LEMBAR KUESIONER

A. Identitas Responden
No

No. Responden

Nama

Umur

Pendidikan

Pekerjaan

Penghasilan rata-rata per bulan

Alamat

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
a.
b.

Tidak sekolah
Tidak tamat SD
Tamat SD
Tidak tamat SMP / SLTP
Tamat SMP / SLTP
Tidak tamat SMA / SLTA
Tamat SMA / SLTA
Tamat Perguruan Tinggi / Akademi
Anda Rumah Tangga
Buruh
Petani
Pedagang
PNS
TNI / POLRI
Lain-lain :
< Rp. 200.000,-/kapita/bulan
Rp. 200.000,-/kapita/bulan

KOMPONEN PERILAKU
A. PENGETAHUAN RESPONDEN TERHADAP HUBUNGAN SEKS BEBAS PADA
KALANGAN REMAJA
NO
1.

PERTANYAAN
Apakah hubungan intim antara laki-laki dan
perempuan salah satu cara untuk mendapatkan

YA

TIDAK

SKOR

keturunan adalah pengertian dari seks?

2.

Apakah hubungan intim yang dilakukan antara

laki-laki dan perempuan di luar nikah adalah
pengertian dari seks bebas?

3.

Apakah kehamilan tidak diinginkan merupakan

salah satu risiko dari seks bebas?

4.

Benarkah dampak dari seks bebas ialah terkena

PMS (Penyakit Menular Seksual) seperti
HIV/AIDS, Hamil di luar nikah?

5.

Benarkah cara mengendalikan dorongan seksual

yang paling baik antara lain yaitu : Pacaran
sewajarnya, belajar agama, berhati-hati dalam
bersikap?

6.

Apakah alasan remaja melakukan seks bebas

adalah karena rasa cinta terhadap kekasihnya,
keingin tahuan yang besar dan suka terhadap
seks?

7.

Apakah faktor lain yang menyebabkan remaja

melakukan perbuatan seks bebas yaitu : Orang
tua yang kurang perhatian dan Situasi lingkungan
sekitar?

8.

Apakah penyebab dari seks bebas disebabkan

oleh minimnya pengetahuan reproduksi,
dorongan seksual yang kuat, salah pergaulan dan
maraknya VCD Porno?

B. SIKAP RESPONDEN TERHADAP HUBUNGAN SEKS PADA KALANGAN

REMAJA

NO.

PERNYATAAN

1.

Seks boleh dilakukan

eksprtesi cinta yang
pasangannya (pacar).

remaja sebagai
tulus terhadap

2.

Setiap orang boleh saja melakukan seks

pranikah.

3.

Seseorang boleh berhubungan seks apabila

pasangan tersebut sudah menikah.

4.

Berganti-ganti pasangan dalam hubungan

seks boleh saja dilakukan karena sudah
bukan hal yang tabu lagi.

5.

Remaja putri boleh melakukan hubungan

seks diluar nikah jika sudah beranjak
dewasa dan mengetahui risikonya.

6.

Melakukan hubungan seks dengan

pasangannya (pacar) merupakan hal yang
wajar.

7.

Sebagai seorang remaja putri menjaga

keperawanannya itu sangatlah penting.

8.

Sebagai seorang remaja, setujukah anda

bersikap lebih terbuka dan mau bercerita
kepada orang tua anda

9.

Bertanya dan berkonsultasi kepada teman

sebaya merupakan tindakan yang tepat
dalam mengatasi masalah kesehatan
reproduksi.

10. Seseorang yang melakukan hubungan seks

diluar nikah adalah orang yang telah berbuat
suatu kesalahan melanggar norma-norma
amasyarakat.

SS

KS

TS

STS

SKOR

C. PERILAKU RESPONDEN TERHADAP HUBUNGAN SEKS BEBAS PADA

KALANGAN REMAJA
NO.

PERNYATAAN

1.

Saya sering melakukan hubungan seks

bersama pasangan (pacar).

2.

Saya merasa puas setelah melakukan

hubungan seks bersama pasangan (pacar).

3.

Saya sering membaca buku tentang seks

untuk menambah pengetahuan tentang
hubungan seks.

4.

Saya memulai seks karena sering menonton

VCD porno.

5.

Saya sering berganti-ganti pasangan pada

saat melakukan hubungan seks.

6.

Saya tidak menggunakan alat kontrasepsi

pada saat melakukan hubungan seks.

KETERANGAN :
SS

: Sangat Setuju

: Setuju

KS

: Kurang Setuju

TS

: Tidak Setuju

STS

: Sangat Tidak Setuju

SS

KS

TS

STS

SKOR