Anda di halaman 1dari 23

3.

HEPATITIS VIRUS
3.1. Menjelaskan metbolisme bilirubin
Konsentrasi

bilirubin

plasma

normal,

hampir

seluruhnya bentuk bebas, rata-rata 0,5 mg/dl. Sedangkan


pada keadaan abnormal mencapai hingga 40 mg/dl dan
banyak menjadi tipe konjugasi.
Sifat-sifat bilirubin unconjugated sebelum dikonjugasi
dihepar yaitu:
1. Larut dalam lemak
2. Berikatan kuat dengan albumin
3. Tidak dapat dieksresi melalui urin
4. Sebagian kecil: albumin bebas

dalam

plasma
5. Bila masuk dalm jaringan toxic
Pembagian yang baru menambahkan 2 fase lagi sehingga
tahapan metabolism bilirubin menjadi 5 fase, yaitu:
1. Pembentukan bilirubin
2. Transport plasma
3. Liver uptake
4. Konjugasi
5. Ekskresi bilier

Fase Prahepatik
ad.1. Pembentukan bilirubin dari degradasi hemoglobin
dimulai dengan penghancuran eritrosit pada akhir hidupnya.
Tempat

utama

katabolisme

hemoglobin

ialah

sumsum

tulang, limfa dan hati. Sedangkan ginjal, paru dan usus


hanya

memegang

peranan

kecil.

Mengenai

cara

pembentukan bilirubin terdapat 2 teori:


a. teori klasik
b. teori lemberg
Sekitar 250 sampai 350 mg bilirubin atau sekitar 4 mg per Kg berat
badan terbentuk setiap harinya; 70-80% berasal dari pemecahan sel
darah merah yang matang sedangkan sisanya 20-30% (early labeled
bilirubin) dating dari protein hem lainnya yang berada pada sum-sum
tulang dan hati. Sebagian dari protein hem dipecah menjadi besi dan
produk antara biliverdin dengan perantaraan enzim hemeoksigenase.
Enzim lain, biliverdin reduktase, mengubah biliverdin menjadi
bilirubin..

Ad.2 transport plasma. unconjugated bilirubin tidak larut


dalam

air

karenanya

bilirubin

tidak

terkonjugasi

ini

transportnya dalam plasma terikat dengan albumin dan


tidak dapat melalui membrane glomerolus, karenanya tidak

muncul dalam air seni. Ikatan melemah dalam beberapa


keadaan

seperti

asidosis,

dan

beberapa

bahan

seperti

antibiotika tertentu, salisilat berlomba menempati tempat


ikatan dengan albumin. dan terdapat dalam larutan karena
terikat kepada albumin dan sebagian kecil saja kepada
alpha1-globulin.

Fase Intrahepatik
Ad3. Liver uptake. Proses pengambilan bilirubin tidak
terkonjugasi oleh hati secara rinci dan pentingnya protein
pengikat seperti ligandin atau protein Y, belum jelas.
Penganbilan bilirubin secara transport yang aktif dan
berjalan cepat, namun tidak termasuk pengambilan albumin.

Ad4. Konjugasi.

Bilirubin

bebas

yang

terkonsentrasi

dalam sel hati mengalami konjugasidengan asam glukoronik


membentuk bilirubin diglukuronida atau bilirubin konjugasi
atau bilirubin direk. Reaksi ini yang dikatalisasi oleh enzim
mikrosomal glukuronil-transferase menghasilkan bilirubin
yang larut dalam air. Dalam beberapa keadaan reaksi ini
hanya menghasilkan bilirubin monoglukuronida, dengan

bagian asam glukuronik kedua ditambahkan dalam saluran


empedu melalui system enzim yang berbeda, namun reaksi
ini tidak dianggap fisiologik.

Fase pascahepatik
Ad5. Ekskresi

Bilirubin.

Bilirubin

terkonjugasi

dikeluarkan kedalam kanalikulus bersama bahan lainnya.


Anion organik

lainnya atau obat dapat mempengaruhi

proses yang kompleks ini. Didalam usus flora bakteri


mendekonjugasi
sterkobilinogen

dan

dan

mereduksi

bilirubin

mengeluarkannya

menjadi

sebagian

besar

kedalam tinja yang berwarna coklat.sebagian diserap dan


dikeluarkan kembali kedalam empedu, dan dalam jumlah
kecil mencapai air seni sebagai urobilinogen. Ginjal dapat
mengeluarkan

diglukuronida

tetapi

tidak

bilirubin

unkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi bersifat tidak larut


dalam air namun larut dalam lemak, karenanya bilirubin tak
terkonjugasi dapat melewati barier darah-otak atau masuk
kedalam plasenta. Dalam sel hati, bilirubin tak terkonjugasi
mengalami proses konjugasi dengan gula melalui enzim
glukuroniltransferase dan larut dalam empedu cair.

3.2. Tiga golongan penyebab ikterus


Kulit dan sclera berwarna kuning akibat penimbunan bilirubin
dalam jaringan dan cairan intestinalis.
a. Ikterus Hemolitik.( Prahepatik )
Pada ikterus hemolitik, fungsi sekresi hati hanya terganggu sedikit, tapi
sel darah dihemolisis dengan cepat dan sel hati tidak dapat
mengekskresi bilirubin secepat pembentukannya. Maka, konsentrasi
plasma bilirubin bebas meningkat diatas nilai normal. selain itu,
kecepatan pembentukan urobilinogen dalam usus sangat meningkat, dan
sebagian besar urobilinogen diabsorbsi kedalam darah dan akhirnya
diekskresikan kedalam urin. Ditemukan pada berbagai penyakit yang
disertai hemolisis eritrosit, misalnya anemi hemolitik didapat,
sferositosis herediter, sickle cell anemia, malaria, thalassemia,
bakteriemi, hipersplenisme. Pada berbagai penyakit ini, bilirubin
indirek meninggi akibat pembentukan yang berlebihan sehinnga sel hati
tidak dapat mengolahnya. Ada beberapa penyakit yang disertai B1 yang
meninggi, yakni akibat defisiensi enzim glukoronil transferase. Gejala
klinik yang dapat ialah: ikterus dan gejala neurogik seperti kejang dan
kesadaran menurun. Pengobatannya ialah exchange transfusion.
Penyakit gilbert sifat-sifatnya ialah:
1. ikterus
2. pada semua umur

3. disebabkan oleh inborn error of metabolism dan penyerapan


yang terganggu.
4. unconjugated bilirubin jarang melampaui 6 mg%, intermitten /
persisten.
5. dagnosis dibuat bila tidak ada ditemukan proses hemolitik
6. urobilinogen sedikit.
7. jaringan hati tidak menunjukkan kelainan, kecuali bila
dilakukan pemeriksaan enzimatik.
8. prognosis baik

Penyakit Crigler-najjar memiliki sifat-sifat sebagai berikut ini:


1. ikterus
2. pada umur beberapa minggu dan anak kecil
3. herediter autosom resesif
4. unconjugated bilirubin 10-44mg% sehinnga terjadi pemulasan
inti sel basal otak
5. urobilinegeri banyak
6. percobaan ekskresi bilirubin tidak normal
7. jaringan hati hanya menunjukkan thrombus empedu intrakanal
8. prognosis buruk bergantung kepada luasnya keruskan otak

9. efek toksik B1 kepada otak ialah karma konsumsi o2 yang


terhalang dan melepaskan fosforilasi oksidatif
10. Pengobatannya ialah simtomatik dan suportif dan hindarilah
pemakaian sulfo namida.
b. Ikterus Hepatoseluler ( Hepatik )
Ditemukan pula pada penyakit yang disertai kerusakan hati , misalnya
hepatitis virus, penyakit weil, keracunan dan lain-lain. Kadar B1 dan B2
meninggi. B1 meninggi karena fungsi sel hati terganggu dan B2
meninggi akibat glukoronil transferase dan UDPPGA yang keluar dari
sel hati mati yang menyebabkan konjugasi extrahepatik.
c.

Ikterus Obstruktif ( Pascahepatik )


biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris ( terjadi bila sebuah
batu empedu atau kanker menutupi duktus koledokus ), kerusakan sel
hati ( yang terjadi pada hepatis ), tumor saluran empedu, papilla vateri /
caput pancreas. Akhir-akhir ini ditemukan bahwa penyakit ikterus
obstruktif karena gangguan eksresi pada tingkat sel. Misalnya sindrom
Dubin- Jonson dan sindrom Rotor. Bilirubin bebas biasanya masih
masuk ke sel hati dan dikonjugasi dengan cara yang biasa, bilirubin ini
kemudian kembali kedalam darah karena pecahnya kanalikuli biliaris
yang terbendung dan pengosongan langsung saluran limfe yang
meninggalkan hati. Dengan demikian, kebanyakan bilirubin terkonjugasi
dan bukan bilirubin bebas.

3.3. Pemeriksaan Sederhana


Melalui uji laboratorium dapat dipakai untuk membedakan bilirubin
bebas dan bilirubin terkonjugasi dalam plasma. Pada ikterus hemolitik,
hampir semua bilirubin dalam bentuk Bebas , sedangkan pada ikterus
obstruktif, bilirubin dalam bentuk Konjugasi . Reaksi van den Bergh
dapat membedakan keduanya.
Bila terdapat obstruksi total aliran empedu, tidak ada bilirubin yang
dapat mencapai usus untuk diubah menjadi urobilinogen oleh bakteri.
Maka, tadak ada urobilinogen yang diabsorbsi kedalam darah dan tidak
ada yang dikeluarkan oleh ginjal kedalam urin, akibatnya pada ikterus
obstruksi total, uji untuk urobilinogen dalam urin negative dan feses
berwarna dempul dikarenakan kurangnya sterkobilin dan pigmen
empedu.
Perbedaan penting lain antara biliorubin bebas dan terkonjugasi adalah
bahwa ginjal dapat mengeluarkan sejumlah kecil bilirubin terkonjugasi
dengan kelarutan tinggi tetapi bukan ikatan albumin bilirubin Bebas .
Karena itu pada ikterus obstruktif berat sejumlah bilirubin terkonjugasi
yang bermakna terlihat dalam urin. Hal ini dapat diperlihatkan dengan
cara mengocok urin dan memperhatikan busanya, yang akan berwarna
sangat kuning.

3.4. Contoh penyakit dari masing-masing golonggan


Prahepatik : Anemia Hemolitik
Hepatic : Hepatitis
Pascahepatik : obstruksi duktus biliaris
3.5. Dua penyebab hepatitis virus
Secara umum diklasifikasikan dalam kedalam dua grup, yaitu transmisi
secara enteric dan transmisi melalui darah.
1. Transmisi Secara Enterik
Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan Virus hepatitis E (HEV):
Virus tanpa selubung
Tahan terhadap cairan empedu
Ditemukan ditinja
Tidak dihubungkan dengan penyait hati kronik
Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi
karier intestinal.
a. VIRUS HEPATITIS A (HAV)
Digolongkan dalam viconavirus, subklasifikasi sebagai
hepatovirus
Diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik
Untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier: 7,5
kb
Pada manusia terdiri atas satu serotype, tiga atau lebih
genotype
Mengandung lokasi netralisasi immunodominan tunggal

Menggandung

tiga

atau

empat

polipeptidavirion

dikapsomer
Replikasi disitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak
terdapat bukti yang nyataadanya replikasi diusus.
Menyebar pada primate non manusia dan galur sel
manusia.
b. VIRUS HEPATITIS E (HEV)
Kemungkinan diklasifikasikan pada family yang berbeda
yaitu pada virus yang menyerupai hepatitis E
Diameter 27-34 nm
Molekul RNA linier; 7,2 kb
Genome RNA dengan tiga overlap ORF (open reading
frames) mengkode protein structural dan protein
nonstructural yang terlibat pada reflikasi HEV, RNA
replikasi, helicase, cystein protease, methyltranferase
Pada manusia hanya terdiri dari satu serotype, empat
sampai lima genotype utama
Lokasi netralisasi imunodominan pada protein structural
dikodekan oleh ORF kedua
Dapat menyebar pada sel embrio diploid paru
Replikasi hanya terjadi pada hepatosit.
2. Transmisi melalui darah
Tediri dari virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV) dan
virus hepatitis C (HCV):
Virus dengan selubung (envelope)
Rusak bila terpajan cairan empedu / detergan

Tidak terdapat dalam tinja


Dihubungkan dengan penyakit hati kronik
Dihubungkan dengan viremia yang persisten
a. VIRUS HEPATITIS B (HBV)
Virus DNA hepatotropik, hepadnaviridae
Terdiri atas 6 genotipe (A-H), terkait dengan derajat
beratnya dan respon terhadap terapi.
42 nm partikel sferis:
Inti nukleokapsid, densitas electron, diameter 27
nm
Selubung luar lipoproteindengan ketebalan 7 nm
Inti HBV menggandung, ds DNA partial (3,2 kb) dan:
Protein polymerase DNA dengan aktivasi reverse
transcriptase
Antigen B core (HbcAg), merupakan protein
structural
Antigen hepatitis B e (HbeAg), protein nonstructural yang berkorelasi secara tidak sempurna
dengan reflikasi aktif HBV
Selubung lipoprotein HBV menggandung:
Antigen permukaan hepatitis B (HbsAg), dengan
tiga selubung protein: utama, besar dan menenggah
Lipid minor dan komponen karbohidrat
HbsAg dalam bentuk partikel non infeksius dengan
bentuk sferis 22 nmatau tubular
Satu serotype utama dengan banyak subtipeberdasarkan
keanekaragamanprotein HbsAg

Virus HBV mutan merupakan konsekuensi kemampuan


proof readingyang terbatas dari reverse transcriptase atau
munculnya resistensi. Hal tersebut meliputi:
HbeAg negative mutasi precorelcore
Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV
Mutasi YMDD oleh karena lamivudin.
Hati merupakan tempat utama reflikasi disamping tempat
lainnya.
b. VIRUS HEPATITIS D (HDV)
Virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari
HBV untuk expresinya, patogenesitas tapi tidak untuk
reflikasi
Hanya dikenal satu serotype dengan tiga genotype
Partikel sferis 35 27 n, diselubunggi oleh lapisan
lipoprotein HBV (HbsAg) 19 nm struktur mirip inti.
Menggandung satu antigen nuclear phosphoprotein
(HDV antigen)
Mengikat RNA
Terdiri dari isoform: yang lebih kecil menggandung
195

asam

amino

dan

yang

lebih

besar

menggandung 214 asam amino


Antigen HDV yang lebih kecil menggangkut RNA
kedalam inti; merupakan hal essensial untuk
replikasi
Antigen HDV yang lebih besar : menghambat
reflikasi HDV RNA dan berperan pada perakitan
HDV

RNA HDV merupakan untai tunggal, covalentlyclose dan


sirkular
Menggandung kurang dari1680 nukleotida, merupakan
genom RNA terkecil diantara virus binatang
Reflikasi hanya pada hepatosit
c. VIRUS HEPATITIS C (HCV)
Selubung glikoprotein. Virus RNA untai tunggal
Partikel sferis, inti nukleokapsid 33 nm
Termasuk klasifikasi Flaviviridae, genus hepacivirus
Genom HCV terdiri atas 9400 nukleotida, mengkode
protein besar sekitar residu 3000 asam amino.
1/3 bagian dari poliprotein terdiri atas protein
structural
Protein selubung dapat menimbulkan antibody
netralisasi
Region hipervariabelterletak di E2
Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri atas protein
nonstructural ( dinamakan NS2, NS3, NS4A, dan
NS5B)terlibat dalam replikasi HCV
Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi,
terdapat

banyak

genotype

dengan

distribusiyang

bervariasi diseluruh dunia.


3.6.

Patogenesis dari masing-masing penyakit


Nekrosis

hepatosit

yang

'diperantarai

sistem

imun

karenasensitisasi sel T sitotoksik, menyebabkan ekspresi seluler

antigen virus selama fase episomal replikasi virus. (fase


proliferasi}.Dengan berintegrasinya H -BV-DNA kedalam genom
pejamu (fase integrahf), replikasi virus menghilang, daya infektif
hilang, dari.kerusakan hati aktif berkurang.

3.7.

Tiga stadium gejala ikterus


a. Pre ikterik/prodromal phase (1-21 hari)
Anoreksia/tidak nafsu makan
Nausea
Abdominal discomfort/perut begah
Muntah
Urine berwarna gelap, disebabkan oleh peningkatan
bilirubin
b. Ikterik phase (2-4 minggu)
Jaundice, karena bilirubin berdifusi ke dalam jaringan
Urine berwarna gelap
Feses berwarna dempul
Pruritus
Demam
Hati membesar
Nafsu makan membaik

c. Post ikterik phase (2-4 bulan)


Jaundice mulai berkurang
Malaise
Gangguan pencernaan berkurang

3.8.

Mengidentifikasi dua tanda klinis hepatitis


a.

Laboratorium
peningkatan enzim hati di serum yang menetap, waktu
protrombin

memanjang,

hipergiobulinemia,

hiperbilirubineinia.

Lever fungsi tes

:bilirubin total meningkat, serum albumin


normal/ menurun, SGOT/SGPT meningkat,
Gamma GT meningkat.

Serum hepatitis
Urine

serologi: anti HAV IgM positif

: urine berwarna gelap, bilirubin meningkat

b. USG: menunjukkan pembesaran hati

3.9.

Menemukan tiga kelainan darah pada hepatitis

Bilirubun total
SGPT SGOT
Albumin serum
Neutropenia dan limfopenia ringan disertai limfositosis relatif
Protrombin time
Amino transferase serum

3.10. Menemukan kelainan urine secara laboratorik


Kuning pekat ( seperti teh )
Bilirubin +
Urobilinogen +
3.11. Diagnosis hepatitis virus
Diagnosis Banding

Penyakit hati oleh karena obat atau toksin


Hepatitis iskemik
Hepatitis autoimun
Hepatitis alkoholik
Obstruksi akut traktus biliaris

Diagnosis Secara Serologis

1.

Transmisi Infeksi secara enterik


a. HAV
IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6
bulan setelahnya.
Anti HAV yang

positif

tanpa

IgM

anti

HAV

mengindikasikan infeksi lampau


b. HEV
Belum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang
telah disetujui FDA.
Igm dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi oleh
pemeriksaan untuk riset
IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah
puncak dari penyakit.
IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20 bulan
2. Infeksi Melalui Darah
a. HBV
Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi
keberadaan dari IgM antibody terhadap antigencore
hepatitis (IgM anti HBc dan HBs Ag),
Keduanya ada saat gejala muncul
HBsAg mendahului IgM anti HBc
HBsAg merupakan petanda yang pertama kali
diperiksa secara rutin
HBsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa
minggu

sampai

bulan

setelah

sebelum hilangnya IgM anti HBc.


HbeAg dan HBV DNA

kemunculannya,

HBV DNA diserum merupakan petanda yang pertama


muncul, akan tetapi tidak rutin diperiksa.
HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan
HbsAg
Kedua petanda tersebut menghilang pada beberapa
minggu atau bulan setelah kemunculannya pada
infeksi yang sembuh sendiri kemudian akan muncul
anti HBs dan anti Hbe menetap.
Tidak diperlukan untuk diagnosis rutin
IgG anti HBc
Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang
sembuh
Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang
berlanjut.
Tidak timbul pada pemberian vaksin HBV
Antibody terhadap HbsAg (anti HBs)
Antibody terakhir yang muncul
Merupakan antibody penetral
Secara umummengidentifikasi kesembuhan
kekebalan terhadap reinfeksi
Dimunculkan dengan vaksinasi HBV
b. HDV
Pasien HBsAg positif dengan:
Anti HDV dan atau HDV RNA
(pemeriksaan belum mendapat persetujuan)
IgM anti HDV dapat muncul sementara.
Koinfeksi HBV/HDV
HBsAg positif

dan

sirkulasi

IgM anti HBc positif


Anti HDV dan atau HDV RNA
Super infeksi HDV
HBsAg positif
IgG anti HBC positif
Anti HDV dan atau HDV RNA
Titier anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi
dengan adanya perbaikan infeksi.
c. HCV
Diagnosis serologis
Deteksi anti HCV
Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama
fase akut dari penyakit, 35% akan terdeteksi pada
beberapa minggu atau bulan kemudian.
Anti HCV tidak muncul pada <5% pasien yang
terinfeksi (pada pasien HIV, anti HCV tidak muncul
dalam persentase yang lebih besar)
Pemeriksaan
IgM
anti
HCV

dalam

penggembanggan. (belum disetujui FDA)


Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksiuntuk
periode yang panjang, baik pada pasien yang
menggalami kesembuhan spontan maupun yang
berlanjut menjadi kronik.
HCV RNA
Merupakan petanda yang paling awal muncul pada
infeksi akut hepatitis C.
Muncul setelah beberapa minggu infeksi

Pemeriksaan yang mahal. Untuk mendiagnosis


penyakit tidak rutin dilakukan, kecuali pada keadaan
dimana dicurigai adanya infeksi pada pasien dengan
anti HCV negative.
Ditemukan pada infeksi kronik.

3.12. Pengobatan secara simtomatis


Pengobatan yang dilakukan bersifat terutama bersifat dukungan
dan mencakup istirahat, hidrasi, dan asupan makanan yang
terpenuhi dengan tujuan intake kalori yang cukup. Untuk terapi
diberikan obat kortikosteroid untuk

menurunkan

serum transamine dan kadar bilirubin serta untuk


Pencegahan diberikan imunoglobulin dan vaksin
Hepatitis A diberikan 2 minggu setelah terpapar.

3.13. Komplikasi :
HEPATITIS A
Berkembang menjadi penyakit fulminans ( jarang )
Enselopati
Anemia aplastik
HEPATITIS B DAN C
Kanker hepato seluler

Gagal hati
Anemia aplastik
Sirosis
Hepatitis berat
Nekrosis hepatic masif
Status karier ( infeksi virus persisten tanpa gejala )
Penyakit hati kronik ( pada 50% pasien dengan hepatitis C)
HEPATITIS D
Hepatitis fulminans
Gagal hati
Status karier
3.14. Pengobatan komplikasi tersebut
Globulin imun (Ig), digunakan sebagai profilaksis sebelum dan
sesudah terpajan hepatitis A (diberikan dalam waktu 2 minggu
setelah pemajanan)
HBIG, diberikan sebagai profilaksis setelah pemajanan (tidak
divaksinasi: diberikan per IM dan mulai dengan vaksin HB.
Divaksinasi: diberi per IM ditambah dosis booster. Perinatal:
0,5 ml per IM dalam 12 jam setelah kelahiran).
Vaksin hepatitis B (Heptavax-B), digunakan untuk mencegah
munculnya hepatitis B (Perinatal: diberikan per IM dalam 12
jam setelah kelahiran; diulangi pada usia 1 dan 6 bulan. Anakanak yang kurang dari 10 tahun: 3 dosis IM [paha
anterolateral/deltoid]; 2 dosis pertama diberikan berselang 1
bulan, dan booster diberikan 6 bulan setelah dosis pertama.

Anak-anak yang berusia lebih dari 10 tahun: diberikan 3 dosis


kedalam

otot

deltoid.

Perhatikan

bahwa

anak

yang

menjalankan hemodialisis jangka panjang dan anak dengan


syndrome down harus divaksinasi secara rutin karena
tingginya resiko memperoleh infeksi hepatitis B ini.)
3.15. Meramalkan prognosis
Pasien dengan hepatitis A yang sebelumnya sehat

pulih dari

penyakitnya tanpa gejala sisa klinis


Hepatitis B akut 95 % pulih dengan sempurna

DAFTAR PUSTAKA
1.

Berhman, Kliegman, Arvin, Nelson Ilmu Kesehatan Anak, Edisi


15, WB Saunders company, Philadelphia, Pennsylvania, 2000.

2.

W. sudoyo, Aru, dkk, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi 4,


Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 2006.

3.

Guyton and Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, WB


Saunders company, Philadelphia, Pennsyvania, 1997.

4.

Misnadiarly, Penyakit Hati, Edisi 1, Pustaka Obor Populer, Jakarta,


2007.

5.

Murray, Robert K, Biokimia Harper, Edisi 25, EGC, Jakarta, 2003.

6.

Staf

Pengajar

Patologi

Anatomi,

Patologi

Hati,

Fakultas

kedokteran Universitas Kristen Indonesia, Jakarta.


7.

A H Markum, Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran


Universitas Indonesia, Jakarta,1991.

8.

Betz, Cecily L, Linda A. Sowden, buku saku keperawatan


pediatric, edisi 3, Mosby-Year Book, Inc, 2002

9.

www.anugrah-argon.com/news

10.

www.apotik2000.net

11.

www.dinkes-dki.go.id

12.

www.emedicine.com

13.

www.expat.or.id

14.

www.fk.unpad.ac.id/jsp/berita-detil.jsp?id

15.

www.info-sehat.com

16.

www.mitrakeluarga.net/bahayahepatitis