Anda di halaman 1dari 2

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA


HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK KIMIA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 3543414, Fax (0711) 355918 Email : info@polisriwijaya.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN
Lomba Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa S1/D3/D4
Chemical Fair 2014 ( CF 2014)
DATA DIRI
Anggota 1
Nama Lengkap

PASFOTO

Nomor Induk Mahasiwa :


Jurusan/Fakultas

Nama Perguruan Tinggi

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Peserta

E-mail

Telp./HP

Judul LKTI

BERWARNA
TERBARU
34

Anggota 2
Nama Lengkap

Nomor Induk Mahasiwa :


Jurusan/Fakultas

Nama Perguruan Tinggi

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Peserta

E-mail

Telp./HP

Judul LKTI

PASFOTO
BERWARNA
TERBARU
34

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN
TEKNIK KIMIA
Jalan Srijaya Negara Bukit Besar Palembang 30139
Telp. (0711) 3543414, Fax (0711) 355918 Email : info@polisriwijaya.ac.id

Anggota 3
PASFOTO

Nama Lengkap

BERWARNA

Nomor Induk Mahasiwa :


Jurusan/Fakultas

Nama Perguruan Tinggi

Tempat, Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Alamat Peserta

E-mail

Telp./HP

Judul LKTI

TERBARU
34

Dengan ini kami menyatakan telah mendaftarkan diri sebagai peserta lomba LKTI CF
2014 dan akan mengikuti semua peraturan yang berlaku.

Peserta,

(ttd)