Form : S.

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Nama KSM/Panitia

: Kelapa

Desa/Kelurahan

: Buku Limau

Jenis Kegiatan

: Paving Block

Kecamatan

: Manggar

Volume

: 94 m

Kota/Kabupaten

: Belitung Timur

Progres Fisik saat ini

: 100 %

KMW/Provinsi

: Kep. Bangka Belitung

Berilah tanda () pada Kolom Ya/Tidak yang sesuai

No

PENILAIA
N
TID
YA
AK

BUTIR SERTIFIKASI

CATATAN

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN

1

Apakah Panitia sudah memperoleh penjelasan mengenai cara perencanaan teknis,

pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?
Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ?
Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan
spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?
Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan
pekerjaan?
Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi
pemakai ?
Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban
pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2 )
Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari
Panitia ?
Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan &
Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan O & M) ?
Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

2
3
4
5
6
7
8
9
10

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah 94 m dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :
NO

URAIAN KEGIATAN

KESESUAIAN
VOLUME

CATATAN & KEKURANGAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

PEKERJAAN PERSIAPAN

PEKERJAAN TANAH/GALIAN

PEKERJAAN PAS. BATU BELAH

PEKERJAAN PLESTERAN/TOPI

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

a. Nilai BLM (SP3 s.d perubahan. terakhir (bila ada))

b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM

: Rp. 12.600.000,: Rp. 11.340.000,-

c. Sisa dana SP3 (a-b)

: Rp. 1.260.000,-

d. Jumlah Nilai Target Swadaya

e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya
f. Prosen Realisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e)

: Rp. 4.469.400,: Rp. ............................

: ..... %

Kesimpulan & Rekomendasi :

LAYAK / LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan ada
ketidaksesuaian maka bersedia mempertanggungjawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.
Manggar, 05 Januari 2015
Tim Sertifikasi :
Faskel Teknik

UPL Suka Maju

Ketua KSM Kelapa

(Sukirman)

( Makmur )

( Olleng )

Askorkot Infra

( Hendi Alfian )
Catatan : Lampirkan Copy Pernyataan Panitia (Kontrak Sosial) & Ceklist Prosedur Pengamanan Dampak

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK

Form : S.2

Nama KSM/Panitia

: Kelapa

Desa/Kelurahan

: Buku Limau

Jumlah Anggota (Org)

: .... ( L : .... P : .....)

Kecamatan

: Manggar

Jenis Kegiatan

: Paving Block

Kota/Kabupaten

: Belitung Timur

KMW/Provinsi

: Kep. Bangka Belitung

Berilah tanda () pada pernyataan Ya/Tidak yang sesuai

No
1

Penilaian

Butir Pertanyaan

Ya

a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?

Tidak

b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan
Penanganan Dampak yang diperlukan?
2

a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk

b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati
untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?
c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan
orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut?
3

a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman
kembali penduduk ?

b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti
rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ?
4

a. Apakah ada dampak negatif terhadap social-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?

b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?
5

a. Apakah ada dampak negatif terhadap social-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?

b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan benar.
Bila ternyata kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian maka bersedia mempertanggungjawabkan dan

menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.

Manggar, 05 Januari 2015
Tim Sertifikasi :
Faskel Teknik

UPL Sukamaju

Ketua KSM Kelapa

(Sukirman)

( Makmur )

( Olleng )

Askorkot Infra

( Hendi Alfian )

PERNYATAAN PANITIA

Form : KS

(Kontrak Sosial)
Nama KSM/Panitia

: Kelapa

Desa/Kelurahan

: Buku Limau

Jumlah Anggota (Org)

: .... ( L : .... P : .... )

Kecamatan

: Manggar

Jenis Kegiatan

: Paving Block

Kota/Kabupaten

: Belitung Timur

KMW/Provinsi

: Kep. Bangka Belitung

Berilah tanda () pada pernyataan Ya/Tidak yang sesuai

No

Checklist

Butir Pernyataan

Ya

Desain teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Disetujui oleh fasilitator (Tim KMW).

Dilakukan Musyawarah Panitia untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan Pelaksanaan Konstruksi
(MP2K), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Tim Pengelola Pemeliharaan (sesuai ketentuan P2KP).

Panitia sudah mendapat penjelasan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahan mengenai teknik &
administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun pemeliharaan yang benar.

Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis, ukuran, kualitas,volume)
dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname) dilapangan
Melaksanakan prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan program.

Tidak

Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun atas biaya sendiri bila
ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang diwajibkan.

Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur

sebagaimana dipersyaratkan P2KP dan kebenarannya diperiksa/Disetujui oleh UPL dan Fasilitator
Kelurahan.

Melakukan Musyawarah Pertanggungjawaban untuk melaporkan hasil kegiatan dan keuangan

Pelaksanaan Kegiatan bersama UPL/BKM dan Anggota Panitia.

Tidak ada indikasi penyalah gunaan dana BLM

10

Organisasi Pemanfaatan & Pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil alih Pengelolaan
Pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun.

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa pernyataan tersebut di atas adalah sah dan benar. Bila
ternyata kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian maka bersedia memperbaiki kesalahan atas biaya sendiri.
Manggar, 05 Januari 2015

Materai

Ketua KSM/Panitia

:Rp.6.000
............. (

Olleng

Anggota 1

(L/P)

: .................. (.............................)

Anggota 2

(L/P)

: ... (.............................)

Anggota 3

(L/P)

: ... (.............................)

Anggota 4

(L/P)

: (.............................)

Anggota 5

(L/P)

: ... (.............................)

Diverifikasi Oleh
Fasilitator (Tim KMW)

( )