Dramatic pain relief and resolution

of bone inflammation following

pamidronate
in 9 pediatric patients with persistent
Chronic Recurrent Multifocal Osteomyelitis
Paivi MH Miettunen, Xingchang Wei, Deepak Kaura,
(CRMO)
Walid Abou Reslan, Alberto Nettel Aguirre and James D Kellner
Date of Published: 12 January 2009
Pediatric Rheumatology 2009
2009 Miettunen et al; licensee BioMed Central Ltd.

JOURNAL READING
Fransiskus Aditya (0915048)
Pembimbing

dr. Christianus, Sp.A

SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA
RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG
JANUARI 2014

Sekilas tentang CRMO

Chronic recurrent multifocal osteomyelitis
(CRMO) merupakan non-bacterial
osteomyelitis (severe)
Lokasi pada metafisis tulang panjang (sering)
Untuk mendiagnosis secara klinis sulit,
karena gejala dan lokasi sangat bervariasi
Gejala Kinik
Terjadi episode berulang dari bone pain +
oedem
Terjadinya berulang dan dapat sembuh
sendiri

Gambaran radiologi dan MRI

Seperti osteomyelitis
Dengan MRI dengan kontras: osteolitik
dikelilingi sklerotik area dan edema jaringan
sekitar
Pemeriksaan Laboratorium
Kultur bakteri ( - )
Pengobatan
Respon terhadap pengobatan antibiotik ( - )
Diobati dengan NSAID dan analgesik
simptomatik

Kriteria diagnosis
2 lesi (multifocal)
Terjadi >16 bulan dengan adanya fase
sembuh
Respon terhadap antibiotik ( - ) > 1 bulan

Journal
Dramatic pain relief and resolution
of bone inflammation following pamidronate in 9
pediatric patients with persistent Chronic Recurrent
Paivi MH Miettunen,
Xingchang Wei, Deepak
Kaura,
Multifocal
Osteomyelitis
(CRMO)
Walid Abou Reslan, Alberto Nettel Aguirre and James D Kellner
Date of Published: 12 January 2009
Pediatric Rheumatology 2009
2009 Miettunen et al; licensee BioMed Central Ltd.

Latar belakang
Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO)
radang tulang yang biasanya menyerang anakanak, ditandai dengan:
Bone pain
Oedem jaringan lunak
Osteolysis
Merupakan bagian dari non-infeksius osteomyelitis
SAPHO syndrome
(synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis)
Memiliki gejala yang sama dan sulit dibedakan
karena pada anak biasanya jarang ada penyakit
kulit

Latar belakang
Sebagian besar pasien dengan CRMO tidak
kambuh lagi setelah pubertas.
Berdasarkan penelitian 25% pasien tidak
sembuh dan mengalami deformitas tulang
permanen dan gagal mencapai tujuan terapi.
Pada sebagian pasien pengobatan pain
control tidak efektif, contohnya analgesik,
NSAID, sulfasalazine, methortrexate,
corticosteroids and infliximab.
diperlukan pengobatan baru

Latar belakang
Gambaran rontgen lesi osteolitik dengan
reaksi periosteal
MRI lesi inflamasi di tulang dan jaringan
lunak
Gambaran MRI membaik perbaikan CRMO

Latar belakang
Bifosfonat
menghambat penyerapan tulang (bone
resorption) , mengurangi rasa sakit, dan
mengurangi inflamasi
pengobatan CRMO yang baik
Pada tahun 2003
beberapa pasien penyakit tulang
perbaikan dengan menggunakan
pamidronate sebagai pain relief
penulis tertarik untuk menggunakan pada

Latar belakang
Urinary N-telopeptide/urine creatinine (uNTX/uCr)
marker dari penyerapan tulang, dilakukan pada pasien
dengan terapi anti-bone resorption
Biasanya digunakan untuk monitoring pasien dengan
penyakit tulang yang diberi pengobatan bifosfonat.
Tidak pernah digunakan u/ kasus inflamasi tulang pediatri
JADI Menggunakan pamidronate (bifosfonat) 9
pasien pediatrik dengan diagnosis CRMO yang akan
dinilai adalah:
pain
MRI
uNTX/uCr response

Metode Penelitian

Patients

Penelitian dari tahun 2003-2008 pada RS kelas 3 terdiagnosis

CRMO 17 anak.
Kriteria inklusi:
(1) Lesi 2 (dengan foto polos)
(2) Durasi 6 bulan
(3) Biopsi secara histologis terdapat reaksi radang akut /
kronik
(4) Berumur < 18 tahun saat didiagnosis
8 anak berespon baik dengan menggunakan NSAID dan tidak
dimasukan kedalam penelitian dengan pamidronate.
NSAID Sulfasalazine and/or prednisone pamidronate (16
setuju)

Metode Penelitian Treatment

Pamidronate diberikan secara i.v. 1mg/kgBB/hari (maximal
60mg/hari)
Kecuali pemberian pertama yaitu setengah dosis.
Sebagian pasien menerima pengobatan 3 hari setap bulan
Sebagian pasien menerima 3 hari pengobatan setiap 3 bulan
dengan dosis kumulatif tidak lebih dari 11.5 mg/kgBB/ tahun.
(karena rumah jauh)
Bila pada pemeriksaan MRI didapatkan CRMO sedang aktif, dosis
diberikan / diulang sekali lagi pada hari pengobatan.
Intake kalsium pasien per hari 800-1000 mg
Intake vit D per hari 400 IU
2 minggu sebelum pengobatan pramidonate NSAID di stop.
Bila kambuh tetap diberikan.

Metode Penelitian
Clinical measures
Skala nyeri diukur pada setiap follow up /
pemberian pamidronate skala dari 10-cm
visual analog scale dari severe pain
hingga no pain

Extra-osseous manifestations
Melihat manifestasi gejala ditempat lain
contohnya dermatologis (acne, palmoplantar
pustulosis and psoriasis), synovitis, and
inflammatory bowel disease.

Metode Penelitian

Laboratory

measurements
Bone resorption kalsium masuk darah marker
(uNTX/uCr)
Sampel darah pagi hari, diukur pada:
Saat treatment pertama
Pada hari ke 3 dari pengobatan pertama
Setiap pengobatan / saat kambuh
Saat waktu follow up terakhir pada pasien yang tidak
kambuh
Serum alkaline phosphatase (a marker for bone
formation)
Erythrocyte sedimentation rate (ESR)
Complete Blood Count (CBC)

Metode Penelitian
Histology
Semua pasien di biopsi untuk menegakan
diagnosis CRMO dan menyingkirkan
keganasan atau OM yg disebabkan infeksi
MRI
Dibandingkan hasil MRI sebelum terapi dan
diukur lagi post-treatment

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian

Hasil penelitian
Other data
Efek pengobatan terhadap nyeri:
Penurunan rasa nyeri dari skala 10/10 0-3/10
setelah pengobatan pertama
Kembalinya fungsi dari area yang terkena
Kembali ke sekolah / daycare setelah 1 minggu
setelah pengobatan awal
5 pasien mengalami keluhan nyeri lagi dalam 1218 bulan setelah pengobatan pertama (relapse)
di lakukan MRI, 4 pasien dinyatakan relaps, 4
pasien berespon baik, 1 pasien fraktur kompresi
vertebral

Hasil penelitian
Extra-osseous manifestations
Tidak ada gejala psoriasis, palmoplantar
pustulosis, synovitis, atau inflammatory bowel
disease selama masa follow up, 1 pasien
mengalami acne saat berumur 17 tahun dan
sudah tidak dalam masa pengobatan.
Magnetic resonance imaging
Lesi inflamasi pada pasien membaik dengan ratarata waktu 6 bulan
Pada pasien yang dilakukan pengobatan ulang
karena kambuh lesi inflamasi membaik dalam
2 bulan

Hasil penelitian
Laboratory measurements
uNTX/uCr
Rata-rata dari pengukuran sebelum terapi
738.83 (CI 464.25, 1013.42) nmol/mmol/creatinine
Rata-rata dari pengukuran setelah terapi pertama
440.99 (CI 246.33, 635.65) nmol/mmol/creatinine
Rata-rata penurunan dari sebelum terapi hingga post terapi
522.17 (CI 299.77, 744.56) nmol/mmol/creatinine
Rata-rata perubahan pada pasien dengan kambuh / bulan
9.41(1.3819.85) nmol/mmol/creatinine
Rata-rata perubahan pada pasien dengan tidak kambuh / bulan
- 29.88 (-96.832.01) nmol/mmol/creatinine

Hasil penelitian
Histopathology
Semua pasien didapatkan inflamasi sebelum
pengobatan, 1 pasien tampak adanya peningkatan
osteoclast
Linear growth
Pertambahan tinggi pasien > 5 cm /tahun untuk
semua pasien
Secondary effects of pamidronate
4 pasien demam dan myalgia pada pemberian
dosis awal.
osteonecrosis ( - )

Pembahasan
Pada penelitian didapatkan 9 pasien 4
pasien relaps pada 12 18 bulan setelah
terapi I
Pamidronate dipilih karena pada orang
dewasa dengan osteitis responnya baik.
Selama penelitian dilakukan muncul literatur
yang meneliti efek bifosfonat terhadap pain
relief inflamasi mandibula pada anak,
chronic infection lainnya dan beberapa anak
yang CRMO.

Pembahasan
Pada penelitian dalam 48 jam setelah
pemberian pamidronate pain relief berhasil,
namu etiologi masih belum ditemukan
Menurut Ghilardi
Osteoclast yang overreaktif suasana asam
resorpsi tulang dan destruksi.
Dengan pemberian bifosfonat menghambat
osteoclast suasana jadi tidak asam.
Bifosfonat juga ada efek lain yaitu supresi pro
inflamasi sitokin TNF-, IL1, IL-6

Pembahasan
Hasil MRI perbaikan
Hasil uNTX/uCr perbaikan / turun
Yang belum didapat dosis minimal yang
efektif

Kesimpulan
Yang penting dari CRMO adalah manajemen nyeri dan
mencegah resiko deformitas tulang permanen
Dengan menggunakan pamidronate mengontrol gejala
dan meningkatkan quality of life.
Walaupun pada penelitian didapatkan perbaikan, hasil
tersebut tidak dapat dikontrol penuh dan sifatnya hanya
observasi
Belum bisa dipastikan bahwa pamidronate dalap
menurunkan resiko deformitas.
Diperlukan kontrol random dalam jumlah yang lebih
banyak

TERIMA KASIH