Anda di halaman 1dari 43

BAB I

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama
Jenis Kelamin
Tempat dan Tanggal Lahir
Usia
Alamat
No. Rekam Medis
Tanggal masuk Rumah Sakit

: An. C.B.F
: Perempuan
: Jakarta, 6 Agustus 2013
: 1 tahun 1 bulan
: Mampang Prapatan, Jakarta Selatan
: 44-19-17
: 1 September 2014

IDENTITAS ORANGTUA
Data Orang Tua
Nama
Usia
Perkawinan ke
Pendidikan
Pekerjaan
Pangkat
Agama
Suku Bangsa

Ayah
Tn. AC
36 tahun
I
SMK (tamat)
Karyawan swasta
Islam
Jawa

Ibu
Ny. M
28 tahun
I
SMA (tamat)
Karyawan swasta
Islam
Padang

II. ANAMNESA
Alloanamnesa dengan orangtua pasien pada tanggal 1 September 2014 pukul
13.30 WIB.
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: demam sejak 4 hari SMRS


: pilek, batuk berdahak, mata merah, mual, mencret

dan timbul ruam kemerahan.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien seorang anak perempuan berusia 1 tahun 1 bulan dengan berat
badan 11 kg, datang ke RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan demam
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam berlangsung terus menerus
sepanjang hari, sempat turun setelah diberikan obat penurun panas, tetapi
demam naik lagi. Ibu tidak pernah mengukur suhu tubuhnya, hanya dengan
perabaan saja. Demam tidak disertai menggigil, kejang, mimisan, maupun
gusi berdarah. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, muncul keluhan

batuk berdahak yang sulit dikeluarkan dan pilek berwarna bening, encer.
Mata pasien memerah, berair dan terdapat kotoran dikedua matanya.
Mencret sebanyak 3-5x/hari, cair beserta ampas, berwarna kuning
kecoklatan, disertai lendir, berbusa, tanpa darah. Tidak ada riwayat
penggantian susu formula yang biasa dikonsumsi. Disertai mual, tanpa
muntah, nafsu makan pasien masih baik, tidak ada penurunan berat badan.
Sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, timbul ruam kemerahan pada
wajah yang menyebar ke leher, badan serta kedua tangan pasien. BAK tidak
ada perubahan, warna kuning jernih, frekuensi dan banyaknya cukup. 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, demam tidak ada perbaikan, pasien sulit
makan, hanya minum susu saja, dan mencret yang masih berlangsung,
sehingga orangtua pasien membawanya ke klinik dekat rumah, tetapi
dirujuk ke RS MMA dengan diagnosa morbili + GE low intake, karena di
RS MMA ruang isolasinya penuh, sehingga pasien dirujuk ke RSPAD Gatot
Soebroto pada hari yang sama.

Riwayat Pengobatan
- Paracetamol syrup 3x1 cth. (sejak hari pertama demam)
- Ambroxol 3x15 mg

Riwayat Penyakit Dahulu


Menurut orangtuanya, pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
sebelumnya. Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan. Tidak ada
riwayat penyakit asma, batuk berulang, kejang, maupun penyakit kuning.
Tidak ada riwayat penyakit yang diderita sejak lahir seperti penyakit jantung
bawaan atau kelainan darah. Tidak ada riwayat keganasan, kecelakaan
maupun operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga


6 hari yang lalu, kakak pasien baru pulang dari perawatan selama 5
hari karena campak di RSPAD.

Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Selama hamil, ibu
pasien tidak pernah mengalami demam, keputihan, maupun tekanan darah
tinggi. Tidak mengkonsumsi obat-obatan terutama awal kehamilan,

merokok atau meminum minuman keras. Tetapi, ibu pasien pernah


mengalami kecelakaan jatuh dari motor saat usia kehamilan 7 bulan, tidak
ada perdarahan, ibu langsung dibawa ke dokter, dan dinyatakan tidak ada
gangguan pada kehamilannya.
Selama kehamilan, ibu pasien rutin memeriksakan kandungannya ke
bidan. Awalnya, setiap 1 bulan sekali, kemudian setiap 2 minggu, dan
semakin dekat waktu persalinan, semakin sering periksa.

Riwayat Kelahiran
- Tempat
- Penolong
- Cara persalinan

: Rumah Sakit
: Dokter
: Sectio caesarea atas indikasi BSC (bekas sectio

caesarea) 2x
- Berat badan lahir : 3500 gram
- Panjang badan lahir : 50 cm
- Usia gestasi
: cukup bulan
- Keadaan bayi setelah lahir : langsung menangis
- Kelainan bawaan : tidak ada
- Anak ke
: 3 dari 3 bersaudara
Kesan: riwayat kelahiran baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan


Umur
6 bulan

Pertumbuhan gigi I
Psikomotor
- Tengkurap
6 bulan
- Duduk
9 bulan
- Berdiri
10 bulan
- Berjalan
12 bulan
- Bicara
12 bulan
- Membaca dan menulis
Belum bisa
Kesan: pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan usia.
Perkembangan pubertas:

Rambut pubis
Mammae

: belum tumbuh
: stage 1 prapubertas. Hanya papilla yang

menonjol.
Menarche

: belum menarche

Riwayat Imunisasi
Jenis

II

III

IV

Imunisasi
BCG
Hepatitis B
Polio
DPT
Campak
Lainnya

2 bulan
Saat lahir
Saat lahir
2 bulan
-

1 bulan
2 bulan
4 bulan

6 bulan
4 bulan
6 bulan

6 bulan

Kesan: imunisasi dasar tidak lengkap. Pasien belum pernah


diimunisasi campak karena pasien sedang demam ketika ada posyandu
di dekat rumahnya. Tidak ada imunisasi tambahan seperti Hib (usia 2
bulan, 4 bulan, 6 bulan), PCV (usia 2 bulan, 4 bulan, 6 bulan, 12
bulan), influenza (setiap tahun sejak usia 6 bulan), dan varisela
(diberikan 1x yang dapat diberikan sejak usia 12 bulan).

Riwayat Makan
Usia
0-2 bulan
2-4 bulan

4-6 bulan

6-8 bulan

8-10 bulan

10-12 bulan

ASI/PASI
(merk,
takaran)
ASI
PASI (68x/hari, SGM,
3 sendok
takar)
PASI (68x/hari, SGM,
3 sendok
takar)
PASI (68x/hari, SGM,
5 sendok
takar)
PASI (68x/hari, SGM,
5 sendok
takar)
PASI (68x/hari, SGM,
7 sendok
takar)

Buah/Biskuit

Nasi Tim

Pepaya/pisang/1
potong biskuit

Pepaya/pisang/1
potong biskuit

Pepaya/pisang/1
potong biskuit

Bubur Susu

2-3x/hari, 1
sachet
(SUN/nestle)
per kali makan
2-3x/hari, 1
sachet
(SUN/nestle)
per kali makan
2-3x/hari, 1
sachet
(SUN/nestle)
per kali makan
2-3x/hari, 1
sachet
(SUN/nestle)
per kali makan

1-2x/hari

1-2x/hari

1-2x/hari

Jenis makanan
Nasi
Sayur

Frekuensi
3 x sehari @setengah centong nasi
2 x sehari @1 mangkok kecil
Tidak suka daging, sering diganti sosis 2 x sehari

Daging

@1 potong
Telur
2 x sehari @1 butir
Ikan
3 x seminggu @1 potong
Tahu
1 x sehari @1 potong
Tempe
1 x sehari @1 potong
Susu
6-8 x sehari @7 sendok takar dalam 240 ml air
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita


Penyakit
Alergi
Asma
Batuk berulang
Biduran
Cacingan
Demam berdarah
Demam thypoid
Difteri
Kejang
Kecelakaan

Usia
-

Penyakit
Morbili
Operasi
Parotitis
Penyakit kuning
Penyakit jantung
Pertusis
Radang paru
Tuberkulosis
Varicella
Lainnya

Usia
-

Riwayat Keluarga
Corak reproduksi ibu: G0P3A0
No
.

Umur

Jenis
Kelami
n

1.

5 tahun

2.

4 tahun

3.

1 tahun

Lahir
Mati

Anggota Keluarga Lain yang Serumah

sepupu
Masalah Dalam Keluarga
Status Rumah Tinggal

Abortu
s

Mati
(sebab
)

Hidu
p

Sehat,
belum
sekolah
Sehat,
belum
sekolah
Sakit
(pasien)

: orangtua, paman, bibi, dan

: tidak ada
: rumah milik kakek nenek

Keteranga
n

Keadaan Rumah

: ventilasi rumah baik, pencahayaan cukup

rumah cukup bersih dan rapi. Sumber air berasal dari PAM untuk memenuhi

kebutuhan sehari-hari.
Keadaan Lingkungan

: lingkungan tidak padat penduduk dan

cukup bersih.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 1 September 2014, pukul 13.30 WIB.
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Status Mental
: cengeng
Tanda-tanda Vital
- Nadi
: 156 x/menit, regular, isi cukup, equal
- Pernafasan
: 32 x/menit, teratur, tipe abdominothorakal
- Suhu
: 37,9C (suhu aksila)
Data Antropometri

Berat

Tinggi

Lingkar

Badan

Badan

Kepala

(BB)

(TB)

(LK)

11 kg

76 cm

45 cm

Lingkar

Lingkar

Dada (LD) Lengan Atas


(LLA)
50 cm

17 cm

Berat badan ideal menurut usia


: 9 kg
Berat badan ideal menurut tinggi badan : 9,25 kg
Tinggi badan ideal menurut usia
: 75 cm
Usia tinggi
: 1 tahun 6 minggu
Status Gizi (berdasarkan kurva WHO)
a. BB/TB : z score antara 1 sampai 2 (gizi baik)
b. BB/U : z score antara 0 sampai 2 (gizi baik)
c. TB/U : z score antara 0 sampai 2 (gizi baik)

Kepala

: normocephal, ubun-ubun besar sudah menutup, datar,

rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.


Wajah
: raut muka pasien tampak baik, tidak ada kelainan facies.

Terdapat ruam makulopapular.


Mata
: kelopak mata bengkak, konjungtiva hiperemis +/+,
terdapat sekret +/+, sklera tidak ikterik, pupil isokor (2mm-2mm),

refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+, lensa jernih, pergerakan

bola mata baik ke segala arah, tidak ada enoftalmus maupun exoftalmus.
Telinga
: normotia, lubang telinga lapang, tidak terdapat
perdarahan, sekret maupun serumen. Gendang telinga intak, cone of light

+/+, tidak hiperemis.


Hidung
: bentuk hidung normal, normosepta, konka tidak hiperemis
dan tidak edema. Mukosa tidak hiperemis, tidak terdapat perdarahan,
rinorea (+) berwarna bening, encer. Tidak tampak pernafasan cuping

hidung.
Mulut

: mukosa bibir kering, tidak sianosis. Tidak tampak

adanya koplik spot pada mukosa mulut, lidah tampak kotor, tidak
tremor, tidak terdapat perdarahan gusi. Tonsil T1-T1 tenang, tidak

hiperemis. Faring hiperemis.


Leher
: tidak terdapat

kelainan

bentuk,

terdapat

ruam

makulopapular pada leher bagian depan dan belakang, pergerakan


bebas ke segala arah, tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugularis.
Tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid maupun kelenjar getah bening.

Trakea simetris, di tengah, tidak terdapat deviasi.


Thorax
: normochest, tampak ruam makulopapular, tidak
tampak benjolan maupun venektasi.
a. Paru
- Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis,
tidak ada bagian yang tertinggal, tidak tampak retraksi intercostal
-

maupun suprasternal
Palpasi : vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi: tidak dilakukan perkusi
Auskultasi: suara nafas vesikuler normal pada kedua lapang paru,

ronkhi -/-, wheezing -/b. Jantung


- Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicularis sinistra,

tidak kuat angkat, tidak teraba thrill


Perkusi: tidak dilakukan perkusi
Auskultasi: bunyi jantung I dan II normal, reguler, tidak ada

murmur maupun gallop


Abdomen

Inspeksi : cembung, tampak ruam makulopapular, tidak tampak

benjolan maupun venektasi


Auskultasi: bising usus (+) normal (8x/menit)
Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : supel, turgor cukup, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien

tidak teraba, ballotemen ginjal -/Genitalia Eksterna


- Tidak terdapat kelainan bentuk, lubang uretra, clitoris, labia mayor,
labia minor dan vulva dalam batas normal.
- Perkembangan pubertas : rambut pubis belum tumbuh.
Ekstremitas : capillary refill time <2, akral hangat, tidak sianosis, tidak
ada edema, terdapat ruam makulopapular pada kedua ekstremitas

atas dan bawah.


Tulang Belakang

: tidak tampak kifosis, lordosis maupun skoliosis.

Pemeriksaan Neurologis
a. Refleks Fisiologis
- Refleks biceps
: ++/++
- Refleks triceps
: ++/++
- Refleks patella
: ++/++
- Refleks achilles
: ++/++
b. Refleks Patologis
- Refleks Babinski : -/- Refleks Oppenheim: -/- Refleks Gordon
: -/- Refleks Schaefer : -/- Refleks Chaddock : -/- Refleks Hoffmann-Trommer
: -/c. Tanda Rangsang Meningeal
- Kaku kuduk
:- Brudzinski I
:- Brudzinski II
:- Laseque sign
:- Kernig sign
:Kulit : tampak ruam makulopapular pada wajah, leher, thorax,
abdomen, punggung, ekstremitas atas dan bawah.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit

Hasil (01/09/2014)
11
33
4,7
7500

Nilai Rujukan
12-16 gr/dl
37-47%
4,3-6 juta/l
4.800-10.800/l

Trombosit
MCV
MCH
MCHC

184000
71
24
33

150.000-400.000/l
80-96 fL
27-32 pg
32-36 gr/dl

V. RESUME
Pasien anak perempuan, usia 1 tahun 1 bulan dengan berat badan 11 kg
datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam terus menerus sepanjang hari, sempat diobati dengan sirup penurun
panas, namun tidak ada perbaikan. Sejak 3 hari SMRS, batuk berdahak dan
pilek berwarna bening, encer, disertai mencret 3-5x/hari, cair disertai ampas
dan lendir, mual. Sejak 2 hari SMRS, timbul ruam kemerahan pada wajah,
leher, badan, kedua tangan dan kaki. Pasien belum pernah diimunisasi
campak saat usia 9 bulan. Kakak pasien mengalami keluhan serupa dan baru
pulang dari perawatan di RSPAD selama 5 hari.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, peningkatan suhu tubuh, konjungtiva hiperemis +/
+, sekret +/+, rinorea (+), faring hiperemis (+), ruam makulopapular pada
wajah, leher, thoraks, abdomen, ekstremitas atas dan bawah.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, ditemukan anemia
mikrositik hipokrom, leukosit dalam batas normal.
VI.

DIAGNOSA BANDING
1. Morbili
Rubella
Scarlet fever (demam Skarlatina)
Eksantema subitum
2. Diare akut e.c. infeksi virus tanpa dehidrasi
Diare akut e.c. infeksi bakteri tanpa dehidrasi

VII.

DIAGNOSA KERJA
1. Morbili dengan intake sulit
2. Diare akut e.c. infeksi virus tanpa dehidrasi

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN


Pemeriksaan serologik: IgM spesifik
Cek feses

IX.

PENATALAKSANAAN
a. Non-farmakologis
Tirah baring
Edukasi keluarga mengenai morbili
Rawat inap di ruang isolasi
Diet makanan biasa
b. Farmakologis
Cairan maintenance
KAEN 3B 1100 ml/24 jam
Paracetamol syrup 3x1 cth.
Lacto B 1x1 sachet
Zinc kid 1x1 tablet
Immunos syrup 1x1 cth.
Vitamin A 1x200.000 IU (per oral)
Nebulizer 3x/hari

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : ad bonam
XI.

FOLLOW UP
Tanggal
2/9/2014

Perkembangan Harian
S: orangtua pasien mengatakan
bahwa

pileknya

banyak,

apalagi

ml/24 jam
Paracetamol syrup 3x1

cth.
Lacto B 1x1 sachet
Zink kid 1x1 tablet
Immunos syrup 1x1

cth.
Vitamin A 1x200.000

bertambah
pagi

hari,

berwarna bening, encer. Batuk


berdahak

semakin

sering,

kadang

dahaknya

bisa

dikeluarkan,

Terapi
IVFD KAEN 3B 1100

berwarna

bening,

agak kental, jumlahnya sedikit.


malam hari sedikit turun, tapi

IU (per oral)
Nebulizer 3x/hari
NaCl 0,9% 10 ml :

naik lagi pada pagi hari. Ruam

Atroven

kemerahan bertambah banyak,

Berotec 5 tetes

Demam

masih

ada,

kadang

apalagi di wajah, leher, lengan,


sedangkan

pada

perut

10

dan

tetes

kakinya hanya sedikit. Mual tapi


tidak

muntah,

nafsu

makan

sedikit menurun, pagi ini pasien


baru mengkonsumsi susu 50 cc.
Mencret sebanyak 3x, awalnya
BAB masih banyak, cair, yang
terakhir BAB cair disertai ampas,
sedikit,

disertai

lendir,

tanpa

darah. BAK jumlahnya masih

banyak, berwarna kuning jernih.


O:
Keadaan umum: tampak sakit
sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital: Nadi 152
x/menit, pernafasan 40 x/menit,
suhu 39,2C
Kepala: normocephal
Mata: conjungtiva hiperemis +/
+, sekret +/+, sklera ikterik -/THT: normotia, otorea -/-,
normosepta, pernafasan cuping
hidung (-), rinorea (+) bening &
encer,

T1-T1

tenang,

faring

hiperemis (+)
Mulut: mukosa bibir lembab,
lidah bersih
Leher: tidak terdapat pembesaran
KGB
Thorax:

simetris,

tidak

ada

retraksi
- Jantung: BJ I/II normal,
reguler, murmur (-), gallop
-

(-)
Paru: suara nafas vesikuler
+/+

normal,

ronkhi

11

-/-,

wheezing -/Abdomen: cembung, BU (+)


normal 4x/menit, supel, tidak ada
nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: CRT <2, akral
hangat, edema (-), sianosis (-)
Kulit: ruam makulopapular
pada wajah, leher, thoraks,
abdomen, ekstremitas atas dan

3/9/2014

bawah.
A:
- Morbili dengan intake sulit
- Diare akut e.c. infeksi virus
tanpa dehidrasi
S: orangtua pasien mengatakan

IVFD KAEN 3B 1100

ml/24 jam
Paracetamol syrup 3x1

cth.
Lacto B 1x1 sachet
Zinc kid 1x1 tablet
Immunos syrup 1x1

bahwa demam masih tinggi


sejak semalam, disertai ruam
yang timbul semakin banyak
terutama pada wajah, leher, dan
perut. Batuk berdahak masih
sering apalagi malam hari, sulit
dikeluarkan.

Pilek

berwarna

bening, encer, banyak, terlebih

0,9% 10 ml: berotec 5

pada pagi hari. Kadang-kadang


pasien mual setelah batuk-batuk,

tapi tanpa muntah. Setelah di


uap

kemarin

siang,

pasien

terlihat lebih baik, nafsu makan


lebih baik (minum susu lebih
banyak)

dan

tidurnya

lebih

nyenyak. Hari ini belum BAB,


terakhir

kemarin

mencret

sebanyak 4x, cair disertai ampas,

12

cth.
Nebulizer 3x/hari
Atrovent 5 tetes: NaCl

tetes
Efedrine 5 mg
Ambroxol 5 mg
Dexamethasone

tablet
mf. Pulv. Dtd no. X
S 3dd 1
Isoprinosin syrup 3x1
cth. (3x3 ml)

lendir (+), 50 cc/x BAB. BAK

tidak ada keluhan.


O:
Keadaan umum: tampak sakit
sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital: Nadi 148
x/menit, pernafasan 36 x/menit,
suhu 37,5C
Kepala: normocephal
Mata: conjungtiva hiperemis +/
+, sekret +/+, sklera ikterik -/THT: normotia, otorea -/-,
normosepta, pernafasan cuping
hidung (-), rinorea (+) bening &
encer,

T1-T1

tenang,

faring

hiperemis (+)
Mulut: mukosa bibir lembab,
lidah bersih
Leher: tidak terdapat pembesaran
KGB
Thorax:

simetris,

tidak

ada

retraksi
Jantung: BJ I/II normal,
reguler,

murmur

gallop (-)
Paru:
suara
vesikuler

+/+

(-),
nafas

normal,

ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen: cembung, BU (+)


normal 4x/menit, supel, tidak ada
nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: CRT <2, akral
hangat, edema (-), sianosis (-)
Kulit: ruam makulopapular
pada

wajah,

leher,

13

thoraks,

punggung, abdomen, ekstremitas

4/9/2014

atas dan bawah.


A:
- Morbili dengan intake sulit
- Diare akut e.c. infeksi virus

tanpa dehidrasi
S: orangtua pasien mengatakan

IVFD KAEN 3B 1100

ml/24 jam
Paracetamol syrup 3x1

cth.
Lacto B 1x1 sachet
Zinc kid 1x1 tablet
Immunos syrup 1x1

bahwa hidung pasien mampet,


batuk

berdahaknya

berkurang.

Masih

mulai
demam

sejak semalam sampai dini


hari. Mual kalau pasien batuk,
tidak muntah. Tadi pagi BAB
sudah berbentuk, tidak cair

lagi, tidak ada lendir. Nafsu

0,9% 10 ml: berotec 5

makan pasien baik (minum


susu 5x/hari @240 ml). Ruam-

ruamnya semakin memerah,


dan ruam di kaki semakin

melebar.
O:
Keadaan umum: tampak sakit
sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital: Nadi 116
x/menit, pernafasan 36 x/menit,
suhu 36C
Kepala: normocephal
Mata: conjungtiva hiperemis -/-,
conjungtiva anemis -/-, sekret +/
+, sklera ikterik -/THT: normotia,

otorea

-/-,

normosepta, pernafasan cuping


hidung (-), rinorea (+), T1-T1
tenang, faring hiperemis (+)
Mulut: mukosa bibir lembab,

14

cth.
Nebulizer 3x/hari
Atrovent 5 tetes: NaCl

tetes
Efedrine 5 mg
Ambroxol 5 mg
Dexamethasone

tablet
mf. Pulv. Dtd no. X
S 3dd 1
Isoprinosin syrup 3x1
cth. (3x3 ml)

lidah bersih
Leher: tidak terdapat pembesaran
KGB
Thorax:

simetris,

retraksi
Jantung:

BJ

tidak
I/II

ada

normal,

reguler, murmur (-), gallop (-)


Paru: suara nafas vesikuler +/+
normal, ronkhi -/-, wheezing

-/Abdomen: cembung, BU (+)


normal 4x/menit, supel, tidak ada
nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: CRT <2, akral
hangat, edema (-), sianosis (-)
Kulit: ruam makulopapular
pada

wajah,

leher,

thoraks,

punggung, abdomen, ekstremitas

5/9/2014

atas dan bawah.


A:
- Morbili dengan intake sulit
- Diare akut e.c. infeksi virus
tanpa dehidrasi
S: orangtua pasien mengatakan
bahwa

pasien

berdahak,
encer,

masih

pilek
serta

batuk

bening

tersumbat. Demam disangkal,


mual dan muntah disangkal, nafsu

makan baik. Sudah tidak mencret

BAK

tidak

keluhan.
15

ada

cth.
Efedrine 5 mg
Ambroxol 5 mg
Dexamethasone

cth. (3x3 ml)


Kontrol ke poli anak

sudah berbentuk, tidak cair lagi.


bertambah.

membaik)
Immunos syrup 1x1

tablet
m.f. pulv dtd no. X
S 3dd 1
Isoprinosin syrup 3x1

lagi, BAB terakhir kemarin sore,


Ruam-ruamnya masih sama, tidak

(pasien

pulang dalam kondisi

dan

hidungnya

Rawat jalan

O:
Keadaan umum: tampak sakit
sedang
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital: Nadi 152
x/menit, pernafasan 32 x/menit,
suhu 36,7C
Kepala: normocephal
Mata: conjungtiva hiperemis -/-,
conjungtiva anemis -/-, sekret +/
+, sklera ikterik -/THT: normotia,

otorea

-/-,

normosepta, pernafasan cuping


hidung (-), rinorea (-), T1-T1
tenang, faring hiperemis (-)
Mulut: mukosa bibir lembab,
lidah bersih
Leher: tidak terdapat pembesaran
KGB
Thorax:

simetris,

retraksi
Jantung:

BJ

tidak
I/II

ada

normal,

reguler, murmur (-), gallop (-)


Paru: suara nafas vesikuler +/+
normal, ronkhi -/-, wheezing

-/Abdomen: cembung, BU (+)


normal 4x/menit, supel, tidak ada
nyeri tekan, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: CRT <2, akral
hangat, edema (-), sianosis (-)
Kulit: ruam makulopapular
pada

wajah,

leher,

thoraks,

punggung, abdomen, ekstremitas

atas dan bawah.


A:

16

tanggal 15/9/2014

Morbili dengan intake sulit


Diare akut e.c. infeksi virus
tanpa dehidrasi

17

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
MORBILI
II.1. Definisi
Campak, measles atau rubeola adalah penyakit akut sangat menular,
disebabkan oleh infeksi virus campak yang umumnya menyerang anak. Gejala
klinis yang khas, terdiri dari 3 stadium, yaitu:1,2
1. Stadium masa tunas
2. Stadium prodromal

: berlangsung kira-kira 10-12 hari;


: gejala pilek dan batuk yang meningkat serta

ditemukan enantem pada mukosa pipi (bercak Koplik), faring dan


peradangan mukosa konjungtiva;
3. Stadium akhir
: keluarnya ruam mulai dari belakang telinga
menyebar ke muka, badan, lengan dan kaki. Ruam timbul didahului
dengan suhu badan yang meningkat, selanjutnya ruam menghitam dan
mengelupas.
II.2. Epidemiologi
Menurut Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT), di Indonesia campak
menduduki urutan ke-5 dari 10 penyakit utama pada bayi (0,7%) dan urutan ke-5
dari 10 penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun (0,77%).1
Wabah terjadi pada kelompok anak yang rentan, yaitu di daerah dengan
populasi balita yang banyak mengidap gizi buruk dan daya tahan tubuh yang
lemah. Diketahui bahwa campak menyebabkan penurunan daya tahan tubuh
secara umum, sehingga mudah terjadi infeksi sekunder atau penyulit. Penyulit
yang sering dijumpai adalah bronkopneumonia (75,2%), gastroenteritis (7,1%),
ensefalitis (6,7%) dan lain-lain (7,9%).1
Berdasarkan kelompok umur kasus campak yang dirawat inap di rumah
sakit selama kurun waktu 5 tahun (1984-1988) menunjukkan proporsi terbesar
dalam golongan balita, yaitu usia <1 tahun (17,6%), usia 1 tahun (15,2%), usia 2
tahun (20,3%), usia 3 tahun (12,3%) dan usia 4 tahun (8,2%).1
Bagian anak RS Pirngadi Medan melaporkan bahwa angka kematian akibat
penyulit campak rata-rata 26,4% setiap tahunnya. Kejadian luar biasa campak
lebih sering terjadi di daerah pedesaan terutama daerah yang sulit dijangkau oleh

18

pelayanan kesehatan, khususnya dalam program imunisasi. Begitupun daerah


urban yang padat dan kumuh merupakan daerah rentan terhadap penyakit menular
seperti campak.1
II.3. Etiologi
Virus campak berada di sekret nasofaring dan di dalam darah, minimal
selama masa tunas dan dalam waktu yang singkat sesudah timbulnya ruam.1
a. Bentuk virus

: virus campak termasuk famili paramyxovirus, genus

Morbilivirus, berbentuk bulat dengan tepi kasar dan berdiameter 140 nm,
dibungkus oleh selubung luar yang terdiri dari lemak dan protein (yang salah
satunya berfungsi sebagai hemaglutinin). Di dalamnya terdapat nuklokapsid
berbentuk bulat lonjong, terdiri dari bagian protein yang mengelilingi asam
nukleat (RNA). Virus ini adalah virus RNA yang dikenal hanya mempunyai
satu antigen. 1,4

Gambar1. Virus campak

b. Ketahanan virus : virus campak adalah organisme yang tidak memiliki daya
tahan tinggi, apabila berada diluar tubuh manusia, keberadaannya tidak kekal.
Oleh karena selubungnya terdiri dari lemak maka virus campak termasuk
mikroorganisme bersifat ether labile.1

19

c. Pertumbuhan virus: pertumbuhan virus campak lebih lambat daripada virus


lainnya, baru mencapai kadar tertinggi pada fase larutan setelah 7-10 hari.1
d. Struktur antigenik: infeksi virus campak merangsang pembentukan
neutralizing antibody, complement fixing antibody, dan haemaglutinine
inhibition antibody. Imunoglobulin IgM dan IgG distimulasi oleh infeksi
campak, muncul bersama-sama diperkirakan 12 hari setelah infeksi dan
mencapai titer tertinggi setelah 21 hari. Keberadaan IgM menunjukkan
pertanda baru terkena infeksi atau baru mendapatkan vaksinasi, IgM
menghilang dengan cepat. IgG menunjukkan pernah terkena infeksi walaupun
sudah lama, IgG tinggal tidak terbatas dan jumlahnya terus terukur. Antibodi
IgA sekretori dapat dideteksi dari sekret nasal dan terdapat di seluruh saluran
nafas, adanya IgA sekretori hanya dapat ditimbulkan oleh vaksin virus
campak hidup.1
II.4. Patogenesis
Penularannya sangat efektif, dengan sedikit virus yang infeksius sudah
dapat menimbulkan infeksi pada seseorang. Virulensinya sangat tinggi, terutama
pada anak yang rentan dengan kontak keluarga, sehingga hampir 90% anak rentan
akan tertular.1,4

Gambar2. Patogenesis Campak

20

Gambar3. Perjalanan Penyakit Campak

Penularan campak terjadi secara droplet (batuk maupun bersin), sejak 1-2
hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam. 1,4,9,11 Virus
menginfeksi sel-sel nasofaring atau konjungtiva serta bereplikasi dalam epitel
tersebut.11 Kemudian virus masuk ke dalam limfatik lokal, bebas maupun
berhubungan dengan sel mononuklear, kemudian mencapai kelenjar getah bening
regional.1,11 Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel
raksasa berinti banyak (sel Warthin), sedangkan limfosit-T yang rentan infeksi,
turut aktif membelah.1 Viremia primer terjadi 2-3 hari setelah infeksi. 11 Virus
memperbanyak diri di kelenjar getah bening regional dengan sangat perlahan dan
dimulailah penyebaran ke sel jaringan limforetikular seperti limpa, permukaan
epitel orofaring, konjungtiva, saluran nafas, kulit, kandung kemih dan usus. 1,11
Fokus infeksi yang berada di epitel saluran nafas dan konjungtiva, akan
menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai dua lapis sel. Pada saat itu,
virus dalam jumlah banyak masuk kembali ke pembuluh darah (viremia
sekunder), respons imun yang terjadi ialah proses peradangan epitel pada sistem

21

saluran pernafasan, menimbulkan manifestasi klinis berupa demam tinggi, anak


tampak sakit berat, malaise, cough, coryza, dan konjungtivitis. Koplik spots
sebagai tanda patognomonik dapat terbentuk pada mukosa buccal sekitar 1-2 hari
sebelum muncul rash dan mungkin menetap sampai 1-2 hari setelah timbulnya
rash.1,11 Rash kemudian berkembang dalam 14 hari setelah infeksi, pada saat ini
virus dapat ditemukan dalam darah, kulit, saluran pernafasan, dan organ lainnya.
Beberapa hari kemudian (hari ke 15-17), viremia perlahan berkurang, virus pada
organ menghilang, seiring dengan hilangnya tanda dan gejala lainnya.11
Selanjutnya daya tahan tubuh menurun. Sebagai akibat respon delayed
hypersensitivity terhadap antigen virus, muncul ruam makulopapular pada hari ke14 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibodi humoral dapat dideteksi pada
kulit.1 Mekanisme terjadinya lesi kulit adalah kerusakan sel akibat invasi
organisme patogen dan respons imun pejamu.8
Penelitian dengan imunofluoresens dan histologik menunjukkan adanya
antigen campak dan diduga terjadi suatu reaksi Arthus. Daerah epitel yang
nekrotik di nasofaring dan saluran pernafasan memberikan kesempatan infeksi
bakteri sekunder berupa bronkopneumonia, otitis media, dll.1
Dalam waktu 21 hari setelah infeksi campak sampai puncak titer sekitar 21
hari, IgM akan terbentuk dan akan cepat menghilang untuk kemudian digantikan
oleh IgG.4
II.5. Diagnosis
a. Manifestasi klinis & pemeriksaan fisik
- Gejala klinis yang terjadi setelah masa inkubasi selama 10-12 hari, terdiri
dari 3 stadium:2,4
1. Stadium prodromal (2-4 hari)

demam

tinggi

terus

menerus

38,5C yang diikuti batuk, pilek (coryza), faring hiperemis, nyeri


menelan, stomatitis dan konjungtivitis. Dapat ditemukan enantema di
mukosa pipi (bercak Koplik) di depan molar tiga yang merupakan
tanda patognomonis campak.1,2,3,4,8 Bercak Koplik timbul 2 hari
sebelum dan sesudah erupsi kulit, terletak pada mukosa bukal
posterior berhadapan dengan geraham bawah, berupa papul berwarna

22

putih atau abu-abu kebiruan di atas dasar bergranulasi atau


eritematosa.8

Gambar4. Koplik spot

2. Stadium erupsi (5-6 hari)

: ditandai dengan timbulnya ruam

makulopapular pada hari ke 4-5 dimulai dari batas rambut di belakang


telinga, menyebar secara sentrifugal ke wajah, leher, dada, tubuh dan
akhirnya ke ekstremitas pada hari ketiga eksantema bersamaan dengan
meningkatnya suhu tubuh.1,2,4,8

23

Gambar5. Karakteristik Campak

3. Stadium konvalesens (penyembuhan)

setelah

hari

ruam

berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya disertai dengan


penurunan

suhu

tubuh.

Ruam

kulit

menjadi

kehitaman

(hiperpigmentasi) dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2


minggu.1,2,8

Grafik1. Perjalanan Penyakit Campak

24

Campak yang bermanifestasi tidak khas disebut campak atipikal. 1

Campak atipikal muncul pada seseorang yang sudah diimunisasi dengan


vaksin yang virusnya sudah mati. Campak atipikal biasanya muncul tanpa
bercak Koplik. Pada campak jenis ini, terlihat ruam polimorf pada
ekstremitas distal, dan insidens pneumonia sangat tinggi. Erupsi campak
atipikal berlangsung selama 5 sampai 10 hari.5
b. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah tepi: jumlah leukosit normal atau meningkat (apabila

ada komplikasi infeksi bakteri)2


Pemeriksaan sitologik: ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa

hidung dan pipi1


Pemeriksaan serologik: ditemukan IgM spesifik1. Titer antibodi 2 minggu

setelah timbulnya penyakit.8


Isolasi virus dari darah, urin, atau sekret nasofaring8
Pemeriksaan untuk komplikasi2
- Ensefalopati: pemeriksaan cairan serebrospinalis, kadar elektrolit
-

darah, analisa gas darah


Enteritis: feses lengkap
Bronkopneumonia: foto thoraks dan analisa gas darah

II.6. Diagnosis Banding1


a.
b.
c.
d.
e.

Rubella
Demam skarlatina
Ruam akibat obat-obatan
Eksantema subitum
Infeksi Stafilokokus

II.7. Penyulit
Campak menjadi berat pada pasien dengan gizi buruk dan anak yang
berumur lebih kecil.2
a. Kejang demam
Kejang dapat timbul pada periode demam, umumnya pada puncak
demam saat ruam keluar.1
b. Ensefalitis
Ensefalitis merupakan penyulit neurologik yang paling sering terjadi,
biasanya terjadi pada hari ke 4-7 setelah timbulnya ruam. Kejadian ensefalitis

25

sekitar 1 dalam 1000 kasus campak, dengan mortalitas antara 30-40%.


Terjadinya ensefalitis dapat melalui mekanisme imunologik maupun invasi
langsung virus campak ke dalam otak. Gejala ensefalitis berupa kejang,
letargi, koma, iritabel, nyeri kepala, frekuensi nafas meningkat, twitching,
ataupun disorientasi. Pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan
pleositosis ringan, dengan predominan sel mononuklear, peningkatan protein
ringan, sedangkan kadar glukosa dalam batas normal.1
c. SSPE (Subacute Sclerosing Panencephalitis)
SSPE merupakan kelainan degeneratif susunan saraf pusat yang jarang
disebabkan oleh infeksi virus campak yang persisten. Risiko terjadi SSPE
lebih besar pada usia lebih muda, dengan masa inkubasi rata-rata 7 tahun
(awitan lambat). Gejala didahului oleh gangguan tingkah laku dan intelektual
yang progresif, diikuti inkoordinasi motorik, kejang yang umumnya bersifat
mioklonik. Terjadi pada 1/25.000 kasus, menyebabkan kerusakan otak
progresif dan fatal. Tidak ada terapi untuk SSPE. Rata-rata jangka waktu
timbulnya gejala sampai meninggal antara 6-9 bulan.1,2
d. Konjungtivitis
Hampir semua kasus campak terjadi konjungtivitis, yang ditandai
adanya mata merah, pembengkakan kelopak mata, lakrimasi dan fotofobia.
Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder oleh bakteri. Virus campak atau
antigennya dapat dideteksi pada lesi konjungtiva pada hari-hari pertama sakit.
Konjungtivitis dapat memburuk dengan terjadinya hipopion dan panoftalmitis hingga menyebabkan kebutaan. Dapat pula timbul ulkus kornea.1
e. Otitis media
Invasi virus ke dalam telinga tengah umumnya terjadi pada campak.
Gendang telinga biasanya hiperemis pada fase prodromal dan stadium erupsi.
Jika terjadi invasi bakteri pada sel mukosa yang rusak akan terjadi otitis
media purulenta.1
f. Laringitis akut
Laringitis timbul karena adanya edema hebat pada mukosa saluran
nafas, yang bertambah parah pada saat demam mencapai puncaknya. Ditandai
dengan distress nafas, sesak, sianosis dan stridor.1
g. Bronkopneumonia
Dapat disebabkan oleh virus campak maupun akibat invasi bakteri.
Ditandai dengan batuk, peningkatan frekuensi nafas, dan adanya ronkhi basah
halus. Gambaran infiltrat pada foto thoraks dan adanya leukositosis dapat
26

mempertegas diagnosis.1 Perlu dipantau adanya infeksi tuberkulosis (TB)


laten. Pantau gejala klinis dan lakukan uji tuberkulin setelah 1-3 bulan
penyembuhan.2
h. Sistem kardiovaskular
Pada EKG dapat ditemukan kelainan berupa perubahan pada
gelombang T, kontraksi prematur aurikel dan perpanjangan interval A-V.
Perubahan tersebut bersifat sementara dan tidak/hanya sedikit mempunyai arti
klinis.1
i. Enteritis
Beberapa anak yang menderita campak mengalami muntah dan mencret
pada fase prodromal. Keadaan ini akibat invasi virus ke dalam sel mukosa
usus. Dapat pula timbul enteropati yang menyebabkan kehilangan protein
(protein losing enteropathy).1
j. Gizi buruk3
II.8. Penatalaksanaan
Tidak ada pengobatan antiviral spesifik untuk virus campak.9
a. Campak tanpa penyulit1,2,3
Dapat berobat jalan
Tirah baring di tempat tidur
Vitamin A 100.000 IU, apabila disertai malnutrisi dilanjutkan 1500 IU
tiap hari.2 Tanyakan apakah anak sudah mendapat vitamin A pada bulan
Agustus dan Februari. Jika belum, berikan 50.000 IU (usia <6 bulan),
100.000 IU (usia 6-11 bulan) atau 200.000 IU (usia 12 bulan hingga 5
tahun). Untuk pasien gizi buruk, berikan vitamin A tiga kali. 3 Semua
pasien morbili di negara berkembang, harus menerima suplemen vitamin
A /24 jam (2 dosis). Bermanfaat mencegah kerusakan mata dan kebutaan.
Terbukti mengurangi jumlah kematian akibat campak sebesar 50%.9
- Perawatan mata: untuk konjungtivitis ringan dengan cairan mata
yang jernih, tidak diperlukan pengobatan. Jika mata bernanah,
bersihkan mata dengan kain katun yang telah direbus dalam air
mendidih, atau lap bersih yang direndam dalam air bersih. Oleskan
salep mata kloramfenikol/tetrasiklin, 3 kali sehari (selama 7 hari).

Jangan menggunakan salep steroid.3


Diberikan cukup cairan dan kalori

27

Pengobatan simptomatik dengan pemberian antipiretik (Paracetamol),


antitusif, ekspektoran, dan antikonvulsan bila diperlukan.1,3

b. Campak dengan penyulit1,2,3


Perlu dirawat inap, di bangsal isolasi.1,2,4
- Hiperpireksia (suhu >39C)
- Dehidrasi
- Kejang
- Asupan oral sulit
- Adanya komplikasi
Diperlukan perbaikan keadaan umum dengan memperbaiki kebutuhan

cairan dan diet yang memadai


Vitamin A 100.000 IU per oral diberikan satu kali, apabila terdapat
malnutrisi dilanjutkan 1500 IU tiap hari.1 Apabila anak dalam keadaan
gizi buruk, vitamin A diberikan 3 kali: hari 1, hari 2, dan 2-4 minggu

setelah dosis kedua.3


Pengobatan penyulit:
1. Bronkopneumonia
- Antibiotik Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis (iv)
dikombinasikan dengan Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4
dosis (iv), sampai gejala sesak berkurang dan pasien dapat minum
obat per oral (selama 7-10 hari). Antibiotik diberikan sampai tiga
hari demam reda.1,2
- Oksigen 2 liter/menit.2
2. Enteritis
- Pada keadaan berat, anak mudah jatuh dalam dehidrasi.
Pemberian cairan intravena dapat dipertimbangkan apabila
terdapat enteritis dan dehidrasi.
3. Otitis media
- Seringkali disebabkan oleh infeksi sekunder, sehingga perlu
diberikan antibiotik Kotrimoksazol-Sulfametoksazol (TMP 4
mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis)

4. Ensefalopati

28

Perlu reduksi jumlah pemberian cairan hingga kebutuhan untuk


mengurangi edema otak. Perlu dilakukan koreksi elektrolit dan

gangguan gas darah.1


Kloramfenikol 75

mg/kgBB/hari (selama 7-10 hari).2


Kortikosteroid: Deksametason 1 mg/kgBB/hari sebagai dosis

mg/kgBB/hari

dan

Ampisilin

100

awal dilanjutkan 0,5 g/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis sampai


kesadaran membaik (bila pemberian lebih dari 5 hari dilakukan
tappering off).2
II.9. Pencegahan
Pencegahan campak dilakukan dengan pemberian imunisasi aktif pada bayi
usia 9 bulan atau lebih. Dosis pemberian vaksin campak yang dilemahkan adalah
1000 TCID-50 atau sebanyak 0,5 ml. Cara pemberian yang dianjurkan adalah
subkutan, bisa juga secara intramuskular dengan efektivitas yang sama. 1 Vaksin
campak dapat mengakibatkan sakit ringan dan bengkak pada lokasi suntikan yang
terjadi dalam 24 jam setelah vaksinasi. Pada 5-15% kasus terjadi demam (selama
1-2 hari) biasanya setelah 8-10 hari vaksinasi. Pada 2% kasus terjadi kemerahan
(selama 2 hari) biasanya setelah 7-10 hari vaksinasi. 10 Efektivitas vaksin adalah
sebesar 90-95% atau lebih.1 Cakupan imunisasi campak yang lebih dari 90% akan
menyebabkan kekebalan kelompok (herd immunity) yang akan menyebabkan
penurunan kasus campak di masyarakat.4
Vaksin campak sering dipakai bersama-sama dengan vaksin rubella dan
parotitis epidemika yang dilemahkan, vaksin polio oral, vaksin difteria-tetanus,
dan lain-lain.1 Vaksinasi bersama rubela dan mumps (MMR) pada usia 15-18
bulan dan ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun.8
Kegagalan vaksinasi dibedakan menjadi kegagalan primer dan sekunder.
Dikatakan primer apabila tidak terjadi serokonversi setelah diimunisasi dan
sekunder apabila tidak ada proteksi setelah terjadi serokonversi. Berbagai
kemungkinan yang menyebabkan tidak terjadinya serokonversi ialah:1,4
-

Adanya antibodi yang dibawa sejak lahir yang dapat menetralisir virus

vaksin campak yang masuk


Vaksinnya rusak
Akibat pemberian imunoglobulin yang diberikan bersama-sama.
29

Kegagalan sekunder dapat terjadi karena potensi vaksin yang kurang kuat
sehingga respons imun yang terjadi tidak adekuat dan tidak cukup memberikan
perlindungan pada bayi terhadap serangan campak secara alami.1

DIARE AKUT
II.1. Definisi
Diare akut adalah buang air besar lebih dari tiga kali dalam 24 jam dengan
konsistensi cair dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari
1 minggu.2,12
II.2. Epidemiologi
Diare masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang
termasuk di Indonesia dan merupakan salah satu penyebab kematian dan
kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia dibawah 5 tahun. 12 Menurut
Riskesdas 2007, diare merupakan penyebab kematian pada 42% bayi dan 25,2%
pada anak usia 1-4 tahun.2
II.3. Cara Penularan dan Faktor Resiko
Cara penularan diare pada umumnya melalui cara fekal-oral yaitu melalui
makanan atau minuman yang tercemar oleh enteropatogen, atau kontak langsung
tangan dengan penderita atau barang-barang yang telah tercemar tinja penderita
atau tidak langsung melalui lalat (melalui 4F= finger, flies, fluid, field). Faktor
resiko yang dapat meningkatkan penularan enteropatogen antara lain:12

Tidak memberikan ASI secara penuh untuk 4-6 bulan pertama kehidupan

bayi
Tidak memadainya penyediaan air bersih
Pencemaran air oleh tinja
Kurangnya sarana kebersihan (MCK)
Kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk
Penyiapan dan penyimpanan makanan yang tidak higienis
Cara penyapihan yang tidak baik
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan kecenderungan dijangkiti diare,
antara lain: gizi buruk, imunodefisiensi, berkurangnya keasaman lambung,

30

menurunnya motilitas usus, menderita campak dalam 4 minggu terakhir dan


faktor genetik.
II.4. Etiologi
Penyebab infeksi utama timbulnya diare umumnya adalah golongan virus
(rotavirus, norwalk virus, enteric adenovirus, coronavirus), bakteri (Eschericia
coli, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholera) dan parasit (Giardia lamblia,
Entamoeba histolytica). Dua tipe dasar diare akut karena infeksi adalah noninflammatory dan inflammatory. Enteropatogen menimbulkan non-inflammatory
diare melalui produksi enterotoksin oleh bakteri, destruksi sel permukaan villi
oleh virus, perlekatan oleh parasit, perlekatan dan/atau translokasi dari bakteri.
Sebaliknya inflammatory diare biasanya disebabkan oleh bakteri yang menginvasi
usus secara langsung atau memproduksi sitotoksin.12
Selain itu, terdapat penyebab diare non-infeksi, antara lain kesulitan makan,
defek anatomis, malabsorpsi, endokrinopati, keracunan makanan, neoplasma, lainlain (alergi susu sapi, penyakit Crohn, colitis ulserosa).12
II.5. Patogenesis
Virus yang menyebabkan diare pada manusia secara selektif menginfeksi
lapisan epithelium dan menghancurkan sel-sel ujung-ujung villus pada usus halus.
Hal ini menyebabkan fungsi absorpsi usus halus terganggu. Villus mengalami
atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik.
Selanjutnya, cairan dan makanan yang tidak terserap akan meningkatkan tekanan
koloid osmotik usus dan terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta
makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus, menimbulkan
diare osmotik dari penyerapan air dan nutrien yang tidak sempurna.12
Diare karena bakteri terjadi melalui mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP, cGMP, dan Ca dependen. Diare
yang disebabkan Salmonella, Shigella, E coli, menembus (invasi) sel mukosa usus
halus sehingga dapat menyebabkan reaksi sistemik. Diare oleh shigella dapat
menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.12

31

II.6. Mekanisme Diare


Secara umum diare disebabkan 2 hal yaitu gangguan pada proses absorpsi
atau sekresi.12
1. Diare osmotik (gangguan absorpsi)
Diare akibat gangguan absorpsi yaitu volume cairan yang berada di
kolon lebih besar daripada kapasitas absorpsi. Diare dapat disebabkan
kelainan di usus halus, mengakibatkan absorpsi menurun atau sekresi yang
bertambah. Adanya bahan yang tidak diserap, menyebabkan bahan
intraluminal pada usus halus bagian proksimal tersebut bersifat hipertonis
dan menyebabka hiperosmolaritas. Akibat perbedaan tekanan osmose antara
lumen usus dan darah maka pada segmen usus jejunum yang bersifat
permeabel, air akan mengalir ke arah lumen jejunum, sehingga air akan
banyak terkumpul dalam lumen usus. Na akan mengikuti masuk ke dalam
lumen, dengan demikian akan terkumpul cairan intraluminal yang besar
dengan kadar Na yang normal. Sebagian kecil cairan ini akan diabsorpsi
kembali, akan tetapi lainnya akan tetap tinggal di lumen oleh karena ada
bahan yang tidak dapat diserap seperti Mg, glukose, sukrose,laktose,
maltose di segmen illeum dan melebihi kemampuan absorpsi kolon,
sehingga terjadi diare. Bahan-bahan seperti karbohidrat dari jus buah, atau
bahan yang mengandung sorbitol dalam jumlah berlebihan, akan
memberikan dampak yang sama.12
2. Diare sekretorik
Dikenal 2 bahan yang menstimulasi sekresi lumen yaitu enterotoksin
bakteri dan bahan kimia yang dapat menstimulasi seperti laksansia, garam
empedu bentuk dihydroxy, serta asam lemak rantai panjang. Toksin
penyebab diare ini terutama bekerja dengan cara meningkatkan konsentrasi
intrasel cAMP, cGMP atau Ca++ yang selanjutnya akan mengaktifkan protein
kinase. Pengaktifan protein kinase akan menyebabkan fosforilasi membran
protein sehingga mengakibatkan perubahan saluran ion, akan menyebabkan
Cl- di kripta keluar. Di sisi lain terjadi peningkatan pompa natrium, dan
natrium masuk kedalam lumen usus bersama Cl. Bahan laksatif dapat
menyebabkan bervariasi efek pada aktivitas NaK-ATPase. Beberapa

32

diantaranya memacu peningkatan kadar cAMP intraseluler., meningkatkan


permeabilitas intestinal dan sebagian menyebabkan kerusakan sel mukosa.
Beberapa obat menyebabkan sekresi intestinal. Penyakit malabsorpsi seperti
reseksi ileum dan penyakit Crohn dapat menyebabkan kelainan sekresi
seperti menyebabkan peningkatan konsentrasi garam empedu, lemak.12
II.7. Manifestasi Klinis
Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab:12
Gejala
Klinik
Masa
inkubasi
Demam
Mual
muntah
Nyeri
perut
Nyeri
kepala
Lamanya
sakit
Volume
Frekuensi
Konsisten
si

Rotavirus

Shigella

Salmonella

ETEC

17-72 jam

24-48
jam
++
jarang

6-72 jam

6-72
jam
+

6-72 jam 48-72


jam
++
Sering

Tenesmus
Kolik

Tenesmu
s
Kramp
+

Tenesmu Kramp
s
Kramp
-

5-7 hari

>7 hari

3-7 hari

2-3
hari

+
sering
tenesmus

Bau

Warna

Leukosit
Lain-lain

3 hari

Banya
k
Terus
meneru
s
Cair

Banyak

Sedikit

>10x/ha
ri

sering

sering

sering

Lembek

Lembek

Cair

Lembek

Sedikit

510x/hari
Sedang

Kadang

- +
- Tidak

Langu

Busuk

Kuninghijau

Merahhijau

Kehijauan

- +
Anorexia Kejang

Tak
berwarna

33

Meteorism

Amis
khas
Seperti
air
cucian
beras

Merahhijau

Sepsis

Kolera

variasi

Sifat feses
Sedikit

Sedang

Darah

++
sering

EIEC

Infeksi

us

sistemik

Tabel1. Manifestasi Klinis Diare Akut

II.8. Diagnosis
a. Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan hal-hal sebagai berikut: lama diare,
frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna, bau, ada / tidak lendir dan
darah. Bila disertai muntah: volume dan frekuensinya. Kencing: biasa,
berkurang, jarang atau tidak kencing dalam 6 8 jam terakhir. Makanan
dan minuman yang diberikan selama diare. Adakah panas atau penyakit lain
yang menyertai seperti: batuk, pilek, otitis media, campak. Tindakan yang
telah dilakukan ibu selama anak diare: memberi oralit, membawa berobat ke
Puskesmas atau ke Rumah Sakit dan obat-obatan yang diberikan serta
riwayat imunisasinya.12
b. Pemeriksaan Fisik
Tanda utama: keadaan umum gelisah/cengeng, lemah/letargi/koma,

rasa haus, turgor kulit abdomen menurun.2


Tanda tambahan: ubun-ubun besar, kelopak mata, air mata, mukosa

bibir, mulut, dan lidah.2


Tanda gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit, seperti napas
cepat dan dalam (asidosis metabolik), kembung (hipokalemia), kejang
(hipo atau hipernatremia).2

Penilaian derajat dehidrasi berdasarkan kriteria sebagai berikut:2


1. Tanpa dehidrasi (kehilangan cairan <5% berat badan)
- Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan
- Keadaan umum baik, sadar
- Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata
ada, mukosa mulut dan bibir basah
- Akral hangat
2. Dehidrasi ringan-sedang/tidak berat (kehilangan cairan 5-10%
berat badan)
- Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih
-

tanda tambahan
Keadaan umum gelisah atau cengeng

34

Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air

mata kurang, mukosa mulut dan bibir sedikit kering


- Turgor kurang, akral hangat
3. Dehidrasi berat (kehilangan cairan >10% berat badan)
- Apabila didapatkan 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih
-

tanda tambahan
Keadaan umum lemah, letargi atau koma
Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata

tidak ada, mukosa mulut dan bibir sangat kering


- Turgor sangat kurang dan akral dingin
- Pasien harus rawat inap
c. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan feses tidak rutin dilakukan pada diare akut, kecuali
terdapat tanda intoleransi laktosa dan kecurigaan amubiasis. Hal yang

dapat dinilai pada pemeriksaan feses:2


- Makroskopis: konsistensi, warna, lendir, darah, bau
- Mikroskopis: leukosit, eritrosit, parasit, bakteri
- Kimia: pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)
Analisa gas darah dan elektrolit bila secara klinis dicurigai adanya
gangguan keseimbangan asam dan basa serta elektrolit.2

II.9. Terapi
Terdapat 5 lintas diare yang terdiri dari cairan, seng, nutrisi, antibiotik yang
tepat dan edukasi.2
a. Cairan
1. Tanpa dehidrasi
Cairan rehidrasi oralit menggunakan NEW ORALIT diberikan 5-10
mL/kgBB setiap diare cair atau berdasarkan usia, yaitu umur <1 tahun
sebanyak 50-100 mL, umur 1-5 tahun sebanyak 100-200 mL, dan
umur diatas 5 tahun semaunya. Dapat diberikan cairan rumah tangga
sesuai kemauan anak. ASI harus tetap diberikan.
Pasien dapat dirawat di rumah.
2. Dehidrasi ringan-sedang
Cairan Rehidrasi Oral (CRO) hipoosmolar diberikan sebanyak 75
mL/kgBB dalam 3 jam untuk mengganti kehilangan cairan yang telah

terjadi dan sebanyak 5-10 mL/kgBB setiap diare cair.


Rehidrasi parenteral (iv) diberikan bila anak muntah setiap diberi
minum walaupun telah diberikan dengan cara sedikit demi sedikit atau
melalui pipa nasogastrik. Cairan intravena yang diberikan adalah

35

Ringer Laktat atau KAEN 3B atau NaCl dengan jumlah cairan

dihitung berdasarkan berat badan.


- Berat badan 3-10 kg
: 200 mL/kgBB/hari
- Berat badan 10-15 kg
: 175 mL/kgBB/hari
- Berat badan >15 kg
: 135 mL/kgBB/hari
Pasien dipantau di Puskesmas/Rumah Sakit selama proses rehidrasi
sambil memberi edukasi tentang melakukan rehidrasi kepada

orangtua.
3. Dehidrasi berat
Diberikan cairan rehidrasi parenteral dengan Ringer Laktat atau
Ringer Asetat 100 mL/kgBB dengan cara pemberian:
- Umur <12 bulan: 30 mL/kgBB dalam 1 jam pertama,
-

dilanjutkan 70 mL/kgBB dalam 5 jam berikutnya


Umur >12 bulan: 30 mL/kgBB dalam jam pertama,

dilanjutkan 70 mL/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya


Masukan cairan peroral diberikan bila pasien sudah mau dan
dapat minum, dimulai dengan 5 mL/kgBB selama proses
rehidrasi.

b. Zinc
Seng terbukti secara ilmiah terpercaya dapat menurunkan frekuensi
buang air besar dan volume tinja sehingga dapat menurunkan risiko
terjadinya dehidrasi pada anak. Seng Zink elemental diberikan selama 1014 hari meskipun anak tidak mengalami diare dengan dosis:
Umur <6 bulan: 10 mg per hari
Umur >6 bulan: 20 mg per hari
c. Nutrisi
ASI dan makanan dengan menu yang sama saat anak sehat sesuai
umur tetap diberikan untuk mencegah kehilangan berat badan dan sebagai
pengganti nutrisi yang hilang. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan
diberikan sedikit-sedikit tapi sering (lebih kurang 6xsehari), rendah serat,
buah-buahan diberikan, terutama pisang.
d. Medikamentosa
Tidak boleh diberikan obat anti-diare
Antibiotik
Antibiotik diberikan bila ada indikasi, misalnya disentri atau
kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional dapat mengganggu
keseimbangan flora usus sehingga memperpanjang lama diare.
Selain itu, pemberian antibiotik yang tidak rasional dapat

36

mempercepat resistensi kuman terhadap antibiotik. Untuk disentri


basiler, antibiotik yang diberikan kotrimoksazol sebagai lini pertama,

kemudian apabila resisten dapat diberikan sefiksim.


Antiparasit
Metronidazol 50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis.

e. Edukasi
Apabila ditemukan demam, tinja berdarah, makan atau minum
sedikit, sangat haus, diare makin sering, atau belum membaik dalam 3
hari, orangtua diminta membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan
Kesehatan serta diajarkan cara menyiapkan oralit secara benar.
II.10. Promotif/Preventif2

ASI tetap diberikan


Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan
Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban
Imunisasi campak
Memberikan makanan penyapihan yang benar
Penyediaan air minum yang bersih
Selalu memasak makanan

37

BAB III
ANALISA KASUS
Pasien An. CBF, usia 1 tahun 1 bulan, didiagnosa Morbili berdasarkan:
1. Anamnesis
Usia 1 tahun 1 bulan
- Berdasarkan SKRT di Indonesia, morbili menempati urutan ke-5
dari 10 penyakit utama pada anak usia 1-4 tahun (0,77%). Pasien

morbili yang di rawat inap usia 1 tahun sebanyak 15,2%.


Demam sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam terus menerus
sepanjang hari. 3 hari sebelum masuk rumah sakit: batuk, pilek berwarna
bening dan encer. Mata memerah dan terdapat kotoran di kedua mata.
Mencret 3-5x/hari, cair dengan ampas, kuning kecoklatan, tanpa darah.
- Keluhan demam disertai batuk, pilek, konjungtivitis tersebut
-

termasuk dalam stadium prodromal.


Diare merupakan salah satu penyulit/komplikasi yang sering
dijumpai pada Morbili. Hal ini disebabkan morbili menyebabkan
penurunan daya tahan tubuh secara umum, sehingga mudah terjadi
infeksi sekunder atau penyulit. Ditemukan penyulit gastroenteritis
sebesar 7,1%. Menurut patogenesisnya, virus dapat menyebar
melalui

pembuluh

darah

ke

permukaan

epitel

usus

dan

menyebabkan diare.
2 hari sebelum masuk rumah sakit: timbul ruam kemerahan pada wajah
yang menyebar ke leher, badan, serta kedua tangan pasien.
- Timbulnya ruam tersebut khas pada Morbili dengan karakteristik
ruam makulopapular diawali dari belakang telinga yang menyebar
ke muka, dada, tubuh, lengan dan kaki. Timbulnya ruam ini

termasuk dalam stadium erupsi.


Kakak pasien menderita keluhan serupa dan baru pulang dari perawatan
di Rumah Sakit. Pasien belum pernah di imunisasi campak saat usia 9
bulan, dengan alasan saat itu pasien sedang demam.
- Kakak pasien dapat menjadi sumber penularan infeksi Morbili yang
bisa ditularkan melalui droplet kepada adiknya (pasien), terlebih
lagi pasien belum pernah di imunisasi campak yang menyebabkan
pasien tidak mempunyai imunitas untuk melawan infeksi virus
38

campak saat menyerang tubuhnya. Menurut kepustakaan, anakanak yang tidak divaksinasi merupakan faktor resiko terbesar
terkena campak.9
2. Pemeriksaan Fisik
Peningkatan suhu tubuh 37,9C (suhu aksila) Demam
Pemeriksaan mata: pembengkakan kedua kelopak mata, conjungtiva

hiperemis, terdapat sekret dikedua mata, berair Konjungtivitis


Pemeriksaan hidung: terdapat cairan (rinorea) berwarna bening dan encer
coryza
Pemeriksaan mulut: tidak tampak Koplik spot, faring hiperemis
- Koplik spot merupakan tanda patognomonis penyakit Morbili yang
-

dapat ditemukan pada stadium prodromal.


Faring hiperemis dapat disebabkan penyebaran virus campak

melalui pembuluh darah ke dalam epitel orofaring.


Kulit: terdapat ruam makulopapular pada wajah, leher, thorax, abdomen,
punggung, esktremitas atas dan bawah.
- Gambaran ruam dan pola penyebarannya yang sentrifugal khas
pada Morbili.

3. Pemeriksaan Penunjang
Berdasarkan hasil pemeriksaan darah rutin pada pasien, ditemukan
anemia normositik normokrom. Tetapi, apabila dilihat nilai rujukan normal
untuk usia 6 bulan-6 tahun, nilai hemoglobin pasien masih dalam batas
normal, yaitu 11-14,5 gr/dl.

39

Penatalaksanaan yang dapat diberikan adalah penatalaksanaan campak


dengan penyulit, karena pada pasien ini terdapat tiga penyulit yaitu konjungtivitis
dan enteritis.
1. Rawat inap di bangsal isolasi
2. Cairan dan nutrisi
Kebutuhan cairan pasien dengan berat badan 11 kg
KAEN 3B = 1000 + (50xBB)
= 1000 + (50x1)
= 1050 ~ 1100 ml/24 jam
KAEN 3B merupakan cairan rumatan dengan kandungan glukosa (27
gr/L), Na+ (50 mEq/L), K+ (20 mEq/L), Cl- (50 mEq/L), laktat (20
mEq/L), 290 mOsm/L, volume 500 ml.6 Cairan ini diberikan untuk

menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang karena diare.9


Kebutuhan nutrisi (status nutrisi berdasarkan kurva WHO). Pemberian
makanan pada pasien ini adalah makanan biasa.
Usia tinggi
: 1 tahun 6 minggu
Berat badan ideal : 9,25 kg
RDA calorie = 100 kcal/kg bw
= 100 kcal (9,25)
= 925 kcal ~ 950 kcal
Karbohidrat (50%) = 475 kcal ~ 500 kcal
Protein (35%) = 332,5 kcal ~ 350 kcal
Lemak (15%) = 142,5 kcal ~ 150 kcal

3. Vitamin A 1 x 200.000 IU (per oral)


Pemberian vitamin A pada pasien sesuai kepustakaan, 200.000 IU untuk
usia 12 bulan-5 tahun, selama 2 hari, untuk membantu reepitelisasi pada
konjungtiva, saluran nafas, dan usus.
4. Pengobatan simptomatik
Antipiretik: Paracetamol syrup 3x1 cth.
- Paracetamol termasuk golongan NSAID

(Non

Steroid

Anti

Inflammatory Drugs), paracetamol hanya menghambat biosintesis


prostaglandin di lingkungan yang rendah kadar peroksida seperti di
hipotalamus. Paracetamol termasuk kelompok obat sebagai analgesik-

antipiretik.
Dosis paracetamol = 10-15 mg/kgBB/x

40

= 10 (11)-15 (11) mg/x


= 110-165 mg/x
= 160 mg/x sediaan: 160 mg/5 ml 1 cth./x
Mengatasi coryza dan cough
a. Nebulizer 3x/hari
- Atrovent 5 tetes
: Ipratropium bromide sebagai antikolinergik
diberikan dalam bentuk aerosol yang bersifat bronkodilator.
- NaCl 0,9% 10 ml
- Berotec 5 tetes
: Fenoterol sebagai bronkodilator.
b. Pulveres 3x1
- Efedrine 5 mg
: efedrine merupakan dekongestan dan
bronkodilator, bekerja dengan mengurangi pembengkakan dan
konstriksi pembuluh darah di bagian hidung dan pelebaran jalan
nafas. Dosis 2-3 mg/kgBB/hari (dalam 4-6 dosis), sediaan tab.
-

25 mg.
Ambroxol 5 mg

: ambroxol merupakan mukolitik yang

digunakan untuk mengencerkan sekret saluran nafas dengan cara


menurunkan
-

viskositas

mukopolisakarida.

mg/kgBB/hari (3x), sediaan tab. 30 mg.


Dexamethasone tablet: dexamethasone

Dosis

1,5

merupakan

glukokortikoid sintetik sebagai anti-inflamasi dengan cara


menekan migrasi neutrofil, mengurangi produksi mediator
inflamasi, dan menurunkan permeabilitas kapiler. Dosis 0,02

0,05 mg/kgBB/hari (3x), sediaan tab. 0,5 mg.


Immunomodulator
- Immunos syrup 1x1 cth.: Imunos bekerja langsung meningkatkan
daya tahan tubuh dengan memperbanyak produksi antibodi.
Suplemen nutrisi untuk menstimulir sistem imun tubuh selama
terjadi infeksi saluran nafas akut dan kronik; terapi penunjang
untuk infeksi akut dan kronik. Kandungannya per 5 ml terdiri dari
Echinacea 500 mg, zinc picolinate 5 mg, selenium 15 mcg. Dosis
-

untuk anak 2 tahun cth./hari. Diberikan sesudah makan.7


Isoprinosin syrup 3x1 cth. (3x3 ml): Methisoprinol sebagai
imunostimulator berkhasiat meningkatkan penggandaan sel T,
meningkatkan toksisitas sel T, membantu produksi IL-2 yang
berperan

dalam

diferensiasi

limfosit

dan

makrofag,

serta

meningkatkan fungsi sel NK. Indikasinya untuk infeksi virus

41

influenza, campak, mumps (parotitis), varisela, hepatitis A, demam


berdarah. Dosis 50-100 mg/kgBB/hari terbagi dalam 4-6 dosis.
Anak usia 1-3 tahun -1 sdt (4-6 x/hari). Lama terapi selama 4-10
hari. Teruskan terapi selama 2 hari sesudah gejala penyakit mereda.
Sediaan syrup 250mg/5 mL.7
5. Pengobatan penyulit (enteritis)
Lacto B 1x1 sachet: mengandung Lactic Acid Bacterial 1x10 7 cfu/g yang
dapat menghasilkan asam organik untuk menghambat bakteri merugikan,
sehingga dapat membantu memperbaiki ketidakseimbangan flora usus

pada diare.
Zinc kid 1x1 tablet: zinc adalah mikronutrien penting untuk pertumbuhan
dan perkembangan anak, menggantikan zinc yang hilang selama diare
adalah penting untuk mencegah defisiensi. Dosis zinc untuk usia >6
bulan adalah 20 mg (1x1) selama 10 hari walaupun diare sudah berhenti.

Prognosis pasien ini secara quo ad vitam bonam karena pasien dengan
morbili ini tidak mengancam nyawa, penyulit yang terdapat pada pasien ini juga
sudah ditatalaksana dengan baik. Secara functionam prognosis pasien ini adalah
bonam, karena organ-organ vital pasien masih berfungsi dengan baik. Prognosis
quo ad sanactionam pasien ini adalah bonam karena pasien ini sudah mendapatkan
kekebalan terhadap morbili.9

42

DAFTAR PUSTAKA
1. Soedarmo Sumarmo, Herry Garna, Sri Rezeki, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi
& Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit IDAI.
2. Pudjiadi Antonius H., dkk. 2009. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: IDAI.
3. Roespandi Hanny, Nurhamzah Waldi, dkk. 2009. Buku Saku Pelayanan
Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia.
4. Widoyono. 2008. Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan &
Pemberantasannya. Jakarta: Penerbit Erlangga.
5. Price Sylvia A., Wilson Lorraine M. 2006. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2.
Jakarta: EGC.
6. Pedoman Terapi Cairan Basic Solution & Nutrisi Parenteral Edisi Revisi X.
2013. PT. Otsuka Indonesia.
7. Pramudianto Arlina, Evaria, dkk. 2013. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi
Edisi 12. Jakarta: BIP.
8. Rahayu Tuty, Tumbelaka Alan. Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut
Pada Anak. Sari Pediatri, Vol.4, No.3, Desember 2002: 104-113.
9. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/
10. http://www.biofarma.co.id/?dt_portfolio=measles-vaccine
11. http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/217/basics/pathophysiolo
gy.html
12. Subagyo

Bambang,

Nurtjahjo

Budi

Santoso.

Gastroenterologi-Hepatologi Jilid I. Jakarta: IDAI.

43

2009.

Buku

Ajar