Keputusan Bersama atau Sebaliknya: The Ongoing Evolusi tanpa henti Terapi lokal

untuk Kanker Payudara

The National Bedah Adjuvant Payudara dan usus Proyek (NSABP)-B06 sidang menerbitkan
lebih dari 25 tahun yang lalu dan uji coba berikutnya meyakinkan menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam hasil kelangsungan hidup antara mastektomi radikal dan operasi konservasi
payudara (BCS) dengan radiation.1-3 ini memberikan wanita dengan kanker payudara pilihan
kurang menodai, mastektomi parsial kurang sehat. Namun, selama 10 tahun terakhir, proporsi
wanita yang diobati dengan mastektomi dapat meningkat meskipun tidak ada data ilmiah
menunjukkan keunggulannya lebih BCS. Alasan untuk kecenderungan ini adalah tetapi
mungkin jelas terkait dengan termasuk peningkatan penggunaan MRI payudara, kesadaran
dan penggunaan genetik pengujian, peningkatan suara pasien dalam keputusan bersama dan
penggunaan mastektomi oleh selebriti profil tinggi. Selain itu telah ada peningkatan tingkat
mastektomi profilaksis dari breast terpengaruh. 4,5
Salah satu faktor yang membuat mastektomi merupakan pilihan cocok untuk wanita dan
driver tambahan kemungkinan peningkatan tingkat mastektomi adalah akses untuk
rekonstruksi payudara pada saat atau setelah mastektomi. di artikel editorial yang menyertai
ini, Jagsi et AL6 mengevaluasi tingkat rekonstruksi pada wanita dengan kanker payudara
yang menjalani mastektomi dalam kohort modern pribadi diasuransikan, usia kerja
perempuan. Menggunakan MarketScan (Truven Kesehatan Analytics, Ann Arbor, MI)
database komersial klaim berbasis, 20.560 perempuan diidentifikasi yang menjalani
mastektomi dengan diagnosis kanker payudara antara tahun 1998 dan 2007. antaranya lebih
muda, wanita baik-diasuransikan diobati dengan mastektomi, rekonstruksi meningkat dari
46% pada tahun 1998% to63% pada tahun 2007 Rekonstruksi juga berkorelasi dengan
ketersediaan dokter bedah plastik. didefinisikan oleh kepadatan penduduk spesialis, serta
dengan geografis wilayah, usia pasien, dan penggunaan mastektomi bilateral.

Jagsi et AL6 harus dipuji untuk pendekatan yang sangat metodis untuk menganalisis data ini
dan untuk kedua mengenali dan menghindari beberapa potensi bias paling berbahaya.
Namun, perbedaan dalam kelompok dari waktu ke waktu independen dari tren yang lebih
luas pada populasi yang lebih besar dapat mempengaruhi besarnya perubahan yang diamati.
Pada tahun 2002, kumpulan data diperluas untuk mencakup rencana kesehatan tambahan,
secara signifikan memperbesar kelompok tersedia untuk analisis. Titik waktu ekspansi
berkorelasi dengan tingkat rekonstruksi meningkatnya dicatat dalam hasil. Faktor lain yang
mempengaruhi menggunakan data ini sebagai indikasi populasi umum adalah bahwa
kelompok ini terdiri sebagian besar perempuan dalam rencana asuransi PPO noncapitated
(80%) dengan lebih dari dua pertiga dari pasien dalam dua kuartil tertinggi dalam
pendapatan.

Umur tentu mempengaruhi penggunaan rekonstruksi payudara. antara

wanita di atas usia 65 tahun (penerima Medicare) tingkat rekonstruksi dilaporkan serendah
6% sampai 16% secara nasional. 7,8
Selain itu, ada masalah pribadi yang mempengaruhi pilihan perempuan, dan isu-isu ini
berbeda untuk wanita yang lebih tua. Namun, tidak ada bukti yang menunjukkan tingkat
komplikasi meningkat pada wanita yang lebih tua yang menjalani rekonstruksi payudara,
termasuk wanita yang lebih tua yang menjalani rekonstruksi autologous. 9,10
Wanita yang lebih tua harus ditawarkan rekonstruksi payudara berdasarkan status kesehatan
mereka secara keseluruhan dan penilaian risiko perioperatif.

Pengobatan juga bervariasi oleh penyedia. Data SIER dikutip memeriksa tingkat rekonstruksi
pada wanita di atas 65 melaporkan tingkat rata-rata rekonstruksi untuk perempuan dengan
Tahap 0 sampai 2 penyakit 6% .7 Namun, ada variabilitas yang signifikan di seluruh institusi
dengan tingkat rekonstruksi berkisar antara 0% sampai 44%, dengan beberapa lembaga
melakukan sebagian besar reconstructions.8 yang Demikian pula, pasien yang dirawat di
berbagai National Comprehensive Cancer Jaringan Pusat nasional ditemukan memiliki
tingkat yang berbeda dari konservasi payudara, mastektomi, dan mastektomi dengan
reconstruction.11 ini menyoroti bahwa perawatan pasien mungkin didorong oleh budaya dan
penyedia bias daerah tercermin oleh lembaga praktek, atau sumber daya.

Jenis rekonstruksi juga bervariasi , berpotensi terkait bias penyedia dan kepentingan dalam
rekonstruksi jaringan autologous digunakan. Hal ini paling sering terjadi pada besar atau
akademis centers.12 Sementara dalam banyak kasus rekonstruksi jaringan autologous
menyediakan kosmetik yang unggul dan hasil lebih tahan lama , harga rekonstruksi
autologous menurun dibandingkan dengan rekonstruksi implan . Keterbatasan Staffing dalam
pengaturan praktek swasta dibatasi , sering tanpa trainee atau asisten lainnya tersedia untuk
teknik jaringan padat karya . Tren ini juga dapat didorong oleh penggantian biaya rendah
diberikan untuk ini prosedur panjang dan rumit . Pada satu survei , banyak ahli bedah plastik
melaporkan membatasi rekonstruksi payudara dilakukan , mengutip penurunan penggantian
sebagai reason.13 thosewho terus melakukan rekonstruksi payudara insentif untuk melakukan
rekonstruksi berbasis implan , dengan penggantian sebanyak enam kali lebih besar
berdasarkan tarif per jam intraoperatif .14 ??Sementara kompensasi dokter mungkin lebih
rendah , , rekonstruksi jaringan autologous seluruh sistem dengan baik flaps gagang bunga
atau flaps gratis mungkin lebih hemat biaya dalam jangka panjang daripada berbasis implan
reconstruction15

Kecenderungan penting lainnya adalah meningkatnya penggunaan mastektomi profilaksis

kontralateral (CPM) dan terkait tingkat yang lebih tinggi rekonstruksi implan seperti yang

ditunjukkan oleh Jagsi et al.6 Penelitian lain telah diduplikasi hasil ini dengan meningkatkan
tingkat CPM dan meningkatnya penggunaan implan reconstructions.4, 5, 14,16 dua temuan
ini cenderung terkait, seperti rekonstruksi autologous bilateral adalah prosedur panjang
dengan secara substansial pemulihan berkepanjangan dibandingkan dengan teknik implan.
Selain itu, mencapai simetri payudara mungkin sulit dengan implan tunggal dibandingkan
dengan payudara asli kontralateral, sedangkan simetri dapat dengan mudah dicapai dengan
rekonstruksi berbasis implan ketika merekonstruksi kedua payudara.

Banyak wanita pemilihan kontralateral mastektomi profilaksis adalah perempuan dengan

penyakit stadium awal yang adalah kandidat untuk konservasi payudara dan mastektomi
pemilihan untuk pengobatan payudara yang terkena. Tidak ada bukti untuk setiap berdampak
pada kelangsungan hidup dengan satu-satunya pengecualian mungkin termasuk wanita
dengan diketahui kerentanan genetik diwariskan dan wanita muda dengan kecil, hormon
cancers.17 reseptor-negatif tersebut hanya menyumbang sekitar 5% dari mereka dengan
kanker payudara. Memang, tidak ada bukti untuk bertahan hidup manfaat bagi menggunakan
mastektomi lebih BCS untuk terkena breast.1-3 Tentu saja, tidak ada data yang CPM telah
menambahkan manfaat kelangsungan hidup bagi mayoritas women.18 CPM meningkatkan
risiko perioperatif, dengan risiko tingkat komplikasi pada payudara profilaksis setinggi
sebagai 27%.19

Alasan pilihan ini tidak jelas, tetapi pada akhirnya, wanita yang terkena membuat pilihan
terakhir, dan mungkin tidak recommendation.20 pribadi dokter bedah, 21 Dalam sebuah
penelitian survei berbasis populasi, rekomendasi dokter bedah, pilihan pasien, dan gagal BCS
yang alasan utama penggunaan mastectomy.22 studi lain menunjukkan bahwa perempuan
yang memiliki keterlibatan yang lebih besar dalam keputusan pengobatan yang lebih
mungkin untuk menjalani Faktor mastectomy.23 mempengaruhi mereka
Pilihan termasuk sikap pasien dan saran dari teman-teman dan keluarga. Penelitian lain
melaporkan bahwa banyak yang memilih mastektomi mengutip takut kekambuhan dan
kelangsungan hidup dirasakan benefit.24 - 26 Menambah rasa takut alami dan tak terelakkan
kekambuhan kanker selebriti yang baru-baru ini memilih mastektomi bilateral untuk
pengobatan payudara unilateral kanker. Di antaranya adalah perempuan dengan kerentanan
genetik didokumentasikan, tetapi kenyataannya yang sering hilang dalam cerita. Media
penerimaan mastektomi profilaksis dengan rekonstruksi bedah plastik dapat mengurangi
stigma pilihan terapi ini.

Namun, bagaimana dan oleh siapa informasi tersebut diberikan dapat mempengaruhi pilihan.
Sebagai dokter, kita harus berusaha untuk meningkatkan komunikasi kami dengan pasien
kami dan membantu mereka memahami dampak dari terapi pada risiko kejadian kanker
payudara di masa depan. Perempuan mungkin melebih-lebihkan risiko hasil yang buruk

hanya karena mereka lebih cenderung untuk melebih-lebihkan risiko kanker payudara
daripada kalkulator risiko, seperti model Gail atau Claus, akan memprediksi, menyoroti
pentingnya komunikasi yang efektif antara pasien dan clinician.19 nya , 25
Wanita yang diberi rekomendasi pengobatan oleh dokter mereka, daripada diskusi tentang
pilihan, melaporkan nilai keterlibatan rendah dalam bersama-pengambilan keputusan
process.27 Menyediakan informasi towomenin a, cara yang tidak bias hati-hati dapat
menantang. Bias Dokter dapat mempengaruhi keputusan wanita dan dokter mungkin tidak
sepenuhnya mendengarkan atau memahami keinginan pasien.

Salah satu strategi untuk meningkatkan komunikasi dengan pasien adalah dengan
menggunakan staf dan alat-alat di luar ahli bedah individu untuk mengajar . Mengevaluasi
pembelajaran dan informasi keinginan dan kebutuhan wanita sebelum konsultasi dapat
mengurangi hambatan untuk communication.28 Metode lain untuk lebih menginformasikan
perempuan dalam cara yang tidak bias adalah pendukung keputusan tool . Ini mungkin kertas
atau sistem elektronik yang membahas isu sepenuhnya tanpa tekanan duduk dengan dokter .
Alat-alat ini dapat membantu ketakutan alamat pasien kekambuhan dan kanker payudara
kontralateral harus dirancang yang membahas dilema modern wanita yang menjalani
pengobatan untuk kanker payudara , menyeimbangkan risiko berbasis bukti dengan risiko
yang dirasakan digambarkan oleh media umum . Alat keputusan kanker payudara standar
seperti meningkatkan pemahaman pasien dari penyakit, mengurangi konflik putusan , dan
meningkatkan satisfaction.29 - 30 penggunaan Peningkatan bantu keputusan tersebut dapat
memungkinkan pasien untuk membuat keputusan pengobatan baik-informasi yang sesuai
dengan preferensi dan tujuan pribadi mereka.

Jagsi et AL6 menunjukkan peningkatan terpuji dalam rekonstruksi payudara pada wanita
muda pribadi tertanggung, dengan tingkat setinggi 63%. Namun, kesenjangan dalam
perawatan kesehatan tetap eksis dengan tingkat rendah rekonstruksi berdasarkan perbedaan
regional atau kelembagaan, dan berdasarkan faktor-faktor sosiodemografi pasien. Sebaliknya,
ada subset dari wanita dengan kanker payudara tahap awal setuju untuk konservasi payudara
yang mengerucutkan mastektomi bilateral dengan rekonstruksi. Solusi untuk meningkatkan
akses terhadap rekonstruksi payudara harus ditemukan, sementara pada saat yang sama
memastikan bahwa kami sepenuhnya mengkomunikasikan realitas dari nilai pilihan bedah,
meminimalkan apa yang dinyatakan mungkin dianggap overtreatment, dan mendengarkan
preferensi pasien kami '.