Anda di halaman 1dari 4

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBAS

( KASUS BARU
Propinsi
Kabupaten
Rumah Sakit
No.

: Jawa Tengah
: Kebumen
: .................

Kode ICD 10

Jenis Penyakit
3

A.00

Kolera

A.09

Diare

A.03.9,A.06.0

Diare Berdarah

A.01.0

Tifus perut klinis

A.16.2

Tifus perut /kultur(+)

A.15.0

TBC paru BTA (+)

A.15.1

Tersangka TBC paru

A.30.1-A.30

Kusta PB

A.30.1-A.30

Kusta MB

10

B.05

Campak

11

A.36

Difetri

12

A.37

Batuk rejan

13

A.33-A.35

Tetanus

14

B.15-B.19

Hepatitis Klinis

15

B.51

Hepatitis HBsAg(+)

16

B.54

Malaria klinis

17

B.51

Malaria vivax

18

B.50

Malaria falsifarum

19

B.50-B.53

Malaria mix

20

A.91

Demam berdarah dengue

21

A.90

Demam dengue

22

J.12-J.18

Pneumonia

23

A.52

Sifilis

24

A.54

Gonnorhoe

25

A.66

Frambusia

26

B.74

Flariasis

27

J.10-J.11

Influenza Klinis

28

G.04-G.05

Enchepalitis

29

G.00-G.03

Meningitis

30

I.20

Angina Pektoris

31

I.21

Infark Miokard Akut

32

I.22

Infark Miokard Subsekuen

0-7 Hr

8-28 Hr

<1

33

I.10

Hipertensi Essensial

34

L.11

Jantung Hipertensi

35

I.12

Ginjal Hipertensi

36

I.13

Jantung & Ginjal Hipertensi

37

I.15

Hipertensi Sekunder

38

E.10

DM Bergantung insulin

39

E.11

DM tak bergantung insulin

40

E.12

DM berhubungan malnutrisi

41

E.13

DM YTD Lainnya

42

E.14

DM YTT

43

C.53

Neoplasma Ganas Serviks Uteri

44

C.50

Neoplasma Ganas Payudara

45

C.22

Neoplasma Ganas & saluran empedu intrahepatik

46

C.34

Neoplasma ganas bronkus & paru

47

I.449.9

Paru Obstruksi menahun

48

V.89.9

Kecelakaan Lalu lintas

49

F.29

Psikosis
Laporan Awal/Perbaikan (lingkari pilihan)

BERBASIS RUMAH SAKIT SENTINEL


BARU )
STP.RS.SEN
Tahun
Bulan
Jumlah Kunjungan
Total

RS RAWAT JALAN
Golongan Umur (tahun)
1-4
6-Jan

5-9
8

Total

10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69
9

10

11

12

13

14

70+
15

Laki

Per
16

Kunjungan
17

....................................../............../................
Direktur Rumah Sakit

.......................................................................