BAB IV

STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien
Nama

: Ny. R M

Umur

: 51 tahun

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Nama suami

: Tn. J M

Umur

: 55 tahun

Agama

: Kristen

Suku

: Batak

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMK

Alamat

: Jl. Pulau Nias

No RM

: 20.23.19

Tanggal masuk

: 20-04-2014

Pukul

: 08.30 WIB

KU

: Perut Membesar

Telaah

:Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun terakhir ini, awalnya

terasa kecil. Kemudian lama kelamaan dirasakan semakin
membesar. Riwayat nafsu makan menurun (+). Riwayat
keluar darah dari kemaluan diluar siklus menstruasi (-).
Riwayat keputihan (-). Riwayat campur dengan suami
berdarah (-). Os mengeluhkan BAK dan BAB terganggu
sejak 1 bulan ini.

RPT / RPO

: (-)

13

Riwayat KB

: (+) Pil KB sejak 1 tahun ini

Riwayat Operasi : (-)

Menarche

: 12 tahun. Teratur, siklus 28 hari, volume 2-3x ganti

pembalut/ hari. Lama haid 5-7 hari, Disminore (-)

Status present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 86 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 360 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 146 cm
: 54 kg

Status Ginekologi
Abdomen

: distensi (-), Peristaltik (+) melemah, teraba masa padat

dengan batas sulit ditentukan, permukaan rata, mobile,
nyeri tekan (-), acites (+)

Inspeculo

: Portio licin, erosi (-), F / A (-), darah (-)

VT

: Uterus antefleksi besar biasa

Adneksa kiri dan kanan terba massa padat, mobile,
permukaan rata, nyeri (-)
Parametrium kiri dan kanan lemas

Hasil laboratorium tanggal 21-04-2014

Hematologi
Darah rutin
Nilai
Hemoglobin
11,2
Hitung eritrosit
3,2
Hitung leukosit
13,700
Hematokrit
33,9
Hitung trombosit
224.000

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

Satuan
g/dl
10*5/l
/l
%
/l
14

Skrinning Kanker
CA 125
: 75 U/ml
Hasil Foto Thorak
: Cor dan Pulmo dalam batas normal
EKG
: DBN
Pemeriksaan USG
Hepar
: Besar dan bentuk normal, permukaan rata, Echo parenkim normal,
tidak terlihat SOL, CBD, dan vaskuler baik
Ginjal
: Besar dan bentuk normal, tidak tampak batu
Lien
: Besar dan bentuk normal
GB
: Besar dan bentuk normal, tidak tampak batu. Tampak massa tumor
bersepta septa dari cavum pelvic sampai epigaster.
Kesan
: Susp.Tumor Ovarium
DiagnosaSementara
Tumor Ovarium Susp. Malignancy
Therapy

: IVFD RL/ NACL 0.9%

Inj. Ceftriaxone
Metronidazole

20 gtt/i
1 gr/ 12 jam
drip/ 8 jam

Lapor Supervisor Prof. Fauzie

Rencana LSS tanggal 30 Agustus 2013 Pukul 13.00 WIB

Laporan Operasi LSS tanggal 30 Agustus 2013 Pukul 13.00 WIB

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang

dengan baik.
Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70%
pada dinding abdomen

lalu ditutup dengan doek steril kecuali

lapangan operasi.
Dibawah general anastesi dilakukan insisi midline dari kutis, subkutis
pada 2 jari simfisis sampai 3 jari diatas pusat, perdarahan dikontrol

dengan kauter.
Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting

kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan
kebawah kemudian dipasang hack blast.

15

Evakuasi cavum abdomen, cairan acites (+) 3 liter. Uterus dalam

batas normal. Tampak massa ovarium kanan 15x10x8x8. Tampak

massa padat permukaan rata, tuba kanan dan kiri dalam batas normal
Lalu diputuskan untuk dilakukan TAH- BSO
Evaluasi perdarahan terkontrol.
Rongga abdomen dicuci dengan Nacl 0,9% hangat, dibersihkan dari

sisa darah dengan kassa sebersih mungkin.

Peritoneum di jahit secara continius dengan plain catgut no. 3.0
Otot dijahit dengan catgut no.2.0 secara simple
Fascia dijahit dengan continius dengan vicryl no. 1.0
Subkutis dijahit dengan catgut no. 2.0
Kutis dijahit dengan subkutikuler dengan vicryl no. 4.0
Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan sufratulle dan kasa steril.
Keadaan umum ibu post operasi : stabil
Jaringan kedua ovarium, uterus,KGB, Cairan Peritoneum dan
Omentum dilakukan pemeriksaan PA

Instruksi : Awasi vital sign, Cek HB Post Operasi, bila < 8 gr% dilakukan
transfusi
Hasil laboratorium tanggal 22-04-2014
Hematologi
Darah rutin
Nilai
Hemoglobin
7,8
Hitung eritrosit
3,2
Hitung leukosit
14,600
Hematokrit
20,7
Hitung trombosit
186.000
Terapi :
IVFD NACL 0,9%
Transfusi WB 3 bag
Inj. Ceftriaxon
Inj. Ketorolac
Inj. Lovenox
Metronidazole drip
Hasil PA

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

Satuan
g/dl
10*5/l
/l
%
/l

20gtt/menit
1gr/12jam
30 mg/8jam
0,4 mg/12jam
500mg/ 8 jam

: Cyst Adenocarcinoma Serosum Pappillare Ovarii Duplex

Follow Up tanggal 23 April2014 pukul 06.00 WIB

S :Nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis

: -/16

TD
HR
RR
T
SL : Abd
P/V
L/O
BAK
BAB
Flatus

: 120/70 mmHg
Ikterik
: 88x/menit
Dyspnoe
: 20x/menit
Sianosis
: 36,5C
Oedem
: Soepel, peristaltik (+)
: (-)
: Tertutup perban, kesan kering
: 50cc via kateter/ jam, warna : Jernih
: (-)
: (+)

Hasil laboratorium tanggal 23-04-2014

Hematologi
Darah rutin
Nilai
Hemoglobin
10,1
Hitung eritrosit
3,7
Hitung leukosit
11,600
Hematokrit
38,7
Hitung trombosit
186.000
Diagnosa
Terapi

: -/:::-

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6
4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

: Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H1

:
IVFD NACL 0,9%
Inj. Ceftriaxon
Inj. Ketorolac
Inj. Lovenox
Metronidazole drip

Follow Up tanggal 24 April 2014 pukul 06.00 WIB

S :Nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
TD
: 110/60 mmHg
Ikterik
HR
: 84x/menit
Dyspnoe
RR
: 20x/menit
Sianosis
T
: 36,8C
Oedem
SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+)
P/V
: (-)
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: (+) via kateter 50 cc/ jam, Warna : Jernih
BAB
: (-)
Flatus
: (+)
Hasil laboratorium tanggal 24-04-2014
Hematologi
Darah rutin
Nilai
Hemoglobin
10,2
Hitung eritrosit
3,7

Satuan
g/dl
10*5/l
/l
%
/l

20gtt/menit
1gr/12jam
30 mg/8jam
0,4 mg/12jam
500mg/ 8 jam

: -/: -/:::-

Nilai Rujukan
12 16
3,9 - 5,6

Satuan
g/dl
10*5/l

17

Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit
Diagnosa
Terapi

97,000
38,7
186.000

4,000- 11,000
36-47
150,000-450,000

/l
%
/l

: Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H2

: IVFD NACL 0,9%
20gtt/menit
Inj. Ceftriaxon
1gr/12jam
Inj. Ketorolac
30 mg/8jam
Inj. Lovenox
0,4 mg/12jam
Metronidazole drip
500mg/ 8 jam

Follow Up tanggal 25 April 2014 pukul 06.00 WIB

S : (-)
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: -/TD
: 120/70 mmHg
Ikterik
: -/HR
: 76x/menit
Dyspnoe
:RR
: 20x/menit
Sianosis
:T
: 36,0C
Oedem
:SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+)
P/V
: (-)
L/O
: Ganti perban, kesan kering
BAK
:+
BAB
:Flatus
:+
Diagnosa
: Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H3
Terapi

Metronisazole tab
As. Mefenamat tab
B.Comp

3x500 mg
3x500 mg
1x1

Follow Up tanggal 26 April 2014 pukul 06.00 WIB

S : (-)
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: -/TD
: 120/70 mmHg
Ikterik
: -/HR
: 76x/menit
Dyspnoe
:RR
: 20x/menit
Sianosis
:T
: 36,0C
Oedem
:SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+)
P/V
: (-)
L/O
: Ganti perban, kesan kering
BAK
:+
BAB
:Flatus
:+
Diagnosa
: Post LSS a/I adenocarcinoma Ovarium + H4

18

Terapi

Metronisazole tab
As. Mefenamat tab
B.Comp

3x500 mg
3x500 mg
1x1

Rencana GV Kering Pasien berobat jalan

19