Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

RETINITIS PIGMENTOSA
Disusun oleh:
Amalia firdaus 102011101014
Sany Agnia

102011101016

Dokter Pembimbing:
dr. Bagas Kumoro, Sp. M

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik Madya


SMF di Ilmu penyakit mata RSUD dr.Soebandi Jember

SMF Ilmu Penyakit Mata


Fakultas Kedokteran Universitas Jember
RSD dr.Soebandi Jember
2014

DAFTAR ISI
1

HALAMAN JUDUL....................................................................i
DAFTAR ISI
..............................................................................................

ii
DAFTAR GAMBAR..................................................................iii
BAB 1.
PENDAHULUAN
1
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Retina.........................................................................2
2.2 Fisiologi Retina.........................................................................5
2.3 Retinitis Pigmentosa.................................................................2
2.3.1 Definisi............................................................................8
2.3.2 Insiden............................................................................ 8
2.3.3 Etiologi............................................................................9
2.3.4 Bentuk - bentuk Retinitis Pigmentosa...........................10
2.3.5 Patofisiologi..................................................................11
2.3.6 Gejala klinis...................................................................13
2.3.7 Pemeriksaan.................................................................18
2.3.8 Diagnosis......................................................................19
2.3.9 Diagnosis banding.........................................................20
2.3.10Penatalaksanaan..........................................................21
2.3.11 Komplikasi...................................................................24
2.3.12 Prognosis.....................................................................25
BAB 3.
KESIMPULAN
26
DAFTAR PUSTAKA................................................................27

BAB I
PENDAHULUAN
Retinitis pigmentosa (RP) adalah sekelompok kelainan bawaan yang ditandai dengan
kehilangan penglihatan perifer progresif dan kesulitan penglihatan pada malam hari
(nyctalopia) yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan sentral.11
Dengan kemajuan dalam penelitian molekuler, kini diketahui bahwa RP merupakan
distrofi retina dan distrofi epitel pigmen retina (RPE) yang disebabkan oleh kerusakan
molekul pada lebih dari 40 gen yang berbeda untuk RP terisolasi dan lebih dari 50 gen yang
berbeda untuk RP sindromik. Tidak hanya genotipe heterogen, tetapi pasien dengan mutasi
yang sama dapat memiliki manifestasi penyakit yang berbeda secara fenotip.11
RP dapat terjadi pada semua kelainan genetik. Sekitar 20% dari RP merupakan
autosomal dominan (ADRP), 20% adalah autosomal resesif (ARRP), dan 10% adalah X
terkait (XLRP), sedangkan 50% sisanya ditemukan pada pasien tanpa ada kerabat yang
diketahui terkena penyakit ini. RP ini paling sering ditemukan dalam isolasi, tetapi dapat
dikaitkan dengan penyakit sistemik. Gangguan sistemik yang paling umum berupa gangguan
pendengaran (sampai 30% dari pasien). Banyak dari pasien ini yang didiagnosis dengan
sindrom Usher. Kondisi sistemik lain juga menunjukkan perubahan retina identik dengan
RP.11
RP merupakan istilah yang keliru, dimana kata retinitis berarti merupakan suatu
respon inflamasi, yang mana belum ditemukan menjadi tanda utama dari kondisi ini. Dengan
meningkatnya pemahaman tentang molekul, RP akan ditandai lebih jauh oleh protein
spesifik/kelainan genetik. Tanda ini akan meningkatkan pentingnya dalam penentuan
prognosis dan dapat memungkinkan dokter untuk menggunakan terapi gen.11

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Anatomi Retina


Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan dan multilapis yang
melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan
hampir sama jauhnya dengan korpus siliari dan berakhir di tepi ora serata. Pada orang
dewasa, ora serata berada sekitar 6,5mm di belakang garis schwalbe pada sisi temporal dan
5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Di sebagian besar tempat retina dan epitelium
pigmen retina mudah berpisah hingga membentuk suatu ruang subretina, seperti yang terjadi
pada ablasio retina. Tetapi pada diskus dan ora serata, retina dan eiptelium pigmen retina
saling melekat kuat, sehingga membatasi perluasan cairan subretina pada ablasio retina.1

Gambar 1. Anatomi retina1


Retina mempunyai tebal 0,12 mm pada ora serata dan 0,23 mm pada kutub posterior.
Di tengah-tengah kutub posterior terdapat makula yang mengandung xanthophylls (pigmen
4

kuning). Secara histologis makula terdiri dari dua atau lebih lapisan sel ganglion dengan
diameter 5-6 mm. Makula berwarna kuning akibat akumulasi dari karotenoid teroksidasi
khususnya lutein dan zeaxhantine di tengah - tengah makula. Karotenoid ini berperan sebagai
antioksidan dan berfungsi untuk memfilter gelombang sinar biru yang berperan dalam
retinitis solar. 2,1,4
Di tengah-tengah makula terdapat fovea (fovea sentralis) dengan diameter 1,5 mm
dan di dalamnya terdapat fotoreseptor yang berperan dalam ketajaman pengihatan dan
penglihatan warna. Di dalam fovea terdapat foveal avascular zone. Di tengah-tengah fovea
foveola dengan diameter 0,35 dan di dalamnya tersusun padat sel kerucut. Di sekitar fovea
terdapat lingkaran yang berdiameter 0,5 mm yang disebut parafoveal dimana tersusun dari
lapisan sel ganglion, lapisan inti dalam dan lapisan pleksiformis luar yang tebal. Di sekeliling
daerah ini terdapat lingkaran berdiameter 1,5 mm, disebut perifoveal zone.2,5

Gambar 2. Anatomi makula yang disebut juga area sentralis atau pole posterior2,3
Lapisan - lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut : 1,4,5,12
Membrana limitans interna
Lapisan serat saraf yang mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju
nervus optikus
Lapisan sel ganglion

Lapisan pleksiformis dalam yang mengandung sambungan-sambungan sel ganglion dengan


sel amakrin dan sel bipolar
Lapisan inti dalam badan sel bipolar, amakrin dan sel horizontal
Lapisan pleksiformis luar, yang mengandung sambungan - sambungan sel bipolar dan sel
horizontal dengan fotoreseptor
Lapisan inti luar sel fotoreseptor
Membrana limitans eksterna
Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut
Epitelium pigmen retina

Gambar 3. Lapisan retina5


Sinar yang mengenai retina harus menembus melewati seluruh lapisan retina untuk
mencapai fotoreseptor. Densitas dan distribusi fotoreseptor bervariasi sesuai dengan topografi
di retina. Di fovea, fotoreseptor didominasi oleh sel kerucut, khususnya yang sensitive
terhadap warna merah dan hijau dengan densitasnya mencapai 140.000 sel kerucut per
millimeter persegi. Fovea sentralis hanya mengandung sel kerucut dan sel muller dan tidak
dijumpai sel batang. Jumlah sel kerucut semakin berkurang menjauhi fovea sentralis, dan
pada daerah perifer tidak dijumpai sel kerucut dan digantikan oleh sel batang dan mencapai
densitas tertinggi yaitu 160.000 sel per millimeter persegi. 2

Neuro Vaskularisasi Retina


Lapisan dalam retina (mulai dari lapisan membran limitans interna sampai lapisan inti

dalam) diperdarahi oleh arteri retina sentralis yang berasal dari arteri optalmika. Lapisan
retina sisanya tidak mempunyai pembuluh darah dan memperoleh nutrisi secara difusi dari
lapisan koroid yang kaya akan kapiler. Arteri retina sentralis memasuki orbita bersama
dengan nervus optikus dan bercabang menjadi empat percabangan yaitu cabang superiornasal, superior temporal, inferior-nasal, inferior temporal. Arteri-arteri ini tidak mempunyai
anastomosis sehingga apabila terjadi sumbatan akan menyebabkan infark retina.2,4,5,12
Retina tidak mempunyai persarafan sensoris sehingga kerusakan pada retina tidak
akan menyebabkan nyeri.4,5

2.2 Fisiologi Retina


Retina terdiri atas fotoreseptor yang berperan dalam proses penglihatan yaitu
fotoreseptor batang dan kerucut. Kedua fotoreseptor ini mengandung komponen kimia yang
sensitif terhadap cahaya yang berperan dalam proses penglihatan. Pada sel batang dikenal
dengan rodopsin dan pada sel kerucut dikenal dengan pigmen warna yang mempunyai
susunan yang sedikit berbeda dengan rodopsin.3
Segmen terluar dari sel batang yang mendekati lapisan pigmen retina mengandung
rodopsin sekitar 40%. Rodopsin merupakn kombinasi dari protein scotopsin dengan pigmen
karotenoid retina. Retina mempunyai bentuk rantai 11-cis. Bentuk cis ini penting karena
hanya bentuk ini yang dapat mengikat scotopsin untuk membentuk rodopsin.3
Ketika energi cahaya diabsorpsi oleh rodopsin, maka akan terjadi dekomposisi
rodopsin menjadi fraksi yang sangat kecil menjadi

barthorhodopsin. Kemudian

barthorhodopsin berubah menjadi lumirhodopsin kemudian menjadi metarhodopsin I dan


terakhir menjadi metarhodopsin II. Bentuk akhir ini, metarhodopsin, dikenal juga sebagai
rodopsin yang teraktivasi yang mengeksitasi perubahan impuls listrik di dalam sel batang
melalui proses hiperpolarisasi sel batang yang .kemudian menyampaikan impuls visual ke
system saraf pusat.3

Gambar 4. Aktivasi rodopsin3


Pembentukan rodopsin diawali dengan isomerisasi rantai all-trans retinal menjadi
rantai 11-cis retina dengan bantuan enzim retinal isomerase. Setelah 11-cis retina terbentuk
secara otomomatis akan berikatan dengan skotopsin dan membentuk rodopsin yang akan
tetap stabil sampai terjadi dekomposisi kembali yang dipicu oleh absorbsi energy cahaya.3
Rantai all-trans retinal yang terbentuk dalam proses aktivasi rodopsin dapat
dikonversi menjadi bentuk all-trans retinol yang merupakan salah satu bentuk vitamin A.
Dengan bantuan enzim isomerase all-trans retinol akan dikonversi menjadi bentuk 11-cis
retinol yang kemudian berubah menjadi 11-cis retinal yang kemudian berikatan dengan
skotopsin membentuk rodopsin. Vitamin A yang terdapat pada sel batang dapat diubah
menjadi bentuk retina apabila dibutuhkan, dan sebaliknya retinal yang berlebih di retina dapat
diubah menjadi vitamin A. Hal ini penting, karena berhubungan dengan proses penglihatan,
seperti yang terjadi pada rabun senja. Pada rabun senja terjadi defisiensi vitamin A yang berat
dan tanpa vitamin A jumlah retinal dan rodopsin yang terbentuk juga semakin berkurang.3
Komponen fotokimia pada sel kerucut mempunyai struktur yang mirip dengan
komponen kimia rodopsin pada sel batang. Perbedaannya berada pada komponen protein atau
opsin, disebut dengan photopsin pada sel kerucut, sedikit berbeda dengan skotopsin pada sel
batang. Komponen retinal pada pigmen retina sama pada sel kerucut dan sel batang.3
Sel kerucut sensitif terhadap pigmen warna yang berbeda. Pigmen warna ini
dikenal dengan pigmen sensitif warna biru, pigmen sensitif warna hijau dan pigmen
8

sensitif warna merah.3

Gambar 5. Absorbsi cahaya oleh pigmen retina sel batang dan sel kerucut3
Jalur penghantaran sinyal visual dari sel kerucut ke sel ganglion berbeda dengan jalur
penghantaran sinyal visual dari sel batang ke sel ganglion. Neuron dan serabut saraf yang
menghantar sinyal visual dari penglihatan sel kerucut lebih besar dan dua kali lebih cepat
menghantarkan sinyal visual dibandingkan dengan penglihatan sel kerucut.3

Gambar 6. Organisasi neural retina, sebelah kiri di daerah perifer retina dan di
sebelah kanan di daerah fovea3

Dari gambar di atas terlihat jalur penghantaran sinyal visual dari fotoreseptor menuju
ke sel ganglion. Fotoreseptor baik sel kerucut maupun sel batang akan menghantarkan sinyal
visual menuju lapisan pleksiformis eksterna yang akan bersinaps dengan sel bipolar dan sel
horizontal. Sel bipolar akan menghantarkan sinyal visual akan meneruskan sinyak visual
menuju lapisan pleksiformis interna yang akan bersinaps dengan sel ganglion dan sel
amakrin. Selamakrin akan menghantarkan sinyal visual melalui dua arah yaitu secara
langsung dari sel bipolar menuju sel ganglion atau secara horizontal di dalam lapisan
pleksiformis interna dari akson sel bipolar ke dendrite sel ganglion atau sel amakrin yang
lainnya. Sel ganglion kemudian akan menghantarkan sinyak dari retina menuju nervus
optikus dan kemudian menuju otak.2,3
2.3 Retinitis Pigmentosa
2.3.1Defenisi
Retinitis pigmentosa adalah nama dari sekelompok dystrophies retina yang
menyebabkan degenerasi retina mata. Retinitis pigmentosa adalah penyakit mata yang
individu sejak lahir. Kata "retinitis" berasal dari "retina" (bagian dari mata) dan "itis"
(penyakit). Ini adalah penyakit retina, meskipun tidak satu menular. Kata "pigmentosa"
mengacu pada perubahan warna terkait retina, yang menjadi terlihat pada pemeriksaan mata.
Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter yang ditandai
oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel secara progresif dan
akhirnya atrofi beberapa lapisan retina1. Atau sekelompok gangguan retina yang
menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan secara progresif, defek lapangan penglihatan,
dan kebutaan pada malam hari (night blindness). Sebutan retinitis pigmentosa berasal dari
deposit pigmen yang merupakan karakteristik penyakit ini.4
2.3.2 Insidens
-

Terjadi pada 5 orang per 1000 populasi dunia.


Usia. Muncul pada masa kanak-kanank dan berkembang lambat, dan sering terjadi.
Kebutaan setelah usia dewasa.
Jenis Kelamin. Pada umumnya pria lebih sering terkena dari pada wanita dengan

perbandingan 3:2
Laterality. Penyakit ini hampir terjadi secara bilateral.

2.3.3 Etiologi
10

Retinitis pigmentosa merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara mendel


yang terjadi pada beberapa kasus. Beberapa kasus retinitis pigmentosa disebabkan oleh
mutasi DNA mitokondria. Pada tahun 1990 gen pertama yang menunjukkan kelainan pada
retinitis pigmentosa yaitu rhodopsin, yang merupakan pengkodean rod visual pigmen. Sejak
saat itu, banyak kelainan gen yang bisa mengakibatkan terjadinya retinitis pigmentosa.6
Retinitis pigmentosa terjadi sebagai gangguan isolated sporadic, atau kelainan genetik
autosomal dominant (AD), autosomal recessive (AR), atau Xlinked recessive (XL). Bentuk
terbanyak kelainan gen pada retinitis pigmentosa yaitu autosomal recessive, diikuti oleh
autosom dominan. Sedangkan bentuk yang sedikit yaitu X-linked resesif.5,10
Adapun pedapat lain penyebab terjadinya retinitis pigmentosa sebagai berikut :

Kematian sel fotoreseptor (sebagian besar adalah fotoreseptor sel batang/rod).


Defek molekuler (molecular defects) pada lebih dari seratus gen yang berbeda.
Pada 75% kasus X-linked RP disebabkan oleh mutasi pada gen RPGR.
Di United States, sekitar 30% kasus autosomal dominant RP disebabkan oleh mutasi
pada "the gene for rhodopsin" (gen pembentuk rhodopsin/red photopigment), Rhodopsin
adalah protein receptor yang terdapat pada membran sel-sel rod retina. Fungsinya
sebagai receptor cahaya pada proses pengantaran sinyal visual yang normal. Oleh karena
itu, kerusakan struktur nya akan berpengaruh terhadap mekanisme kerja dari protein
receptor ini. sekitar 15% kasus ini merupakan mutasi single point. Pada beberapa kasus
RP autosomal recessive, ditemukan adanya mutasi pada beta-phosphodiesterase, suatu
protein penting pada phototransduction cascade.

Retinitis pigmentosa biasanya diwariskan. Semua jenis retinitis pigmentosa diwariskan,


tetapi dalam cara yang berbeda
o ada retinitis pigmentosa autosomal dominan, orangtua yang terkena bisa punya anak
yang terkena dampak dan tidak terpengaruh.

Gambar 7. Retinitis Pigmentosa autosomal


dominan5
11

o Pada retinitis pigmentosa autosomal resesif, tidak terpengaruh orang tua dapat
memiliki anak-anak baik yang terkena dampak dan tidak terpengaruh. Dalam jenis
ini, tidak ada sejarah keluarga sebelumnya retinitis.

Gambar 8. Retinitis Pigmentosa autosomal resesif 5


o Dalam x-linked retinitis pigmentosa, cacat ini terkait dengan kromosom X.. Dengan
demikian, beberapa laki-laki dalam keluarga akan memiliki retinitis, sedangkan
perempuan akan menjadi pembawa terpengaruh dari sifat genetik.

12

Gambar 9. X-linked Retinitis Pigmentosa5


2.3.4 Bentuk-bentuk Retinitis Pigmentosa
Adapun bentuk-bentuk retinitis pimentosa yaitu: 7
1. Rod-cone dystrophy (retinitis pigmentosa klasik)
2. Cone-rod dystrophy
3. Sectoral retinitis pigmentosa
4. Retinitis pigmentosa sine pigmento (bentuk tanpa pigmen)
5. Unilateral retinitis pigmentosa
6. Lebers amaurosis (terjadi pada early childhood )
7. Retinopathy punctata albescens (punctate retinitis)
8. Kombinasi dengan gangguan sindrome yang lain dan ganguan metabolik seperti
mukopolysakaridosis, fanconis sindrom, mukolipidosis, peroxisomal disorder,
cockaynes sindrome, mitokondrial myopati, ushers syndrome, renal tubuler
defect syndrome.
Retinitis pigmentosa hampir terjadi dalam bentuk rod-cone dystrophy.
2.3.5 Patofisiologi
Mekanisme pasti dari degenerasi fotoreseptor belum diketahui, tetapi akhirnya dapat
terjadi apoptosis degeneratif fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut pada tingkat
yang lanjut. Retinitis pigmentosa dapat respon terhadap fotoreseptor yang atrofi dengan
proliferasi kedalam retina. Sel-sel pigmen berkumpul disekitar pembuluh darah retina yang
atrofi, yang dapat diketahui dengan fundus sebagai bentuk klasik bone spicule.8
Retinitis pigmentosa biasanya dianggap sebagai distrofi batang-kerucut (rod-cone
dystrophy) dimana defek genetik menyebabkan kematian sel (apoptosis), terutama di
13

fotoreseptor batang. Jarang terjadinya defek genetik akibat pengaruh fotoreseptor epitelium
pigmen retina dan kerucut. Retinitis pigmentosa memiliki variasi fenotipik yang signifikan,
karena ada banyak gen yang berbeda yang mengarah ke diagnosis retinitis pigmentosa, dan
pasien dengan mutasi genetik yang sama dapat ditandai dengan temuan retina sangat
berbeda.11

Gambar 10. Cone dydtrophy11

Gambar 11. Cone dystrophy menunjukkan typical central macular atrophy yang
ditemukan pada kondisi ini11
Perubahan histopatologi pada retinitis pigmentosa telah didokumentasikan dengan
baik, dan baru baru ini, perubahan histologis tertentu yang terkait dengan mutasi gen tertentu
telah dilaporkan. Tahap akhir terjadi kematian sel fotoreseptor tetap oleh apoptosis.
Perubahan histologis pertama yang ditemukan di fotoreseptor adalah pemendekan segmen
14

luar batang. Segmen luar semakin memendek, diikuti oleh hilangnya fotoreseptor batang. Hal
ini terjadi paling signifikan di pinggiran pertengahan retina. Daerah-daerah retina
mencerminkan apoptosis sel dengan memiliki inti menurun di lapisan nuklir luar. Dalam
banyak kasus, degenerasi cenderung memburuk pada bagian retina rendah, sehingga
menunjukkan peran untuk eksposur cahaya.11
Jalur akhir yang umum dalam retinitis pigmentosa biasanya kematian dari
fotoreseptor batang yang menyebabkan hilangnya penglihatan. Sebagai batang yang paling
padat ditemukan di retina midperipheral, hilangnya sel di daerah ini cenderung menyebabkan
kehilangan penglihatan perifer dan kehilangan penglihatan pada malam hari. Bagaimana
mutasi gen menyebabkan perlambatan kematian fotoreseptor batang progresif bisa terjadi
dengan banyak jalan, yang kenyataannya bahwa begitu banyak mutasi yang berbeda dapat
menyebabkan gambaran klinis yang serupa.11
Kematian fotoreseptor kerucut terjadi dengan cara yang mirip dengan apoptosis
batang dengan pemendekan segmen luar diikuti dengan hilangnya sel. Hal ini dapat terjadi
lebih awal atau terlambat dalam berbagai bentuk retinitis pigmentosa.11
2.3.6 Gejala Klinis
Gejala awal seringkali muncul pada awal masa kanak-kanak. Sel batang pada retina
(berperan dalam penglihatan pada malam hari) secara bertahap mengalami kemunduran
sehingga penglihatan di ruang gelap atau penglihatan pada malam hari menurun. Lama-lama
terjadi kehilangan fungsi penglihatan tepi yang progresif dan bisa menyebabkan kebutaan.
Sedangkan pada stadium lanjut, terjadi penurunan fungsi penglihatan sentral.7
Retinitis pigmentosa biasanya terkena bilateral pada kedua mata dengan penurunan
fungsi rod photoreceptors. Adapun simptom yang biasa yaitu:5,8
1. Simtom visual
Nyctalopia, penglihatan yang buruk pada malam hari dengan adaptasi penglihatan
yang gelap
Penurunan penglihatan perifer, akibat dari densitas sel batang yang lebih besar
terhadap perifer
Penurunan penglihatan sentral pada akhirnya
2. Perubahan pada Fundus
Perubahan pigmen retina. Ini adalah jenis perivaskular dan berbentuk seperti bone
spicules. Pada awalnya perubahan ini ditemukan hanya pada bagian equatorial
dan kemudian berlanjut ke bagian anterior dan posterior.
15

Arteriol retina berkurang dan menjadi seperti benang pada tingkat yang lanjut
Optic disc menjadi pucat pada tingkat lanjut dan terjadi atrofi
Perubahan yang lain yang dapat terlihat adalah colloid bodies, choroidal
sclerosis, cystoid macular oedema, atrophic or cellophane maculopathy.

Gambar 12. Fundus picture in retinitis pigmentosa8

Gambar 13. Consecutive optic atrophy in retinitis pigmentosa8


3. Perubahan lapangan pandang penglihatan
Annular atau ring-shaped scotoma adalah gambaran adanya degenerasi pada
bagian equator pada retina. Seperti progres dari suatu penyakit, scotoma meningkat
pada bagian anterior dan posterior dan utamanya hanya penglihatan central berada
disebelah kiri (tubular vision). Biasanya hal ini hilang dan pasien menjadi buta.

16

Gambar 14. Field change in retinitis pigmentosa8


4. Perubahan Elektrofisiologi
Perubahan secara elektrofisiologi ini muncul diawal sebelum gejala subjektif dan
tanda-tanda objektif muncul.
a. Electro-retinogrsm (ERG) subnormal atau terhapus (abolished)
b. Electro-oculogram (EOG) menunjukkan tidak adanya puncak cahaya.
Pasien dengan gangguan penglihatan yang berat dapat terjadi halusinasi dan gangguan
tidur. Hal ini merupakan suatu kesempatan penting bagi pasien untuk berdiskusi tentang
diagnosis penyakitnya dan konseling genetik prognosis penyakitnya.9
Pemeriksaan Mata : Terdapat berbagai macam temuan klinis pada RP oleh karena RP
merupakan kumpulan dari berbagai penyakit turunan. Pasien dengan defek genetik yang sama
dapat memiliki manifestasi klinik yang berbeda. Gambaran klinis yang paling umum berupa

Penglihatan : Pada pemeriksaan visus dapat bervariasi dari 20/20 sampai

persepsi cahaya.
Pupil : Reaksi pupil dapat normal dengan atau tanpa defek aferen pupil.
Segmen anterior : Pasien dapat menderita katarak subkapsular posterior; 50%

pasien dewasa dengan RP bisa menderita katarak jenis ini.


Fundus : Tidak tampak adanya kelainan retina pada masa awal penyakit.
- Penemuan khas yang penting berupa :
o Bone spicules hiperpigmentasi retina midperifer dengan pola
yang khas.
o Nervus optik waxy pallor
o Atrofi RPE pada retina mid perifer

17

Manifestasi klinis atau keluhan yang sering dialami oleh penderita retinitis
pigmentosa sebagai berikut :

Menurut Prof. Sidarta Ilyas (2007):


1 Sukar melihat di malam hari.
Buta senja: merupakan karakteristik yang terjadi pada beberapa tahun sebelum
adanya kelainan-kelainan pada retina dengan adanya perubahan. Penglihatan
retina, ini menunjukkan terjadinya degenerasi pada rods. Adaptasi gelap,
peninggian light treshold pada perifer retina, walaupun proses adaptasi gelap itu
sendiri menyerang sangat lambat.
2

Lapang penglihatan menyempit.


Annular atau ring-shaped Scotoma, adalah tanda khas yang menunjukkan adanya
degenerasi pada daerah equatorial retina. Seperti perjalanan penyakitnya, skotoma
meningkat pada pada anterior dan posterior dan selanjutnya terjadi pada penglihatan

kspasien mengalami kebutaan.


3 Penglihatan sentral dinyatakan dengan adanya buta warna.
4 Retina mempunyai bercak dan pita halus yang berwarna hitam.
Menurut Chantal Simon, et. al. (2006):
1 Biasanya pertama tampak pada masa remaja (adolescence).
2 Terdapat black pigment flecks di retina dan optic atrophy.
3 Dapat berkembang menjadi kebutaan.
Menurut Myron Yanoff (1998):
1 Decreased night vision (nyctalopia) dan decreased color vision
2 Kehilangan penglihatan perifer (loss of peripheral vision)
3 Penglihatan kabur (blurry vision)
4 Terdapat gumpalan pigmen (pigment clumping) atau "bone spicule formation" di
5
6

retina perifer
Terdapat area atrofi pigmen retina
Pelemahan pembuluh darah arteri yang sangat kecil/arteriol (arteriolar

attenuation)
7 Optic nerve "waxy" pallor
8 Pigmented cells di vitreous
9 Stellate pattern to posterior lens capsule opacification
10 Cystoid macular edema
11 Epimacular membrane
Berbeda dengan pendapat para ahli di atas, maka David G Telander (2007)
mengusulkan lima hal khas pada RP:
1

Nyctalopia ( bersinonim dengan: night blindness, moon blindness, mooneye).


Ini merupakan gejala paling awal pada RP. Dipertimbangkan sebagai hallmark (=
pathognomonic, tanda penting, khas) untuk RP. Pasien biasanya mengeluh kesulitan
menyelesaikan tugas di malam hari tau di tempat yang gelap/kurang cahaya, seperti:
18

sulit berjalan dalam ruangan yng cahayanya kurang terang (contoh: di gedung
bioskop). Pasien juga merasa kesulitan untuk mengemudi dengan cahaya redup,
dalam kondisi berdebu, atau berkabut. Pasien juga mengeluh saat ini memerlukan
waktu yang lebih lama untuk beradaptasi dari tempat terng ke tempat gelap
2

dibandingkan dengan kondisi sebelumnya.


Kehilangan penglihatan (visual loss).
Peripheral vision loss seringkali tnpa gejala/keluhan (asymptomatic). Bagaimanapun
juga, beberapa pasien memerhatikan hal ini dan melaporkannya seperti melihat
terowongan (tunnel vision). Pasien biasanya mengeluh suka menabrak mebel atau
perabot rumah tngga (meja, kursi, dll). Atau kesulitan saat berolahraga yang
memerlukan penglihatan perifer (peripheral vision), misalnya: tenis, basket.
Kehilangan penglihatan (loss of vision) biasanya tanpa disertai rasa sakit (painless)
dan berkembang secara perlahan.

Photopsia
Banyak pasien dengan RP melaporkan melihat pijaran halilintar kecil atau kilatan
cahaya dan mendeskripsikan apa yang mereka lihat itu sebagai cahaya yang kecil,
berkilauan atau berkelip-kelip (shimmering), berkedip-kedip (blinking).

Riwayat dan silsilah keluarga (family history with pedigree) dan pemeriksaan anggota

keluarga yang teliti dapat sangat membantu.


Riwayat pemakaian obat (drug history) amat penting untuk mengetahui adanya
phenothiazine/thioridazine toxicity.

Gambar A
Penglihatan normal

Gambar B
Penglihatan pada retinitis pigmentosa

Gambar 14. Perbandingan penglihatan normal dan retinitis pigmentosa13


2.3.7 Pemeriksaan
19

Untuk mengetahui apakah seseorang menderita retinitis pigmentosa, selain dari


anamnesis maka diperlukan juga pemeriksaan penunjang, antara lain sebagai berikut :
1

Funduskopi 6,9,15,21,24
Perubahan pigmentasi retina, ini adalah bentuk perivaskular yang khas dan mirip
dengan bentuk bone corpuscule. Pada mulanya perubahan ini ditemukan hanya pada
daerah equatorial dan kemudian menyebar diantara anterior dan posterior.
Penyempitan arterior retina dan menjadi seperti benang pada stadium akhir. Optik
disk menjadi pucat dan keruh pada stadium akhir dan akhirnya berturut-turut menjadi
atrofi optik. Perubahan-perubahan lainnya yang terlihat seperti koloid bodies,
sklerosis khoroidal, CME, atrofi atau cellophane makulopati.
o Pada retina tampak tidak berubah (unaffected) pada stadium awal RP.
o Pada funduskopi terlihat penumpukan pigmen perivaskuler di bagian perifer
retina.
o Terdapat degenerasi sel epitel retina terutama sel batang dan atrofi saraf optik,
menyebar tanpa gejala peradangan.
o Sel dalam badan kaca dengan papil pucat.
o Gambaran Fundus pada RP:
Bone spicules
Terdapat gambaran midperipheral retinal hyperpigmentation dalam

pola yang karakteristik.


Optic nerve waxy pallor
Atrofi retinal pigment epithelium (RPE) di mid perifer retina
Pelemahan arteriol retina (retinal arteriolar attenuation)
Imaging Studies
Meskipun fluorescein angiography jarang berguna untuk menegakkan diagnosis,
keberadaan cystoid macular edema dapat dikonfirmasikan dengan tes ini.
Electroretinogram (ERG)
ERG merupakan tes diagnostik yang paling critical (penting dan diperlukan) untuk
RP karena menyediakan pengukuran objektif fungsi sel batang (rod) dan kerucut
(cone) di retina dan peka (sensitive) bahkan untuk kerusakan photoreceptor yang
ringan.Perubahan elektrofisiologikal tampak lebih cepat pada penyakit ini sebelum
tanda-tanda sebelum tanda-tanda subyektif atau tanda-tanda obyektif (perubahan

fundus). ERG sub-normal atau EOG tidak tampak light peak. 24


Formal visual field
Progressive loss of peripheral vision merupakan gejala utama yang menyertai
perubahan visual acuity. Oleh karena itu, tes ini merupakan alat ukur paling
bermanfaat untuk melakukan ongoing follow-up care pada pasien RP.
Goldmann (kinetic) perimetry direkomendasikan karena dapat dengan mudah
mendeteksi perubahan progressive visual field.24
20

6
7

Color testing
Umumnya terdapat mild blue-yellow axis color defects, meskipun pasien tidak
mengeluh kesulitan tentang persepsi warna.24
Adaptasi gelap (Dark adaptation)
Pasien biasanya sensitif cahaya terang (bright light). 20,23,24
Genetic subtyping
Merupakan tes definitive untuk mengidentifikasi particular defect.

Gambar 15. Lapisan jaringan retina dengan menggunakan high-resolution microscope15


2.3.8 Diagnosis
Retinitis pigmentosa merupakan penyakit retina degeneratif yang memiliki
karakteristik adanya deposit pigmen di retina. Kelainan ini merupakan degenerasi primer
fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut sebagai degenerasi sekunder, yang dapat
menjelaskan mengapa pasien dapat mengalami kebutaan pada malam hari.6
Adapun untuk menegakkan diagnosis dari retinitis pigmentosa berdasarkan temuan
klinis retinitis pigmentosa (lihat gejala klinis) yaitu berdasarkan simtom visual, perubahan
pada fundus, perubahan lapangan pandang penglihatan, perubahan elektrofisiologi.6
Selain itu, diagnosis juga dapat dibuat oleh ophtalmoskopi berdasarkan gambaran
klasic dasar. Rod-cone dystrophy (Utamanya sel batang yang terkena). Adanya bone spicule
yang merupakan proliferasi epitelium retina yang dapat dilihat pada bagian tengah perifer
retina. Kelainan ini perlahan-lahan menyebar ke sentral dan lebih jauh lagi sampai ke perifer
(gambar 10). Awal defisit yang terjadi yaitu defek penglihatan warna dan gangguan persepsi
kontra. Atrofi optic nerve yang terjadi pada fase lanjut. Arteri-arteri menjadi sempit.4

21

Gambar 16. Karakteristik tanda adanya narrowed retinal vessels, waxy yellow
appearance of the optic disk due to atrophy of the optic nerve, and bone-spicule
proliferation of retinal pigment epithelium.
Pada cone-rod dystrophy (Utamanya sel kerucut yang terkena). Adanya penurunan
visus diawal dengan penurunan progress dari lapangan pandang penglihatan. Kedua bentuk
kelainan dari retinitis pigmentosa ini dapat diketahui melalui electroretinography.25
2.3.9 Diagnosa Banding
Adapun diagnosa banding dari retinitis pigmentosa yaitu:10

End stage chloroquine retinopathy


- Kesaman : Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina dengan
-

konfigurasi bone corpuscle; atrofi optic tidak seperti lilin.


End stage thioridazine retinopathy
- Kesamaan : Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina
- Perbedaan : Perubahan pigmen seperti plaque (plaque-like pigmentary
change) dan tidak adanya nyctalopia
End stage syphilitic neuroretinitis
- Kesamaan : Lapangan pandang terbatas, penyempitan vaskular dan
-

pembuluh darah choroid yang jelas dan penyempitan arteriol-arteriol.


Perbedaan : Perubahan pigmentasi yang tidak melibatkan perivaskular

perubahan pigmen
Perbedaan : Nyctalopia ringan, keterlibatan asimetris dengan ringan atau

tidak adanya choroid


Cancer-related retinopathy
- Kesamaan : Nyctalopia. Terbatasnya lapangan pandang perifer,
-

penyempitan arteriol dan elektroretinogram yang dapat dibedakan


Perbedaan : Perubahan pigmen ringan atau tidak ada
22

2.3.10 Penatalaksanaan
Belum ada pengobatan yang efektif untuk retinitis pigmentosa. Penderita dianjurkan
untuk berkunjung secara teratur kepada spesialis mata untuk memantau kelainan ini.
Sebaiknya dilakukan secara teratur setiap 5 tahun termasuk untuk menguji lapangan pandang
dan evaluasi elektroretinogram.7,11
Pemakaian kaca mata gelap untuk melindungi retina dari sinar ultraviolet bisa
mempertahankan fungsi penglihatan. Baru-baru ini, muncul terapi baru (meskipun masih
dalam perdebatan) seperti pemberian antioksidan (misalnya vitamin A palmitat) bisa
menunda perkembangan penyakit ini.7,11
Farmakoterapi RP bertujuan untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi.
Sebagian besar pengobatan tidak berhasil, sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif
untuk penyakit ini. Tujuan terapi antara lain :
1

Evaluasi terhadap penghentian progresifitas perjalanan penyakit yang telah dicoba


dari tahaun ke tahun, termasuk: vasodilar, ekstrak plasenta, tranplantasi otot rektus ke
dalam rongga suprakoroid, light exclusion therapi, terapi ultrasonik, terapi akupuntur.
Belum lama ini, Vitamin A dan E telah direkomendasikan untuk mengontrol

progresifitas. 19,21,23
Low vision aids (LVA) dalam bentuk magnifying glasses, dan night vision device,

mungkin dapat membantu. 23,24


Rehabilitasi pasien yang berpengaruh terhadap dirinya seperti latar belakang sosial

ekonomi. 23
Profilaksis, konseling genetik untuk tidak menikah dengan keturunan yang sama
untuk menghindari diturunkannya insiden penyakit ini. Selanjutnya bagi yang sudah

menikah dianjurkan untuk tidak mempunyai anak.18


Medical Care 20
o Vitamin A/ Beta Karoten
Antioksidan dapat bermanfaat dalam mengobati pasien dengan retinitis
pigmentosa, tetapi belum ada bukti, yang jelas pada saat ini. Sebuah studi
komprehensif terbaru epidemiologi menyimpulkan bahwa dosis harian yang
sangat tinggi dari vitamin A palmitat (15.000 U / d) memperlambat kemajuan
RP sekitar 2% per tahun.
o Docosahexaenoic acid (DHA)
DHA adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 dan antioksidan. Penelitian
telah menunjukkan korelasi ERG (electroretinogram) amplitudo dengan

23

konsentrasi DHA eritrosit-pasien. Studi lainnya melaporkan adanya perubahan


ERG kurang pada pasien dengan tingkat yang lebih tinggi kadar DHA.
o Acetazolamide
Edema makula dapat mengurangi penglihatan dalam tahap lanjut dari retinitis
pigmentosa. Dari banyak terapis mencoba, acetazolamide oral telah
menunjukkan hasil yang paling menggembirakan dengan beberapa perbaikan
dalam fungsi visual. Studi yang dilakukan oleh Fishman dkk dan Cox et al
telah menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual snelling dengan
acetazolamide oral untuk pasien yang memiliki retinitis pigmentosa dengan
edema makula
o Calcium channel blocker
Calcium channel blockers, seperti diltiazem, adalah obat-obat yang biasa
digunakan

pada

penyakit

jantung.

Kalsium

channel

blocker

telah

menunjukkan beberapa manfaat dalam beberapa model binatang dari retinitis


pigmentosa tetapi mereka tidak efektif dalam model lain.
o Lutein / zeaxanthin
Lutein dan zeaxanthin merupakan makula pigmen yang tubuh tidak dapat
membuat melainkan berasal dari sumber makanan. Lutein berfungsi untuk
melindungi macula dari kerusakan oksidatif, dan suplementasi oral telah
terbukti meningkatkan pigmen makula. Dosis 20 mg / hari telah
direkomendasikan.
o Asam valproik
Asam valproik oral telah menunjukkan manfaat dalam uji klinis, dan uji klinis
yang lebih lanjut sedang dilakukan.
Obat-obat yang dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan menjadi retinitis pigmentosa:

Sotretinoin (Accutane), obat yang digunakan untuk mengobati jerawat telah


dilaporkan

memperburuk

penglihatan

pada

malam

hari,

respon

electroretinogram, dan adaptasi terhadap gelap. Sildenafil (Viagra), obat untuk


mengobati disfungsi ereksi telah terbukti menyebabkan perubahan reversibel
elektroretinogram dan penglihatan .Sildenafil adalah inhibitor PDE5 dan
kurang begitu sensitif terhadap PDE6. Mutasi dari gen PDE6 diketahui
menyebabkan RP autosomal resesif.25
Obat Lain :
Dosis 1000 mg /hari asam askorbat telah direkomendasikan, tetapi belum ada
bukti bahwa asam askorbat sangat membantu. Bilberry juga direkomendasikan
oleh beberapa praktisi pengobatan alternatif dalam dosis 80 mg, tetapi belum
24

ada studi terkontrol tentang khasiat dalam pengobatan pasien dengan retinitis
pigmentosa. Antibodi antiretinal, agen imunosupresif (termasuk steroid) juga
b

telah digunakan dengan sukses.14


Surgical Care
o Katarak ekstraksi
Operasi katarak sering bermanfaat dalam tahap selanjutnya pengobatan
retinitis pigmentosa. Bastek et al, mempelajari 30 pasien dengan retinitis
pigmetasi, 83% dari mereka menunjukkan perbaikan dalam pengobatan,
dengan 2 garis pada grafik ketajaman visual Snellen setelah dilakukan operasi
katarak19
o Faktor pertumbuhan
Faktor neurotropik ciliary (CNTF) telah menunjukkan adanya perlambatan
degenerasi retina pada sejumlah model hewan. Tahap II uji klinis sedang
dilakukan, dengan menggunakan bentuk dienkapsulasi dari sel-sel epitelium
pigmen retina menghasilkan CNTF (Neurotech) untuk pasien dengan sindrom
Usher dan RP. Sel-sel ini harus dikemas dengan pembedahan yang diletakkan
ke dalam mata. Tahap I hasil uji coba klinis telah mendukung.19
o Transplantasi
Transplantasi sel epitelium pigmen retina telah dittranspalntasikan ke dalam
ruang subretinal untuk menyelamatkan fotoreseptor pada hewan model
retinitis pigmentosa. Salah satu pendekatan yang mungkin berguna adalah
modifikasi ex vivo pada sel-sel yang terdapat faktor - faktor trofik.21
o Prostesis retina
Sebuah chip prostesis atau phototransducing retina ditanamkan pada
permukaan retina dan telah diteliti selama beberapa tahun. Lapisan sel
ganglion retina yang sehat dapat dirangsang, dan implan pada hewan model
memiliki stabilitas jangka panjang. Dalam sebuah studi oleh Humayun et al,
ini telah terbukti bermanfaat pada manusia. Satu pasien yang tidak punya
persepsi cahaya, mampu melihat dan melokalisasi senter setelah prostesis pada
retinitis pigmentosa 22
o Terapi gen
Terapi gen masih dalam penelitian, dengan harapan untuk menggantikan
protein yang rusak dengan menggunakan vektor DNA (misalnya, adenovirus,
Lentivirus).18

2.3.11 Komplikasi
Komplikasi yang dapat ditemukan pada penyakit retinitis pigmentosa antara lain 20:
25

1
2
3
4

Penurunan penglihatan (decreased vision)


Katarak
Cystoid macular edema
Drusen in the optic nerve head

Masalah Lain yang Perlu Dipertimbangkan:22


1

Infeksi: TORCH (toxoplasmosis, other infections, rubella, cytomegalovirus

infection, dan herpes simplex); congenital rubella; syphilis.


Keturunan (inherited): choroideremia, gyrate atrophy, Stargardt/fundus
flavimaculatus, North Carolina macular dystrophy (NCMD), Bietti syndrome,

3
4
5
6

pattern dystrophies, ocular albinism, cystinosis.


Toksisitas: thioridizine toxicity, oxalosis
Neoplasma: cancer-associated retinopathy (CAR)
Inflamasi: serous uveitis
Metabolik: refsum disease, abetalipoproteinemia

2.3.12 Prognosis
Retinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan klinis
tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan dapat
menyebabkan kebutaan.4

BAB III
KESIMPULAN

o Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang
melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata.
o Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter yang ditandai
oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel secara progresif
dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina

26

o Gejala awal seringkali muncul pada awal masa kanak-kanak. Sel batang pada retina
(berperan dalam penglihatan pada malam hari) secara bertahap mengalami kemunduran
sehingga penglihatan di ruang gelap atau penglihatan pada malam hari menurun
o Pengobatan terdiri dari medical care dan surgical care. Pemakaian kacamata gelap
untuk melindungi retina dari sinar ultraviolet bisa mempertahankan fungsi penglihatan.
Pemberian antioksidan (misalnya vitamin A palmitat) bisa menunda perkembangan
penyakit ini (masih dalam penelitian)
o Retinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan klinis
tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan
dapay menyebabkan kebutaan.

DAFTAR PUSTAKA

Riordan-Eva P. Bab 1 : Anatomi dan Embriologi Mata, Retinitis Pigmentosa. Dalam


Vaughan GD, Asbury T, dan Riordan-Eva Paul (editor). Oftalmologi Umum. Edisi 14.
Jakarta : Widya Medika; 2000. P. 1-29, 208-209.

27

American Academy Of Ophthalmology. Basic Clinical Science Course : Retina and


Vitreuos. Section 12 th. Singapore. American Academy Of Ophthalmology. 2007. P.7-15,

25
Guyton, Arthur C. Textbook of Medical Physiology. 11th edition.2006. Philadelphia.

Elsevier. P. 626-636
Lang GK. Retinitis Pigmentosa. In Ophthalmology A short of Textbook. NewYork:

Thieme Stuttgart ;2000. P. 3343-345


Khurana AK. Retinitis Pigmentosa. In: Comprehensive Ophtalmology. 4th ed. New

6
7

Delhi: New Age International (P) Ltd; 2007. P.268-269


Hamel Christian. Retinitis Pigmentosa. Perancis: Orphanet.2003
Medicastore. Retinitis Pigmentosa Available From : http://www.medicastore.com

[Accesed on 21 Oktober 2011]


Sehu KW, R. Lee William. Ophthalmic Pathology: Retinitis Pigmentosa. 1th ed. 2005.

Australia. BMJ. P. 224-225


Khaw PT, et all., ABC Of Eyes, Fourth Edition: Retinitis Pigmentosa. 4th ed.2004.

London. BMJ. P. 41.


10 Kanski, Jack J. Clinical Ophthalmology : Retinitis Pigmentosa. 7th ed. 2011. Cina.
Elsevier. P. 491-494
11 Telander David G, MD, PhD., Retinitis Pigmentosa. Medscape Available From:
http://www.medscape.com [Accesed on 21 Oktober 2011]
12 Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta : Balai
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal 1-1
13 Simon C, Everitt H, Kendrick T. Oxford Handbook of General Practice. Second Edition.
Oxford University Press. 2006. p. 945.
14 Yanoff M. Ophthalmic Diagnosis and Treatment. Current Medicine, Inc. Philadelphia.
15
16
17
18

1998. p.210-211.
www.nei.nih.gov/eyeonnei (diakses 2 september 2014)
www.tree.com ( diakses 2 september 2014)
www.molvis.org ( diakses 29 agustus 2014)
Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand GM. Fundamentals and Principles of ophthalmology.
Edition 2010-2011. Section 2. The Foundation of the American Academy of

Ophthalmology. 2010
19 Depkes RI, Perdami, Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan
Kebutaan (PGPK) Untuk Mencapai Vision 2020, 2003,1-2
20 Mata NL, Radu RA, Clemmons RC, Travis GH. Isomerization and oxidation of vitamin
A in conedominant retinas: a novel pathway for visual-pigment regeneration in daylight.
Neuron 2012; 36: 69-80.

28

21 Farrar GJ, Kenna PF, Humphries P (March 2010). On the genetics of retinitis pigmentosa
and on mutation-independent approaches to therapeutic intervention. EMBO J. 21 (5):
85764.
22 Daiger SP, Sullivan LS, Bowne SJ. Genes and mutations causing retinitis pigmentosa.
Clin Genet 2013: 84: 132141.
23 Hartong DT, Berson EL, Dryja .Retinitis pigmentosa. Lancet 368 (9549). 2007: 1795
809.
24 Berson EL. Long-term visual prognoses in patients with retinitis pigmentosa: the Ludwig
von Sallmann lecture. Exp. Eye Res.2007: 85 (1): 714.
25 Weleber RG, Gregory-Evans K. Retinitis pigmentosa and allied disorders. In: Ryan SJ,
ed. Retina, 4th edn. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006:394-485.

29