Berikut ini adalah contoh Formulir usulan peserta CIPTA Award 2013

A. Nama Daya Tarik Wisata yang diusulkan:

Kategori DTW

a. ALAM atau
b. BUDAYA atau
c. BUATAN

Unsur Pengelola :

a. Pemerintah, Pemda, BUMN, BUMD

b. Badan Usaha Milik Swasta,
c. LSM, maupun kelompok masyarakat atau perorangan.

B. Nama penanggung jawab dalam organisasi yang diusulkan:

...
C. Penjelasan Usulan Peserta Daya Tarik Wisata
Alamat lengkap

Desa/Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota

Provinsi

Kode Pos

Telepon Kantor

Telepon Rumah

Nomor HP

Nomor Fax

E-mail

D. INFORMASI PENGELOLAAN DAYA TARIK WISATA

Pengiriman dokumen nominasi diharapkan tidak melebihi 5 (lima) halaman ukuran A4 dengan font
Arial 11 dan spasi 1. Format dokumen adalah sebagai berikut:
1.

Latar Belakang
Latar Belakang memberikan gambaran mengenai kondisi daya tarik, misi, tujuan, sejarah
pendirian. Diskripsikan secara ringkas komitmen pengelola dalam pengelolaan lingkungan,
pelibatan masyarakat dan pengelolaan daya tarik yang ramah lingkungan, jumlah kunjungan
wisata dalam 3 tahun terakhir, jumlah karyawan dan mengapa daya tarik anda pantas
mendapatkan CIpta Award.

2.

Inisiatif Pengelola Dalam Berkontribursi Terhadap Pelestarian Lingkungan

Diskripsikan inisiatif dan program-program anda sebagai pengelola dalam berkontribusi
terhadap pelestarian lingkungan (alam dan budaya). Kegiatan ini dapat berupa pengelolaan
limbah dalam daya tarik, program wisata yang meningkatkan kelestarian keanekaragaman
hayati atau situs/budaya dsb-nya, penyediaan interpretasi maupun interpreter guna
meningkatkan kesadaran wisatawan, program peningkatan kapasitas staf guna meningkatkan
kepedulian terhadap lingkungan hidup.

3.

Inisiatif Pengelola Dalam Meningkatkan Partisipasi Masyarakat

Diskripsikan inisiatif anda sebagai pengelolaan dalam berkontribusi terhadap partisipasi
masyarakat lokal, termasuk mekanisme pendistribusian keuntungan kepada masyarakat
sekitar, melalui program-program seperti peningkatan kapasitas, penyediaan lapangan
pekerjaan, bantuan modal usaha mikro, dan lain sebagainya. Mohon diskripsikan secara
kuantitatif.

4.

Inisiatif Pengelola Dalam Meningkatkan Kemitraan

Diskripsikan inisiatif anda sebagai pengelolaan dalam upaya menjalin kerjasama dengan
berbagai pihak. Jelaskan mekanisme kerjasama anda, termasuk kerjasama dengan pihak
pemerintah baik di tingkat desa, maupun Kabupaten/Kota; inisiatif kerjasama dengan dengan
biro perjalanan maupun pemasok kebutuhan di dalam daya tarik. Mohon diskripsikan secara
kualitatif dan kuantitatif.

5.

Pengakuan Terhadap Inisiatif

Berikan daftar referensi, artikel, publikasi, laporan media mengenai inisiatif yang dilakukan,
dan sebutkan penghargaan yang pernah diterima