Anda di halaman 1dari 29

PRESENTASI KASUS FISTULA ENTEROKUTANEOUS

“Ny. P, 42 tahun datang dengan keluhan keluar cairan feses dari perut”

PRESENTASI KASUS FISTULA ENTEROKUTANEOUS “Ny. P, 42 tahun datang dengan keluhan keluar cairan feses dari perut”
PRESENTASI KASUS FISTULA ENTEROKUTANEOUS “Ny. P, 42 tahun datang dengan keluhan keluar cairan feses dari perut”

DISUSUN OLEH

MAULITA AGUSTINE NIM 030.10.171

PEMBIMBING Dr. Andanu Indratnoto, SpB-KBD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

STATUS PASIEN PRESENTASI KASUS KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO PERIODE 5 JANUARI 2014 – 14 MARET 2015

  • I. IDENTITAS PASIEN Nomor RM Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Status marital Tanggal Masuk RS Ruang

II.

ANAMNESIS

: 082035 : Ny. Puspa Rosyani : Perempuan : 42 tahun : Kemanggisan Pulo, Palmerah Jakarta Barat : Islam : Sudah menikah : 10 Januari 2015 : Pulau Sibatik

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 13 Januari 2015 pada pukul 12.00 WIB di ruang pulau Sibatik kamar 1 Rumkital Dr.

Mintohardjo.

KELUHAN UTAMA

Keluar cairan feses didaerah sekitar umbilikal ± 1 minggu sejak masuk Rumah Sakit.

KELUHAN TAMBAHAN

Nyeri perut didaerah umbilikal sejak ± 1 minggu post operasi hernia, nyeri

tajam seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang timbul, terasa perih pada daerah sekitar umbilikal, pusing dan mual.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke UGD Rumkital dr. Mintohardjo pada tanggal 10 Januari 2015 pukul 21.25 dengan keluhan utama keluar cairan feses didaerah sekitar umbilikal. Keluhan ini telah dialami pasien ± 1 minggu sejak

2

masuk rumah sakit. Cairan feses tersebut berwarna kuning, dengan konsistensi cair dan disertai bau tidak enak. Cairan feses yang keluar berjumlah 500cc. Selain itu os mengeluhkan adanya nyeri perut di daerah umbilikal sejak ± 1 minggu post operasi hernia, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk benda tajam, hilang timbul. Os juga mengeluh terasa perih pada daerah sekitar umbilikal. Selain itu, os mengeluh adanya pusing dan mual, namun menyangkal adanya muntah. Os mengeluh tidak bisa BAB sejak ± 1 minggu. BAK lancar, riwayat demam disangkal. Sesampai di UGD, dokter melakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium, setelah diketahui hasilnya, os disarankan untuk di rawat. Selama dirawat di bangsal (Pulau Sibatik) sampai hari ke 4, Os mendapatkan penatalaksanaan yaitu infus RL : Dekstrosa 5% = 2 : 1. Diet cair susu 6 x 200 cc. Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram, injeksi Metronidazole 3 x 500g, Injeksi Ranitidin 2 x 1 gram, Imodium 3 x 1 tab, vitamin e 3 x 1 tab. Perawatan fistula enterokutaneous dibuat donat dan feses yang keluar disuction. Perawatan iritasi kulit oleskan dengan sucralfat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Os tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya, adanya riwayat penyakit hipertensi dan kencing manis disangkal. Pasien pernah melakukan operasi laparatomi etcausa suspect appendisitis pada tanggal 4 November. Pada tanggal 29 Desember 2014 pasien kembali melakukan re- laparatomi etcausa suspect hernia incisional.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak

ada

keluarga

os

yang

memiliki

keluhan

yang

sama.

Os

menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis, hipertensi pada keluarga.

III.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran

: Compos mentis

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Kesan gizi

 

: Gizi Baik

Tanda vital

-

Tekanan darah : 110/80 mmHg

 

-

Nadi

: 80 x/menit

-

Suhu

: 36,5°C

-

Pernafasan

: 20x/menit

Status gizi

 

-

TB

: 160 cm

-

BB

: 60 kg

-

BMI

:

60

kg/m 2 23,43 kg/m 2

 

2,56

Status generalis

Kepala

: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata.

o

Wajah : simetris

 

o

Mata

: alis warna hitam, udem palpebra -/-, bulu mata berwarna

hitam, konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat

o

isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), sekret (-)

o

Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik (-), serumen (-)

o

Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah

Leher

merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, oral higine baik : KGB tidak teraba membesar, deviasi trakea (-)

Thorax:

 

Paru:

o

Inspeksi : Gerakan dada simetris kanan dan kiri

o

Palpasi : Vocal fremitus simetris pada kedua lapang paru

o

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

o

Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Jantung:

 

o

Inspeksi

: Pulsasi iktus cordis tidak terlihat jelas

o

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari linea midclavicularis sinistra, thrill (-)

o

Perkusi

:

Batas

atas

jantung

redup

setinggi

ICS

3 linea

o

parasternal sinistra, batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea midclavicularis dextra, batas kiri jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri. Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen:

o

Inspeksi : datar, tampak cairan feses yang keluar di daerah

o

sekitar umbilikal, berwarna kuning, konsistensi cair dan berbau tidak enak. Jumlah cairan > 500cc. Terdapat kemerahan disekitar tempat keluar feses .. Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi ballottement (-) Perkusi Genitalia:

o

o

:

supel,

nyeri

tekan

(-),

: timpani, shifting dullness (-)

nyeri

tekan

lepas

(-),

Tidak dilakukan Ekstremitas:

Superior dan Inferior:

o

Inspeksi

: simetris, deformitas (-), edema (-)

 

o

Palpasi : akral hangat, tonus otot baik, edema (-)

 

Status Lokalis

 

Abdomen:

o

Inspeksi : datar, tampak cairan feses yang keluar di sekitar

daerah umbilikal, berwarna kuning, konsistensi cair dan berbau tidak

enak. Jumlah cairan > 500cc. Terdapat kemerahan disekitar tempat keluar feses.

o

Auskultasi

: bising usus (+)

 

o

Palpasi

:

supel,

nyeri

tekan

(-),

nyeri

tekan

lepas

(-),

ballotement (-).

 

o

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-).

 

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.

Laboratorium

 

Tanggal

 

Nama test

 

Pemeriksaan

Satuan

Nilai normal

 

10/1/15

Hasil

 

Hematologi

 

Leukosit

14.600

 

/ul

5.000-10.000

Eritrosit

4,79

juta/ul

4,2-5,4

Hemoglobin

14,8

g/dl

12-14

Hematokrit

42

%

37-42

Trombosit

261.000

 

ribu/ul

150.000-450.000

 

Kimia Klinik

 

Lemak

Trigliserida

131

mg/dl

60-170

Cholesterol total

140

mg/dl

< 200

HDL

24

mg/dl

40-60

LDL

90

mg/dl

< 130

 

Fungsi Hati

 

SGOT

27

u/l

< 31

 

Protein total

 

Total Protein

5,7

g/dl

6,4-8,3

Albumin

3,7

g/dl

3,5-5,2

Globulin

2,0

g/dl

2,6-3,4

 

Fungsi Ginjal

 

Ureum

51

mg/dl

17-43

Kreatinin

0,9

mg/dl

0,6-1,1

Asam Urat

5,7

mg/dl

2,6-6

Glukosa Test

105

mg/dl

< 140

 

USG

Hati

: Uk

2.

Foto thorax

o

Cor

: CTR < 50%

 

o

Pulmo : Kedua hilus baik, corakan bronkovaskular tidak tampak kelainan, sinus lancip, diagfragma baik.

o

Kesan : jantung dan paru tidak tampak kelainan.

  • V. DIAGNOSIS KERJA o

Fistel Enterokutaneous High Produk ec Post operasi herniotomi

VI.

PENATALAKSANAAN

o

Infus Ringer Laktat : Dekstrosa 5% = 2 : 1

o

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 gram

o

Injeksi Metronidazole 3 x 500g

o

Injeksi Ranitidin 2 x 1 gram

o

Imodium 3 x 1 tab

o

Vitamin E 3 x 1 tab

o

Diet cair susu 6 x 200 cc

o

Perawatan fistula enterokutaneous : Dibuat donat, feses yang keluar

o

disuction. Perawatan iritasi kulit : Salep sucralfat, dioleskan pada kulit yang teriritasi.

VII.

Follow Up

Pemeriksaan

 

Tanggal

 
 

13 Januari 2015

14 Januari 2015

   

Keluar

cairan

feses

Keluar cairan

feses

didaerah sekitar umbilikal

didaerah sekitar umbilikal

berjumlah > 500 cc, terasa

berjumlah < 500 cc, perih

S

Keluhan

perih dan tampak

dan

kemerahan

didaerah

kemerahan

pada

daerah

sekitar

umbilikal

sekitar

umbilikal,

pusing

berkurang.

(+), mual (+).

 

O

Keadaan umum

Sakit sedang

Sakit sedang

Kesadaran

Compos mentis

Compos mentis

Tanda vital

TD 110/80 mmHg, Nadi

TD 110/70 mmHg, Nadi 80

Kepala

80 x/m, RR 20 x/m, Suhu 36,5 o C Normocephali

x/m, RR 20 x/m, Suhu 36,5 o C Normocephali

Mata

CA -/-; SI -/-; oedem -/-

CA -/-; SI -/-; oedem -/-

 

THT

Tak ada keluhan

Tak ada keluhan

Paru

Suara nafas vesikuler +/+,

Suara nafas vesikuler +/+,

Jantung

wheezing -/-, rhonki -/- S1 S2 reguler, murmur (-),

wheezing -/-, rhonki -/- S1 S2 reguler, murmur (-),

Abdomen

gallop (-) Datar, keluar cairan feses disekitar umbilikal berjumlah > 500cc, terasa perih dan tampak kemerahan didaerah sekitar umbilikal, BU (+),

gallop (-) Datar, keluar cairan feses disekitar umbilikal berjumlah < 500cc, perih dan kemerahan didaerah sekitar umbilikal berkurang, BU (+), supel,

 

supel, nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-).

nyeri tekan (-), nyeri tekan lepas (-).

 

Ekstremitas

Akral

hangat

ke-4

Akral

hangat ke-4

ekstremitas

 

ekstremitas

A

Diagnosis

Fistula Enterokutaneous

 

Fistula Enterokutaneous

 
   

IVFD RL : D5 = 2 : 1 Diet

susu

6

x

200cc,

IVFD RL : D5 = 2 : 1 Diet susu 6 x 200cc, Injeksi

Injeksi ceftriaxone 2 x 1 g,

ceftriaxone 2 x 1 g, Injeksi

Injeksi metronidazole 3 x

metronidazole 3 x 500 mg,

500 mg,

imodium

3

x

1

Injeksi ranitidin

2

x

1

g,

P

Pengobatan

tab,

perawatan

FEK

imodium 3 x 1 tab, Vitamin

produk

disuction,

E 3 x 1 tab, perawatan FEK

perawatan

iritasi

kulit

produk

disuction,

dioleskan sucralfat.

perawatan

iritasi

kulit

 

dioleskan sucralfat.

 

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi

  • i. Intestinum Tenue (Usus Halus)

Intestinum tenue merupakan bagian yang terpanjang dari saluran pencernaan dan terbentang dari pylorus pada gaster sampai junctura ileocaecalis. Sebagian besar pencernaan dan absorpsi makanan berlangsung didalam intestinum tenue. Intestinum tenue terbagi atas tiga bagian: duodenum, jejunum dan ileum.

TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi i. Intestinum Tenue (Usus Halus) Intestinum tenue merupakan bagian yang terpanjang dari

Duodenum

Duodenum merupakan saluran berbentuk huruf C dengan panjang sekitar 25 cm yang merupakan organ penghubung gaster dengan jejunum. Duodenum adalah organ penting karena merupakan tempat muara dari ductus choledochus dan ductus pancreaticus. Duodenum melengkung di sekitar caput pancreatis. Satu inci (2,5 cm) pertama duodenum menyerupai gaster, yang permukaan anterior dan posteriornya diliputi oleh peritoneum dan mempunyai omentum minus yang melekat pada pinggir atasnya dan omentum majus yang melekat pada pinggir bawahnya. Bursa omentalis terletak di belakang segmen yang pendek ini. Sisa duodenum yang lain letak retroperitoneal, hanya sebagian saja yang diliputi oleh peritoneum. Tunica mucosa duodenum sangat tebal. Bagian pertama duodenum halus. Pada bagian duodenum yang lain, tunica mucosa membentuk banyak lipatan-lipatan circular yang dinamakan plica circulares. Pada tempat ductus choledochus dan ductus pancreaticus menembus dinding medial bagian kedua duodenum terdapat peninggian kecil dan bulat yang disebut papilla duodeni major.

Setengah bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis superior, cabang arteria gastroduodenalis. Setengah bagian bawah diperdarahi oleh arteria pancreaticoduodenalis inferior, cabang arteria mesenterica superior. Vena pancreaticoduodenalis superior bermuara ke vena porta hepatik, vena pancreaticoduodenalis inferior bermuara ke vena mesenterica superior. Persarafan

duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari plexus coeliacus dan plexus mesentericus superior.

Jejunum dan Ileum

Jejunum dan Ileum panjangnya 20 kaki (6 meter), dua perlima bagian atas

merupakan jejunum. Masing-masing mempunyai gambaran yang berbeda, tetapi terdapat perubahan yang bertahap dari bagian yang satu ke bagian yang lain. Jejunum dimulai dari junctura duodenalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis. Lengkung-lengkung jejunum dan ileum dapat bergerak dengan bebas dan melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dan dikenal sebagai mesenterium. Pinggir bebas lipatan yang panjang meliputi usus halus yang bebas bergerak. Pada orang hidup, jejunum dapat dibedakan dari ileum berdasarkan gambaran berikut ini:

  • 1. Lengkung-lengkung jejunun terletak pada bagian atas cavitas peritonealis di bawah sisi kiki mesocolon transversum, Ileum terletak pada bagian bawah cavitas peritonealis dan didalam pelvis.

  • 2. Jejunum lebih lebar, berdinding lebih tebal dan lebih merah dibandingkan ileum. Dinding jejunum terasa lebih tebal karena lipatan yang lebih permanen pada tunica mucosa, plicae circulares lebih besar, lebih banyak, dan tersusun lebih rapat pada jejunum, sedangkan pada bagian atas ileum plica circulares lebih kecil dan lebih jarang, dan dibagian bawah ileum tidak ada plicae circulares.

  • 3. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat di bawah dan kanan aorta.

  • 4. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arcade dengan cabang-cabang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding intestinum tenue. Ileum banyak menerima pembuluh darah pendek yang berasal dari tiga atau empat atau lebih arcade.

  • 5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat radix dan jarang ditemukan di dekat dinding jejunum. Pada ujung mesenterium ileum, lemak disimpan diseluruh bagian sehingga lemak ditemukan mulai dari radix sampai dinding ileum.

  • 6. Kelompok jaringan limfoid (lempeng Peyer) terdapat pada tunica mucosa ileum bagian bawah sepanjang pinggir antimesenterica.

5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat radix dan jarang ditemukan di dekat dinding jejunum.

Pembuluh arteri yang mendarahi jejunum dan ileum berasal dari cabang- cabang arteria mesenterica superior. Bagian paling bawah ileum diperdarahi juga oleh arteia ileocolica. Vena sesuai dengan cabang-cabang arteria mesenterica

superior dan mengalirkan darahnya ke dalam vena mesenterica superior. Persarafan jejunum dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) plexus mesenterica superior.

ii.

Intestinum Crassum (Usus Besar)

Intestinum crassum terbentang dari ileum sampai anus. Intestinum crassum terbagi menjadi caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon transversum, colon descenden, dan colon sigmoid. Fungsi utama intestinum crassum adalah mengabsorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicerna sapai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.

5. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat radix dan jarang ditemukan di dekat dinding jejunum.

11

Caecum

Caecum adalah bagian intestinum crassum yang terletak diperbatasan ileum dan intestinum crassum. Caecum merupakan kantong buntu yang

terletak pada fossa iliaca dextra. Panjang caecum sekitar 6 cm dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum. Caecum mudah bergerak, walaupun tidak mempunyai mesenterium. Seperti pada colon, stratus longitudinale tunica muscularis terbatas pada tiga pita tipis yaitu taenia coli yang bersatu pada dasar appendix vermiformis dan membentuk stratum longitudinale tunica muscularis yang sempurna pada appendix vermiformis. Caecum sering teregang oleh gas dan dapat diraba melalui dinding anterior abdomen pada orang hidup. Perdarahan caecum dari arteria caecalis anterior dan arteria caecalis posterior membentuk arteria ileocolica, sebuah cabang arteria mesenterica superior. Vena mengikuti arteria yang sesuai dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica superior. Persarafan berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) membentuk plexus mesenterica superior.

Appendix Vermiformis

Appendix vermiformis adalah organ sempit, berbentuk tabung yang mempunyai otot dan mengandung banyak jaringan limfoid. Panjang appendix bervariasi 8-13 cm. Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial caecum, sekitar 2,5 cm dibawah junctura ileocaecalis. Bagian appendix seluruhnya diliputi peritoneum, yang melekat pada lapisan bawah mesenterium intestinum tenue melaluin mesenterium sendriri yang pendek, mesoappendix. Mesoappendix berisi arteri, vena appendicularis dan saraf-saraf. Appendix vermiformis terletak di regio iliaca dextra, dan pangkal diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada titik sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dan umbilicus (titik McBurney). Di dalam abdomen dasar appendix mudah ditemukan dengan mencari taenia coli caecum dan mengikutinya sampai dasar appendix, tempat taenia coli bersatu membentuk tunica muscularis longitudinalis yang lengkap. Appendix vermiformis diperdarahi oleh arteria appendicularis merupakan cabang arteria caecalis posterior. Arteria ini menuju ujung appendix di dalam mesoappendix. Vena appendicularis mengalirkan darahnya

ke vena caecalis posterior. Persarafan appendix bersal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleux mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan rasa nyeri visceral abdomen dari

appendix berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoracica X.

Colon Ascendens

Panjang colon ascendens sekitar 13 cm dan terletak di kuadran kanan bawah. Colon ascendens membentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus hepatis dexter, lalu colon ascendens membelok ke kiri, membentuk flexura coli dextra dan melanjutkan diri sebagai colon trasnversum. Peritoneum meliputi bagian depan dan samping colon ascendens dan menghubungkan colon ascendens dengan dinding posterior abdomen. Perdarahan colon ascendens berasal dari arteria ileocolica dan arteria colica dextra yang merupakan cabang arteria mesenterica superior. Vena mengikuti arteria yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior. Persarafan colon ascendens berasal dari cabang saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari plexus mesentericus superior.

Colon Transversum

Panjang colon transversum sekitar 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menempati regio umbilicalis. Colon transversum mulai dari flexura coli dextra di bawah lobus hepatis dexter dan tergantung ke bawah oleh mesocolon transversum dari pancreas. Kemudia colon transversum berjalan ke

atas sampai flexura coli sinistra dibawah lien. Flexura coli sinistra lebih tinggi daripada flexura coli dextra dan digantung ke diaphragma oleh ligamentum phrenicocolicum. Perdarahan colon transversum dua pertiga bagian prokximal colon transversum diperdarahi oleh arteria colica media, cabang arteria mesenterica superior. Sepertiga bagian distal diperdarahi oleh arteria colica sinistra, cabang arteria mesenterica inferior. Vena mengikuti arteria yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior dan vena mesenterica inferior. Persarafan dua pertiga proksimal colon transversum dipersarafi oleh saraf simpatis dan nervus vagus melalui plexus mesentericus superior, sepertiga distal dipersarafi oleh saraf simpatis nervi splancnici plevisi melalui mesentericus inferior.

Colon Descendens

Panjang colon descendens sekitar 25 cm dan terletak dikuadran kiri

atas dan bawah. Colon ini berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis, disini colon transversum melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum. Peritoneum meliputi permukaan depan dan sisi-sisinya serta menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Perdarahan colon tramsversum, arteria colica sinistra dan arteria sigmoidea merupakan cabang arteria mesenterica inferior. Vena mengikuti arteri yang sesuai dan bermuara ke vena mesentericis inferior. Colon transversum dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis nervi splancnici pelvici melalui plexus meentericus inferior.

Colon Sigmoideum

Panjang colon sigmoid sekitar 25-28 cm dan merupakan lanjutan colon descendens yang terletak didepan apertura pelvis superior. Di bawah colon sigmoideum berlanjut sebagai rectum yang terletak didepan vertebra sacralis

ketiga. Colon sigmoideum mudah bergerak dan tergantung ke bawah masuk ke dalam cavitas pelvis dalam bentuk lengkungan. Perdarahan colon sigmoideum, arteria sigmoidea cabang arteri mesenterica inferior. Cabang vena mesenterica inferior bermuara ke vena porta. Colon sigmoideum dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis dari plexus hypogastricus inferior.

Rectum

Panjang rectum sekitar 13 cm dan berawal didepan vertebra sacralis III

sebagai lanjutan colon sigmoideum. Rectum berjalan ke bawah mengikuti lengkungan os sacrum dan os coccygis, dan berakhir didepan ujung coccygis dengan menembus diaphragma pelvis dan melanjutkan diri sebagai canalis analis. Bagian bawah rectum melebar membentuk ampula recti. Peritoneum meliputi facies anterior dan lateral sepertiga bagian pertama rectum dan hanya meliputi permukaan anterior pada sepertiga bagian tengah, sedangkan sepertiga bagian bawah rectum tidak diliputi peritoneum. Pada perempuan, dua pertiga bagian atas rectum yang diliputi oleh peritoneum berhubungan dengan colon sigmoideum, lengkung ileum yang terdapat pada excavatio retrouterina (cavum Douglas). Sepertiga bagian bawah rectum yang tidak diliputi peritoneum berhubungan dengan facies posterior vagina.

Pendarahan rectum, arteria rectalis superior merupakan lanjutan arteria mesenterica inferior. Kedua cabang ini mula-mula terletak dibelakang rectum dan kemudia menembus tunica muscularis dan mendarahi tunica mucosa. Arteria rectalis media merupakan cabang kecil arteria iliaca interna. Pembuluh

ini berjalan ke depan dan media rectum, terutama mendarahi tunica muscularis. Arteria rectalis inferior merupakan cabang arteria pudenda interna didalan perineum. 1 B. Fisiologi

Pendarahan rectum, arteria rectalis superior merupakan lanjutan arteria mesenterica inferior. Kedua cabang ini mula-mula terletak dibelakang
  • i. Usus Halus

Usus halus adalah tempat sebagian besar pencernaan dan penyerapan berlangsung. Tidak terjadi pencernaan lebih lanjut setelah isi lumen mengalir melewati usus halus, dan tidak terjadi penyerapan nutrien lebih lanjut,

meskipun usus besar menyerap sejumlah kecil garam dan air. Usus halus terletak bergelung di dalam rongga abdomen, terbentang antara lambung dan usus besar. Motilitas usus halus mencakup segmentasi dan migrating motility complex.

Segmentasi

Segmentasi, metode motilitas utama usus halus sewaktu pencernaan, mencampur dan mendorong kimus secara perlahan. Segmentasi terdiri dari kontraksi otot polos sirkular yang berulang dan berbentuk cincin di sepanjang usus halus, diantara segmen-segmen yang berkontraksi terdapat daerah-daerah rileks yang mengandung sedikit bolus kimus. Cincin kontraktil terbentuk

setiap beberapa sentimeter, membagi usus halus menjadi segmen-segmen seperti rangkaian sosis. Cincin kontraktil ini tidak menyapu di sepanjang usus seperti halnya gelombang peristaltik. Setelah suatu periode singkat, segmen-segmen yang berkontraksi melemas dan kontraksi berbentuk cincin ini muncul di bagian- bagian yang sebelumnya melemas. Kontraksi baru mendorong kimus di bagian

yang semula rileks untuk bergerak kedua arah ke bagian-bagian yang kini melemas disampingnya. Karena itu, segmen yang baru melemas menerima kimus dari kedua segmen yang berkontraksi tepat dibelakang dan depannya. Segera setelah itu bagian-bagian yang berkontraksi dan melemas kembali berganti. Dengan cara ini kimus dipotong, digiling dan dicampur merata. Tingkat kepekaan otot polos sirkular dan karenanya intensitas kontraksi segmentasi dapat dipengaruhi oleh peregangan usus, oleh hormon gastrin dan oleh aktivitas saraf ekstrinsik. Segmentasi berkurang atau berhenti diantara waktu makan tetapi menjadi kuat segera setelah makan. Saat makanan pertama masuk ke usus halus, duodenum dan ileum mulai melakukan kontraksi segmentasi secara bersamaan. Duodenum mulai melakukan segmentasi terutama sebagai respon terhadap peregangan lokal yang ditimbulkan oleh keberadaan kimus. Segmentasi ileum yang kosong, sebaliknya, ditimbulkan oleh gastrin yang disekresikan sebagai respon terhadap keberadaan kimus di lambung, suatu mekanisme yang dikenal sebagai refleks gastroileum. Stimulasi saraf parasimpatis meningkatkan segmentasi, sementara simpatis menekan aktivitas segmentasi. Pencampuran yang dilakukan oleh segmentasi memiliki fungsi rangkap yaitu mencampur kimus dengan getah pencernaan yang disekresikan ke dalam lumen usus halus dan memajankan semua kimus ke permukaan absorptif mukosa usus halus.

Migrating motility complex

Ketika sebagian besar makanan telah disera, kontraksi segmentasi berhenti dan diganti diantara waktu makan oleh migrating motility complex. Motilitas diantara waktu makan ini berbentuk gelombang peristaltik lemah berulang yang bergerak dalam jarak pendek ke hilir sebelum lenyap. Gelombang peristaltik pendek ini memerlukan sekitar 100 sampai 150 menit untuk akhirnya bermigrasi dari lambung ke ujung usus halus. Setelah akhir

usus halus tercapai, siklus dimulai kembali dan terus berulang sampai kedatangan makanan berikutnya. Migrating motility complex diperkirakan diatur diantara waktu makan oleh hormon motilin, yang disekresikan selama keadaan tidak makan oleh sel-sel endokrin mukosa usus halus. Pelepasan motilin dihambat oleh makan. Dipertemuan antara usus halus dan usus besar, bagian terakhir ileum mengalirkan isinya ke dalam sekum. Dua faktor berperan dalam kemampuan bagian ini berfungsi sebagai sawar antara usus halus dan usus besar. Pertama, susunan anatomiknya sedemikian sehingga terbentuk lipatan jaringan berbentuk katup menonjol dari ileum ke dalam lumen sekum. Ketika isi ileum terdorong maju, katup ileosekum ini dengan mudah terbuka, tetapi lipatan jaringan ini akan tertutup erat ketika isi sekum berupaya mengalir balik. Kedua, otot polos dibeberapa sentimeter terakhir dinding ileum menebal, membentuk sfingter yang berada di bawah kontrol saraf dan hormon. Tekanan di sisi sekum sfingter menyebabkan otot ini berkontraksi lebih kuat, peregangan di sisi ileum menyebabkan sfingter melemas, suatu reaksi yang diperantarai oleh pleksus intrinsik daerah ini. Dengan cara ini, pertemuan ileosekum mencegah isi usus besar yang penuh bakteri mencemari usus halus dan pada saat yang sama memungkinkan isi ileum masuk ke dalam kolon. Jika bakteri-bakteri kolon memperoleh akses ke usus halus kaya nutrien maka mereka akan cepat berkembang biak. Relaksasi sfingter ditingkatkan oleh pelepasan gastrin pada permulaan makan, saat terjadi peningkatan aktivitas lambung. Relaksasi ini memungkinkan serat yang tidak tercerna dan zat terlarut yang tidak diabsorpsi dari makanan sebelumnya terdorong maju sewaktu makanan baru masuk saluran pencernaan. Sekresi

Setiap hari sel-sel kelenjar eksokrin di mukosa usus halus mensekresikan ke dalam lumen sekitar 1,5 liter larutan cair garam dan mukus yang disebut sukus enterikus. Sekresi meningkat setelah makan sebagai respon terhadap stimulasi lokal mukosa usus halus oleh adanya kimus. Mukus di dalam sekresi berfungsi untuk melindungi dan melumasi. Selain itu, sekresi cair menyediakan banyak H 2 O untuk berperan dalam pencernaan makanan oleh enzim. Tidak ada enzim pencernaan yang disekresikan ke dalam getah usus ini. Usus halus memang mensintesis enzim pencernaan, tetapi enzim-

enzim ini berfungsi di dalam membran brush border sel epitel yang melapisi bagian dalam lumen dan tidak disekresikan langsung ke dalam lumen. Pencernaan Pencernaan di lumen usus dilakukan oleh enzim-enzim pankreas, dengan pencernaan lemak ditingkatkan oleh sekresi empedu. Akibat aktivitas enzim pankreas, lemak direduksi secara sempurna menjadi unit-unit monogliserida dan asam lemak bebas yang dapat diserap, protein diuraikan menjadi fragmen-fragmen peptida kecil dan beberapa asam amino dan karbohidrat diubah menjadi disakarida dan beberapa monosakarida. Karena itu, pencernaan lemak telah selesai di dalam lumen usus halus, tetapi pencernaan karbohidrat dan protein belum tuntas. Dipermukaan luminal sel-sel epitel usus halus terdapat tonjolan- tonjolan khusus seperti rambut, mikrovilus, yang membentuk brush border. Membran plasma brush border mengandung tiga kategori enzim yang melekat ke membran.

  • 1. Enterokinase, yang mengaktifkan enzim pankreas tripsinogen.

  • 2. Disakaridase (maltase, sukrase, dan laktase), yang menuntaskan pencernaan karbohidrat dengan menghidrolisis disakarida yang tersisa (maltosa, sukrosa dan laktosa) menjadi monosakarida konstituennya.

  • 3. Aminopeptidase, yang menghidrolisis fragmen-fragmen peptida kecil

menjadi komponen-komponen asam amino sehingga pencernaan protein selesai. Penyerapan Sebagian besar penyerapan terjadi di duodenum dan jejunum, hanya sedikit yang terjadi di ileum, bukan karena ileum tidak memiliki kemampuan menyerap tetapi karena sebagian besar penyerapan telah diselesaikan sebelum isi usus mencapai ileum. Usus halus memiliki kapasitas absorptif cadangan yang besar. Sekitar 50% usus halus dapat diangkat tanpa banyak mengganggu penyerapan dengan satu pengecualian. Jika ileum terminal diangkat maka penyerapan vitamin B 12 dan garam empedu akan terganggu karena mekanisme transpor khusus untuk kedua bahan ini hanya terdapat di bagian ini. Mukosa yang melapisi bagian dalam usus halus telah beradaptasi sangat baik untuk fungsi absorptifnya karena dua alasan: (1) mukosa ini memiliki luas

permukaan yang besar, dan (2) sel-sel epitel di lapisan ini memiliki beragam mekanisme transpor khusus.

ii.

Usus Besar

Kolon normalnya menerima sekitar 500 ml kimus dari usus halus per hari. Karena sebagian besar pencernaan dan penyerapan telah diselesaikan di usus halus maka isi yang disalurkan ke kolon terdiri dari residu makanan yang tak tercerna (misalnya selulosa), komponen empedi yang tida diserap dan cairan. Kolon mengekstraksi H 2 O dan garam dari isi lumennya. Apa yang tertinggal dan akan dikerluarkan disebut feses (tinja). Fungsi utama usus besar adalah untuk menyimpan tinja sebelum defekasi. Motilitas Lapisan otot polos longitudinal luar tidak mengelilingi usus besar secara penuh. Lapisan ini terdiri dari tiga pita otot longitudinal yang terpisah, taenia coli, yang berjalan disepanjang usus besar. Teania coli lebih pendek daripada otot polos sirkular dan lapisan mukosa dibawahnya, karena itu lapisan-lapisan dibawahnya disatukan membentuk kantung atau haustra. Haustra bukanlah sekedar kumpulan permanen yang pasif, haustra secara aktif berganti lokasi akibat kontraksi lapisan otot polos sirkular. Umumnya gerakan usus berlangsung lambat dan tidak mendorong sesuai fungsinya sebagai tempat penyerapan dan penyimpanan. Motilitas utama kolon adalah kontraksi haustra yang dipicu oleh ritmisitas otonom sel- sel otot polos kolon. Kontraksi ini menyebabkan kolon membentuk haustra, serupa dengan segmentasi usus halus tetapi tejadi jauh lebih jarang. Waktu diantara dua kotraksi haustra dapat mencapai tiga puluh menit, sementara kotraksi segmentasi di usus halus berlangsung dengan frekuensi 9 sampai 12 kali per menit. Lokasi kantung haustra secara bertahap berubah sewaktu segmen yang semula melemas dan membentuk kantung mulai berkontraksi secara perlahan sementara bagian yang tadinya berkontraksi melemas secara bersamaan membentuk kantung baru. Geraka ini tidak mendorong isi usus tetapi secara perlahan mengaduknya maju mundur sehingga isis kolon terpajan ke mukosa

penyerapan. Kontraksi haustra umumnya dikontrol oleh refleks-refleks lokal yang melibatkan pleksus intrinsik. Tiga atau empat kali sehari, umumnya setelah makan terjadi peningkatan mencolok motilitas saat segmen-segmen besar kolon asendens dan transversum berkontraksi secara simultan, mendorong tinja sepertiga sampai tiga perempat panjang kolon dalam beberapa detik. Kontraksi masif ini, yang secara tepat dinamai gerakan massa, mendorong isi kolon ke bagian distal usus besar, tempat bahan disimpan sampai terjadi defekasi. Ketika makanan masuk ke lambung, terjadi refleks gastrokolon yang diperantarai dari lambung ke kolon oleh gastrin dan saraf otonom ekstrinsik, yang menjadi pemicu utama gerakan massa di kolon. Pada banyak orang, refleks ini paling jelas setelah sarapan dan sering diikuti oleh keinginan buang air besar. Refleks gastroileum memindahkan isi usus halus yang masih ada ke dalam usus besar, dan refleks gastrokolon mendorong isi kolon ke dalam rektum, memicu refleks defekasi. Ketika gerakan massa dikolon mendorong tinja ke dalam rektum, peregangan terjadi di rektum merangsang reseptor regang di dinding rektum, memicu refleks defekasi. Refleks ini menyebabkan sfingter ani internus melemas dan rektum dan kolon sigmoid berkontraksi lebih kuat. Jika sfingter ani eksternus juga melemas maka terjadi defekasi. Karena otot rangka, sfingter ani eksternus berada dibawah kontrol volunter. Peregangan awal dinding rektum disertai oleh timbulnya rasa ingin buang air besar. Jika keadaaan tidak memungkinkan defekasi maka pengencangan sfingter ani eksternus secara sengaja dapat mencegah defekasi meskipun refleks defekasi sudah aktif. Jika defekasi ditunda maka dinding rektum yang semula teregang secara perlahan melemas, dan keinginan untuk buang air besar mereda sampai gerakan massa berikutnya mendorong lebih banyak tinja ke dalam rektum dan kembali meregangkan rektum serta memicu refleks defekasi. Jika defekasi terjadi maka biasanya dibantu oleh gerakan mengejan volunter yang melibatkan kontraksi otot abdomen dan ekspirasi paksa dengan glotis tertutup secara bersamaan. Tindakan ini sangat meningkatkan tekanan intraabdomen, yang membantu mendorong tinja. Sekresi

Sekresi kolon terdiri dari larutan mukosa basa (NaHCO 3 ) yang fungsinya adalah melindungi mukosa usus besar dari cedera mekanis dan kimiawi. Mukus menghasilkan pelumasan untuk mempermudah feses bergerak, sementara NaHCO 3 menetralkan asam basa iritan yang diproduksi oleh fermentasi bakteri lokal. Sekresi meningkat sebagai espon terhadap stimulasi mekanis dan kimiawi mukosa kolon yang diperantarai oleh refleks pendek dan persarafan parasimpatis. Penyerapan Kolon dalam keadaan normal menyerap garam dan H 2 O. Natrium diserap secara aktif, Cl - mengikuti secara pasif menuruni gradien listrik, dan H 2 O mengkuti secara osmosis. Kolon menyerap sejumlah elektrolit lain serta vitamin K yang disintesis oleh bakteri kolon. Melalui absorpsi garam dan H 2 O terbentuk massa tinja yang padat. Dari 500 g bahan yang masuk ke kolon setiap hari dari usus halus, kolon normalnya menyerap sekitar 350 ml, meninggalkan 150 g fese untuk dikeluarkan dari tubuh setiap hari. Bahan feses ini biasanya terdiri dari H 2 O dan 50 g bahan padat, termasuk selulosa yang tidak dicerna, bilirubin, bakteri dan sejumlah kecil garam. Karena itu,berbeda dari pandangan umum, saluran cerna bukan saluran eksresi utama untuk mengeluarkan zat sisa dari tubuh. Produk sisa utama yang diekskresikan di tinja adalah bilirubin. Kadang selain feses yang keluar dari anus, gas usus atau flatus juga keluar. Gas ini terutama berasal dari dua sumber: (1) udara yang tertelan (mungkin ketika makan) dan (2) gas yag diproduksi oleh fermentasi bakteri dikolon. Adanya gas yang mengalir melalui isi lumen menimbulkan suara kumur yang dikenal sebagai borborigmi. Bersendawa, mengeluarkan sebagian besar udara yang tertelan dari lambung, tetapi sebagian masuk ke usus. Di usus biasanya hanya sedikit terdapat gas karena gas cepat diserap atau diteruskan ke dalam kolon. Sebagian besar gas di kolon disebabkan oleh aktivitas bakteri dengan jumlah dan sifat gas bergantung jenis makanan yang dikonsumsi dan karakteristik bakteri kolon. 2

FISTULA ENTEROKUTANEOUS

I.

Definisi Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh. Fistula enterokutaneous adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit. 3

I. Definisi Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam atau berjalan dari

Gambar 1. Fistula enterokutaneous

Setelah jelas ada fistel, perlu ditentukan letak fistek, di usus halus (tinggi) atau lebih distal (rendah). Pada fistel tinggi, keadaan penderita akan lebih cepat memburuk karena fistel ini akan mengeluarkan banyak cairan dan elektrolit sehingga keseimbangan cairan dan elektrolit cepat terganggu. Kulit disekitar muara fistel mudah teriritasi oleh enzim pencernaan yang terdapat didalam cairan usus sehingga dapat terjadi dermatitis yang sangat mengganggu. Fistel tinggi yang biasanya disebut fistel bocor berat, merupakan kelainan yang prognosisnya meragukan karena adanya dehidrasi gangguan keseimbangan elektrolit dan kekurangan nutrisi. Pada fistel tinggi tindakan operasi harus dipercepat.

II.

Klasifikasi dan Etiologi

Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi, fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut:

  • 1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan antara dua viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera dengan kulit.

  • 2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu high-output, moderate-output dan low output. Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke dunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak- seimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien. Fistula dengan high-output apabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml perhari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per hari dan low-output sebanyak <200 ml per hari.

  • 3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula yang terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi. Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh fistula enterokutaneous. Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama pada kanker dan penyakit radang pada usus. Selain itu dapat juga disebabkan oleh radiasi, penyakit divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskhemi pada usus. Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi postoperasi (sekitar 75-85%). Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik. Faktor pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia. Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan preoperasi dan kurang terampilnya teknik bedah sehingga mengakibatkan kebocoran anastomosis, cedera usus karena terkena aliran listrik kauter dan tertinggalnya kassa. Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan total limfosit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan

membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat. Untuk mengurangi resiko

III.

timbulnya fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran oksigen menjadi lebih optimal. Selain itu pada saat operasi harus diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat menimbulkan fistula. Sisanya 15-20% dari fistula enterokutaneous dihubungkan dengan faktor predisposisi seperti Chrohn Disease, keganasan, divertikulitis. 4-6 Patofisiologi

Manifestasi dari fistula bergantung pada struktur mana yang terlibat. Drainase

IV.

yang berasal dari fistula enterokutaneous menyebabkan iritasi kulit dan ekskoriasi. Kehilangan isi luminal, terutama dari hasil fistula yang berasal dari usus halus bagian proksimal menyebabkan dehidrasi, kelainan elektrolit dan kekurangan gizi. Fistula mempunyai potensi untuk menutup secara spontan. Faktor yang menghambat penutupan secara spontan yaitu kekurangan gizi, radang pada usus, kanker, radiasi, obtruksi usus bagian distal, benda asing, high ouput, saluran fistula yang pendek (<2cm), dan epitelisasi dari saluran fistula. 4 Gejala / Manifestasi Klinik

Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah demam post operasi, leukositosis, prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka. Diagnosis menjadi jelas bila didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen. 4

  • V. Pemeriksaan Penunjang 7 Pemeriksaan penunjang pada kasus fistula yaitu sebagai berikut:

    • a. Test methylen blue Test ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula enterokutaneous dan kebocoran segmen usus. Tehnik ini kurang mampu untuk mengetahui fungsi anatomi dan jarang digunakan pada praktek.

    • b. USG USG dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya abses dan penimbunan cairan pada saluran fistula

    • c. Fistulogram Tehnik ini menggunakan water soluble kontras. Kontras disuntikkan melalui pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan menggunakan tehnik pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu : Sumber fistula, jalur fistula, ada-tidaknya kontinuitas usus, ada-tidaknya obstruksi di

bagian distal, keadaan usus yang berdekatan dengan fistula (striktur, inflamasi) dan ada-tidaknya abses yang berhubungan dengan fistula.

  • d. Barium enema Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus halus, dan kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti penyakit divertikula, penyakit Crohn's, dan neoplasma

  • e. CT scan

VI.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu stabilization, investigation, decision making, definitive therapy, dan healing.

1.

Stabilization Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis,

nutritional support, control of fistula drainage

  • a. Identification

Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan

fistula enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan

tanda-tanda demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka akan terbuka dan terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus. Pasien dapat mengalami malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak diberikan nutrisi dalam waktu lama. Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan kadar albumin yang rendah.

  • b. Resuscitation

Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi. Pada tahap

ini, pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi. Transfusi sel darah merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen

dan pemberian infuse albumin dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma.

  • c. Control of sepsis

Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan

pemberian obat antibiotik.

  • d. Nutritional support

Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan komponen kunci penatalaksanaan pada fase stabilization. Fistula enterokutaneous dapat menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang, hiperkatabolisme akibat sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang keluar melalui fistula. Pasien dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori

total sebanyak 25-32kcal/kg perhari dengan rasio kalori-nitrogen 150:1 sampai

200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari. Jalur pemberian nutrisi ini dilakukan melalui parenteral. Selain itu, perlu diberikan elektrolit dan vitamin seperti vitamin C, vitamin B12, zinc, asam folat.

  • e. Control of fistula drainage

Terdapat berbagai tehnik yang digunakan untuk managemen drainase

fistula yaitu simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction catheter. Selain itu, untuk mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan fistula, dapat diberikan karaya powder, stomahesive atau glyserin. 6 Beberapa penulis melaporkan keberhasilan menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC) system untuk penatalaksanaan fistula enterokutaneous. Obat-obatan (Somatostatin, Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan traktus biliaris.

  • 2. Investigation

Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula.

Ada beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu:

  • a. Test methylen blue

  • b. USG

  • c. Fistulogram

  • d. Barium enema

  • e. CT scan

  • 3. Decision Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu pada pasien dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis. Penutupan spontan dapat terjadi pada sekitar 30% kasus. Fistula yang terdapat pada lambung, ileum, dan ligamentum of Treiz memiliki kemampuan yang rendah untuk menutup secara spontan. Hal ini berlaku juga pada fistula dengan keadaan terdapat abses besar, traktus fistula yang pendek, striktur usus, diskontinuitas usus, dan obstruksi distal. Pada kasus-kasus tersebut, apabila fistula tidak menutup (output tidak berkurang) setelah 4 minggu, maka dapat direncanakan untuk melakukan operasi reseksi. Pada rencana melakukan tidakan operasi, ahli bedah harus mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan memberikan nutrisi secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan tehnik- tehnik operasi yang akan digunakan.

4.

Definitive therapy

Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula enterokutaneous yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang

tepat. Sebelumnya, pasien harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas dari sepsis. Pada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru. Insisi secara transversal pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan. Tujuan tindakan operasi selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rektum dari ligamentum Treiz. Kemudian melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses dan sumber obstruksi untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis. Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada segmen tersebut merupakan tindakan yang tepat. Pada kasus-kasus yang berat, dapat digunakan tehnik exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal patches. Namun tindakan- tindakan tersebut tidak menjamin hasil yang optimal. Berbagai kreasi seperti two-layer, interrupted, end-to-end anastomosis menggunakan segmen usus yang sehat dapat meningkatkan kemungikan anastomosis yang aman.

  • 5. Healing Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus terus dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan dinding abdomen. Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini membutuhkan keseimbangan nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat untuk meningkatkan proses penyembuhan dan penutupan luka. 4

VII.

Komplikasi

Komplikasi yang dapat ditimbulkan oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan cairan tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses lokal, infeksi jaringan, peritonitis hingga sepsis. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan pengeluaran isi usus yang kaya akan protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga dapat menimbulkan malnutrisi dan berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh. Pemberian nutrisi parenteral (TPN) sangat diperlukan, karena TPN dapat meningkatkan penutupan fistula secara spontan.

Pada pasien yang membutuhkan penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat meningkatkan status nutrisi sehingga dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan cara meningkatkan proses penyembuhan luka dan meningkatkan sistem imun.

VIII.

Prognosis Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih banyak disebabkan karena sepsis. Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup secara spontan. Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu FRIEND (Foreign body didalam traktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi pada sumber fistula, Epithelisasi pada traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula, Distal obstruction pada usus). Tindakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari 50% morbiditas pada pasien dan 10% dapat kambuh kembali. 4

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. Snell, Richard S. Anatomi Klinik. Ed. 6. Jakarta : EGC, 2006. hlm. 223-39.

  • 2. Sherwood, Lauralee. Fisiologi manusia. Ed. 6. Jakarta : EGC, 2011. hlm. 675-93.

  • 3. Dorland. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC, 2010. hlm. 830.

  • 4. Charles F, Bronicardi et al. Schwartz Principle of Surgery. Intestinal Fistula. McGraw Hill : 2009. p. 997-8.

  • 5. Bailey & Love’s. Short Practice of Surgery. 25 th ed. p. 1184-5.

  • 6. Sabiston, David C. Textbook of Surgery : the biological basis of modern surgical practice. 19 th ed. Canada. 2009.

  • 7. Stein D. Intestinal Fistulas. Available at : http://emedicine.medscape. com/article/179444-diagnosis. 2008.