a. Secara kualitatif
1. ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya
acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat,
mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh
tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun
(tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap
cahaya).
b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
A. RESPON MOTORIK
- Mengikuti perintah verbal
- Dapat melokasi nyeri
- Fleksi (menarik)
- Fleksi abnormal
- Ekstensi
- Tidak ada respon
:6
:5
:4
:3
:2
:1
B. RESPON VERBAL
- Orientasi waktu, tempat, orang baik : 5
- Berbicara bingung
:4
- Berkata-kata tidak jelas
:3
- Bergumam
:2
- Tidak ada respon
:1
- Spontan
- Terhadap stimulus verbal
- Terhadap stimulus nyeri
- Tidak ada respon
:4
:3
:2
:1
Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM
Selanutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah
adalah 3 yaitu E1V1M1
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/
Sporo coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3)).
2.1.2 PENYEBAB PENURUNAN TINGKAT KESADARAN
Penurunan tingkat kesadaran mengindikasikan difisit fungsi otak. Tingkat kesadaran
dapat menurun ketika otak mengalami kekurangan oksigen (hipoksia), kekurangan aliran darah
(seperti pada keadaan syok), penyakit metabolic seperti diabetes mellitus (koma ketoasidosis),
pada keadaan hipo atau hipernatremia, dehidrasi, asidosis, alkalosis, pengaruh obat-obatan,
alkohol, keracunan, hipertermia, hipotermia, peningkatan tekanan intrakranial (karena
perdarahan, stroke, tomor otak), infeksi (encephalitis) & epilepsi.
1. Observasi penampilan klien dan tingkah lakunya dengan melihat cara berpakaian klien,
kerapihan, dan kebersihan diri.
2. Observasi postur, sikap, gerakan-gerakan tubuh, ekspresi wajah dan aktifitas motorik semua
ini sering memberikan informasi penting tentang klien.
3. Penilaian gaya bicara klien dan tingkat kesadaran juga diobservasi.
4. Apakah gaya bicara klien jelas atau masuk akal ?
5. Apakah klien sadar dan berespons atau mengantuk dan stupor ?
Untuk melihat lebih jauh penilaian status mental bagi perawat terdapat pada table berikut :
PENILAIAN
Perhatian
Daya ingat
Perasaan (efektif)
Bahasa
RESPONS
Rentang perhatian ke depan dan ke belakang
- Jangka pendek: mengingat kembali tiga item setelah 5 menit
- Jangka panjang : mengingat nama depan ibunya, mengingat kembali menu
makanan pagi, kejadian pada hari sebelumnya.
- Amati suasana hati yang tercermin pada tubuh, ekspresi tubuh
- Deskripsi verbal efektif
- Verbal kongruen, indicator tubuh tentang suasana hati.
- Isi dan kualitas ucapan spontan
- Menyebutkan benda-benda yang umum, bagian-bagian dari suatu benda
Pikiran
Persepsi
- Pengulangan kalimat
- Kemampuan untuk membaca dan menjelaskan pesan-pesan singkat pada
surat kabar, majalah.
- Kemampuan menulis secara spontan, di-dikte.
- Informasi dasar (misalnya presiden terbaru, 3 presiden terdahulu)
- Pengetahuan tentang kejadian-kejadian baru.
- Orientasi terhadap orang tempat dan waktu.
- Menghitung : menambahkan dua angka, mengurangi 100 dengan 7.
- Menyalin gambar : persegi, tanda silang, kubus, tiga dimensi.
- Menggambar bentuk jam membuat peta ruangan.
- Menunjuk ke sisi kanan dan kiri tubuh.
- Memperagakan : mengenakan jaket, meniup peluit, menggunakan sikat gigi.