Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN
Sekitar 10 % dari semua trauma di UGD mengenai sistem genitourinary.
Sebagian dari kelainan tersebut sulit ditetapkan diagnosisnya sehingga diperlukan
expertise diagnosis yang akurat. Diagnosis yang cepat diperlukan untuk mencegah
komplikasi yang serius.(1)
Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering
berhubungan dengan fraktur pelvisyaitu sekitar sekitar 83 % - 95 %.Trauma
iatrogenic yang berasal dari gynecology dan prosedur pelvis lain seperti operasi
hernia atau operasi transurethral.(1)
Trauma urethra biasanya merupakan komplikasi dari trauma pelvis yang
terjadi pada 24 % dewasa dengan fraktur pelvis.Jika tidak terdiagnosa maka akan
menimbulkan masalah yang serius di kemudian hari.Management trauma urethra
tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma itu sendiri pada pasien.(2,3)
Modalitas radiologi yang paling sering dipakai untuk mengevaluasi
kelainan buli dan urethra akibat trauma adalah :
1. Voiding Cystourethrography / Antegrade (Descending) Urethrography
2. Urethrography / Retrograde (Ascending) Urethrography
3. USG Abdomen
4. CT Scan Abdomen(1)
Pada makalah ini yang akan dibahas selanjutnya adalah peranan
Urethrography pada diagnosis kelainan vesicourethra akibat trauma.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
ANATOMI
2.1.1. ANATOMI BULI
Buli merupakan salah satu struktur extraperitoneal yang merupakan
sebuah kantong musculo membranosa yang bertugas sebagai reservoar urin. Letak

buli bagian anteriornya adalah simpisis pubis, bagian superiornya buli terlindungi
oleh peritoneum dengan usus halus dan colon sigmoid. Pada wanita, uterus berada
terhadap superoposteior buli. Bagian posteriornya, pada laki-laki adalah rectum,
akhir vas deferens. Pada wanita adalah vagina dan supravagina dari cervix. Bagian
lateralnya adalah levator ani dan obturator internus.Pada peritoneum longgar di
bagian depan dan atas abdomen, kecuali di bagian posterior dimana tempat kedua
ureter masuk ke buli tersebut. Leher buli bergabung dengan prostat pada laki-laki,
dan pada wanita berada langsung di fasia pelvis mengelilingi urethra yang pendek.
(4,5)

Buli mempunyai variasi bentuk, ukuran dan posisi berdasarkan kandungan


di dalamnya. Bisa bergerak bebas tetapi tetap pada tempatnya karena terdapat
lipatan pada peritoneum. Ketika dalam keadaan kosong, buli berada pada rongga
pelvis.

Ketika terisi maka buli berbentuk menjadi oval dan meluas ke arah

superior dan anterior rongga abdomen. Pada orang dewasa buli dalam keadaan
penuh bisa menampung 500 cc cairan. Pada saat keinginan untuk miksi bila
terdapat 300 cc cairan di dalam buli. Pada anak-anak atau bayi buli berada di
dalam rongga abdomen dalam keadaan kosong. Mulai masuk ke rongga pelvis
saat berumur 6 tahun. Akan tetapi masuk ke rongga pelvis tidak sampai ke dasar
pelvis. Sampai ke dasar pelvis baru saat pubertas.(5,6)
Ureter masuk melalui dinding posterior buli sebelah lateral dari bagian
dasar superior dan lewat secara oblique melalui dinding dari orificium internal.
Disini terdapat 2 pintu yang terbuka yaitu sekitar 1 inci (2,5 cm) ketika buli
keadaan kosong, dan sekitar 2 inci (5 cm) jika buli dalam keadaan penuh.
Pembukaan ini sama jaraknya dari orificium urethra internal terhadap leher dari
buli. Triangular area diantara 3 orificium dinamakan trigone. Mucosa dari trigone
selalu licin dan mengingatkan bahwa lapisannya terdiri dari lipatan yang
dinamakan rugae, ketika buli dalam keadaan kosong.(5)
Suplai darah berasal dari cabang pembuluh darah superior dan inferior
arteri iliaca internal. Pembuluh darah vena dari saluran plexus dari vena iliaca
internal. Saluran limfe berada di samping saluran pembuluh darah iliaca dan paraaortic node.Suplai saraf melalui serat efferent parasimpatis dari S2 sampai S4
yang bersamaan dengan pembuluh darah arteri ke vesica urinaria. Lalu
menyampaikan pergerakan otot dinding buli dan menghambat sphincter internal.

Serat simpatis efferent menghambat otot dan sphincter meskipun yang utama
berasal dari fungsi vasomotor, sehingga normalnya pengisian dan pengosongan
buli dikendalikan oleh parasimpatis. Sphincter eksternal terdiri dari otot lurik
yang

mana

dapat

mengendalikan

pudendudenda (S2, 3, 4). Serat

miksi

sensoris pada

dan
buli

di
yang

suplai

dari

saraf

dirangsang dengan

distensi, disampaikan oleh saraf simpatis dan saraf parasimpatis dan jalur ini
sangat penting.(4)

Gambar 1. Anatomi dan hubungan ureter, buli, prostat, seminal vesicle, vas deferens (proyeksi anterior).

2.1.2. ANATOMI URETHRA


2.1.2.1. ANATOMI URETHRA LAKI-LAKI
Urethra pada laki-laki mempunyai ukuran panjang sekitar 17,5 cm sampai
20 cm yang terdiri dari bagian anterior dan posterior yang mana masing-masing
bagian terbagi lagi menjadi dua bagian. Bagian anterior dan posterior dipisahkan
oleh urogenital diafragma. Bagian anterior dimulai dari external meatus sampai
batas inferior dari diafragma urogenital yang melewati corpus spongiosum.
Bagian anterior urethra ini terbagi menjadi bagian penile (pendulous) dan bagian
bulbous di penoscrotal junction sebagai dasar temuan clinical dan imaging.
Bagian pendulous dimulai dari gland penis sampai fossa navicularis yang

panjangnya sekitar 1-1,5 cm. Bagian proximal dari bulbous urethra melebar yang
dinamakan sump dari bulbous urethra. Hanya dari proximal sampai sump,
bulbous urethra diasumsikan berbentuk kerucut pada bulbousmembranacea
junction. Bagian dari bulbo diketahui sebagai kerucut. Bagian anterior urethra
mempunyai periurethral Littre glands yang terletak pada bagian dorsal dari penile
urethra dan bulbous urethra sump. Cowper glands merupakan 2 ukuran glands
yang berada diantara urogenital diafragma pada setiap sisi bagian membranacea
dari posterior urethra. Ductus dari cowper gland 2 cm panjangnya dan kosong
pada bulbous urethra sump salah satu sisi dari midline.(7)
Bagian posterior urethra terbagi menjadi dua bagian yaitu prostatic dan
membranacea urethra. Prostatic urethra sepanjang 3,5 cm dan melewati anterior
prostat ke midline. Longitudinal ridge merupakan otot polos (urethral crest) dari
leher buli ke membranacea urethra pada dinding posterior dari posterior urethra.
Longitudinal ridge kemudian berlanjut ke verumontanum, 1 cm panjangnya
berbentuk tonjolan oval yang berada pada dinding posterior dari prostatic urethra.
Di bagian tengah verumontanum terdapat prostatic utricle. Pada bagian distal dan
lateral utricle terdapat orificium dari ductus ejaculatory. Prostatic gland kosong
secara langsung berhubungan dengan prostatic urethra melalui multiple pintu kecil
yang mengelilingi verumontanum. Di bagian bawah dari urethra prostatic relatif
tidak bisa bergerak dikarenakan prostat terfiksasi oleh ligamen puboprostatic.
Prostatic urethra kemudian miring ke arah distal menuju membranacea urethra
sepanjang 1-1,5 cm dan berakhir di bagian inferior urogenital diafragma.(7)
Bagian proximal (internal) urethra sphincter terletak dari leher buli sampai
prostatic urethra di atas verumontanum. Ini sama dengan otot detrusor dan
mempunyai persarafan yang berbeda. Bagian distal (external) sphincter
mempunyai komponen intrinsik dan ekstrinsik. Intrinsik urethra sphincter
mempunyai struktur otot yang concentrik dan berada di distal ketiga dari prostatic
urethra dibawah tonjolan dari verumontanum dan mengelilingi membranacea
urethra. Internal dan intrinsik sphincter merupakan kumpulan otot polos dan
fungsinya menjaga miksi pasiv. Internal sphincter berfungsi sebagai sphincter
miksi yang utama dan intrinsik sphincter berfungsi sebagai sphincter miksi yang
kedua. (7)

Extrinsik sphincter merupakan paraurethral, lurik, otot voluntary dengan


bantuan dari levator ani komplek. Sphincter tersebut mengelilingi membranacea
urethra dan berperan sebagai aktif miksi.(7)

Gambar 2. Anatomi Urethra proyeksi lateral

Gambar 3. Anatomi Urethra proyeksi anterior

Gambar 4. Hubungan buli, prostat, seminal, penis, urethra dan scrotum

Gambar 5. Fascial planes tractus genitourinaria bawah

2.1.2.2. ANATOMI URETHRA WANITA


Panjangnya sekitar 4 cm. Berjalan dari spincter urethra internal di leher
buli melalui urogenital diafragma ke meatus anterior urethra externus pada
pembukaan vagina. Meatus externus sekitar 1 inci (2,5 cm) di belakang clitoris.
Spincter urethra pada wanita merupakan tenuous structur dan vesical yang
kontrolnya dipengaruhi utamanya oleh intrinsik spincter dari serat otot circular
buli.(4,8)

Gambar 6. Anatomi dan hubungan buli, urethra, uterus, ovarium, vagina dan rectum

2.2.

CYSTOGRPHY
Cystography dan Urethrography adalah salah satu pilihan modalitas untuk

melihat kelainan-kelainan buli dan urethra yang menggunakan bahan kontras.


Indikasi cystogrphy adalah untuk melihata adanya kelainan-kelainan berupa
countur buli dan divertikel, investigasi ruptur buli, evaluasi fistula yang
melibatkan buli, incontinence, infeksi tractus urinarius yang berulang, obstruksi
buli, evaluasi postoperasi anastomose atau suture lines dan evaluasi vesicoureteral
reflux. Indikasi Urethrography meliputi evaluasi divertikel, striktur, obstruksi
urethra dan trauma. Kontra indikasi pemeriksaan cystogrphy adalah alergi
terhadap kontras. Akan tetapi kontras dimasukkan tidak melalui sistem pembuluh
darah maka beberapa dokter tetap hati-hati dalam memasukkan kontras untuk
pemeriksaan cystogrphy ini. Premedikasi dengan steroid, histamin-1 receptor
blockers (seperti cimetidin) dan histamin -2 receptor blocker (seperti Benadryl)
dapat menekan reaksi alergi. Kontras media pada pemeriksaan cystogrphy dengan
menggunakan ionic solution baik sodium atau meglumin diatrizoates atau yang
terbaru adalah nonionic kontras media. Kontras ini sama kandungannya dengan
yang digunakan untuk Intravena Pyelography tetapi konsentrasi kontrasnya lebih
dikurangi / diencerkan dengan aquades untuk cystogrphy. Peralatan injeksi harus
dalam kondisi yang steril. Anak-anak dan dewasa mungkin dalam pemeriksaan
cystogrphy ini akan dilakukan pemasangan cateter, sehingga diperlukan cateter

yang steril juga. Peralatan lain yang diperlukan yaitu fluroscopy unit dengan spot
film dengan meja pemeriksaan yang bisa dimiringkan, video tape recorder dan
foley cateter ukuran 16-F atau 18-F, Cateter tip Syringe dan spuit 5 cc untuk
mengisi balon cateter.(5,9)
Komplikasi pemeriksaan cystogrphy ini meliputi komplikasi akibat
kontras media dan akibat tehnik. Komplikasi akibat kontras media dapat berupa
reaksi efek samping alergi yang mana ini lebih jarang terjadi dibandingkan pada
pemeriksaan IVP. Cystitis dapat terjadi karena komplikasi akibat kontras media
ini.Komplikasi akibat tehnik dapat berupa akut infeksi tractus urinarius. Pada
anak-anak atau bayi sebaiknya dalam pengisian kontras ke dalam buli dengan
suprapubic puncture untuk mengurangi terjadinya infeksi tractus urinarius atau
dengan memberikan antibiotik propilaksis. Trauma akibat cateter mungkin
menimbulkan dissuri, poliuria, hematuri atau retensi urin. Komplikasi akibat
pengisian buli misalnya perforasi akibat overdistensi di buli dan ini dapat dicegah
dengan penggunaan cateter tanpa balon. Cateter yang salah masuk ke vagina atau
ke ureter ektopik juga merupakan salah satu komplikasi cystogrphy dan juga
komplikasi lainnya berupa tertahannya cateter sehingga cateter tidak bisa
dikeluarkan.(5,9)
Persiapan pemeriksaan cystogrphy yaitu meliputi proteksi terhadap alat
termasuk meja periksa (keadaan bersih) dan pasien. Pada pasien harus dalam
kondisi stabil. Beberapa menit sebelum pemeriksaan, pasien dilakukan
pengosongan buli. Setelah itu pasien di siapkan di meja pemeiksaan untuk
dilakukan pemasangan cateter.(5,10)
Tehnik pemeriksaan pertama kali dilakukan foto polos pendahuluan
terlebih dahulu yaitu foto supine AP dengan sentrasi ke buli dan urethra.
Kemudian dilakukan pemeriksaan cystogrphy dengan pengisian kontras
watersoluble ke dalam buli dengan menggunakan cateter melalui suprapubic atau
transurethral. Pengisian kontras ini dapat dilakukan secara injeksi ataupun infus.
Residual urin dikeluarkan kemudian kontras media dimasukkan ke dalam buli di
bawah kontrol fluroscopi secara intermitten. Pengisian kontras pada buli sampai
350-400 cc. Pengisian buli yang adequat penting untuk menyingkirkan trauma
buli dan memungkinkan voiding dengan kuat. Setelah buli penuh terisi kontras
watersoluble dan pasien sudah ingin miksi maka pasien melakukan pengosongan

buli dibawah pengawasan fluroscopi dan foto spot radiografi pada buli dan
urethra. Pemeriksaan cystogrphy ini meliputi gambaran dari 4 projection yaitu AP,
Oblique kanan dan kiri serta lateral. Setiap kelainan buli misalnya reflux ke ureter
dilakukan spot foto. Ureter bagian bawah akan tampak jelas dengan posisi anterior
oblique dari ureter yang diperiksa. Pada anak-anak saat pengosongan buli
dilakukan spot foto dalam posisi RAO atau LAO dari daerah urethra. Posisi
tiduran terlentang diambil untuk mendapatkan kontras media yang dapat sampai
pelvis renalis. Foto post voiding penting juga untuk menyingkirkan kebocoran
kecil pada leher buli.(3,5,7)
Selama melakukan pengosongan buli, leher buli terbuka lebar dan
berbentuk corong pada pasien laki-laki maupun perempuan dikarenakan
mekanisme sphincter internal. Pada pasien laki-laki, tampak veromentanum
elongasi dan bagian proximal dari bulbar urethra tampak seperti kerucut. Akan
tetapi membranacea urethra tetap sempit diantar kedua bagian tadi dan bisa saja
melebar dengan diameter 6 atau 7 mm saat pengosongan buli. Cystogrphy tidak
bisa untuk melihat kelainan pada bagian anterior dari urethra laki-laki dikarenakan
bagian anterior urethra tidak melebar maximal saat pemeriksaan cystogrphy ini.
Dengan demikian pemeriksaan cystogrphy hanya untuk melihatkelainan bagian
buli dan posterior urethra. Untuk melihat kelainan kelainan anterior urethra maka
dilakukan pemeriksaan Urethrography, sehingga diperlukan 2 tehnik pemeriksaan
tersebut.(7)

Gambar 7. Buli normal pemberian kontras

2.3. URETHROGRAPHY
Urethrography adalah pemeriksaan pertama kali untuk melihat kelainan
urethra pada laki-laki atas indikasi trauma urethra, striktur, dan fistula dengan

menggunakan bahan kontras. Urethrography adalah pemeriksaan yang tidak sulit


untuk dilakukan. Pemeriksaan rutin dasar bisa membantu kita untuk mendiagnosa
trauma urethra. Diastasis dan fraktur pelvis khususnya disertai dengan trauma
sacral maka bisa saja terjadi juga trauma urethral. Pemeriksaan yang paling baik
untuk mengetahui adanya trauma urethra adalah urethrography. Pada pasien
dengan trauma urethra maka sebelum pemeriksaan urethrography maka
hemodinamik pasien harus stabil terlebih dahulu. Perdarahan pelvis pada
prakteknya karena trauma visceral atau vascular dan ini harus diberi penanganan
terlebih dahulu sebelum dilakukan pemeriksaan urethrography.(3,7)
Standart urethrography harus meliputi evaluasi anterior dan posterior
urethra dengan kata lain pemeriksaan ascending (retrogarde) dan descending
(antegrade/ cystogrphy). Peralatan yang harus dipersiapkan sebelum dilakukan
urethrography berupa radioopaque kontras yaitu ionic solution baik sodium atau
iothalamate meglumine 17,2 %, mesin Fluroscopi dengan spot film, 16F atau 18F
Foley cateter atau penile klemp dari Knutsson atau HSG cateter dengan 3 cc
balon, spuit tip cateter, spuit 5 cc untuk mengisi balon cateter. Pada pemeriksaan
urethrography dapat dilakukan tanpa anestesi. Lidocain gel dapat digunakan untuk
lokal anestesi tetapi seringkali tidak digunakan. Pada kasus disruption urethra
dapat menimbulkan extravasasi dari jelly anestesi tersebut. Kontraindikasi
pemeriksaan Urethrography hampir sama dengan pemeriksaan cystogrphy yaitu
alergi terhadap kontras. Akan tetapi kontras dimasukkan tidak melalui sistem
pembuluh darah maka beberapa dokter tetap hati-hati dalam memasukkan kontras
untuk pemeriksaan cystogrphy ini. Premedikasi dengan steroid, histamin-1
receptor blockers (seperti cimetidin) dan histamin -2 receptor blocker (seperti
Benadryl) dapat menekan reaksi alergi. (3,10)
Prosedur pelaksanaan urethrography dimulai dengan pengambilan spot
foto pendahuluan posisi supine AP dengan sentrasi dasar buli dan urethra. Pada
urethrography pasien laki-laki, meatus externus dipersiapkan dahulu dengan steril
dan pasien dalam keadaan supine.Ketika ujung cateter mencapai fossa navicularis
kemudian balon dikembangkan dengan 1-2 cc larutan saline. Anestetic gel tidak
selalu digunakan pada saat cateter dimasukkan karena bisa menempatkan cateter
tidak pada tempatnya. Pengisiian terlalu banyak agar dihindari untuk mencegah

10

terjadinya ruptur distal urethra. Dalam keadaan sadar, pasien dapat memberi
informasi kepada operator jika merasakan nyeri saat pengisian balon cateter.(3)
Saat clamp atau cateter telah dimasukkan dan balon telah dikembangkan
kemudian fluroskopi C-arm diputar 30 o ke kiri atau kanan anterior oblique atau
pasien diminta untuk mengangkat bagian kirinya sampai 30ojuga. Posisi oblique
ini merupakan posisi yang baik untuk melihat urethra secara keseluruhan.Pada
ascending urethrography, penis diposisikan lateral diatas paha dengan tarikan
sedang kemudian kontras dimasukkan melalui cateter dengan fluroskopi sebagai
petunjuknya. Kemudian dengan spuit 50 cc, kontras sebanyak 20-30 cc
diinjeksikan dibawah arahan

fluroscopi sampai urethra anterior terisi.

Memasukkan secara lambat dapat mengurangi extravasasi. Kontras dimasukkan


melewati sphincter urethra external sampai masuk ke buli. Pengambilan gambar
dimulai pada tahap ini. Umumnya sphincter urethra externa akan mengalami
spasme untuk mencegah pengisian ke urethra bagian dalam

bulbous,

membranacea dan prostatic. Jika ini terjadi maka dilanjutkan tekanan secara
lembut sampai sphincter relaksasi. Secara perlahan injeksi dilakukan berulang kali
diperlukan untuk mengatasi tahanan. Spot radiografi dilakukan untuk memperoleh
visualisasi saat kontras memasuki buli.(3,10)
Jika prosedur sudah dilakukan secara tepat maka kontras akan dapat
terlihat melewati leher buli dan masuk ke buli. Verumontanum akan terlihat
seperti filling defect berbentuk oval di bagian posterior dari urethra prostatic.
Bagian akhir dari distal verumontanum

merupakan sebuah tanda dari batas

proximal urethra membranacea yang diperkirakan panjangnya 1 cm dan


merupakan bagian dari urethra yang melewati diafragma urogenital. Batas distal
urethra membranacea (bulbo membranacea junction) berbentuk kerucut pada
urethra bulbar. Indentifikasi bulbo membranacea junction pada urethrography
sangat penting untuk menegakkan diagnosis kelainan urethra dan rencana
penatalaksanaan berikutnya. Ketika posterior urethra tampak opaque secara
optimal dan verumontanum terlihat maka bulbomembranacea junction bisa
diindentifikasi 1-1,5 cm distal dari batas inferior dari verumontanum. Anterior
urethra dimulai dari batas akhir urethra membranacea ke meatus uretrhra externus.
Terbagi menjadi segmen bulbous ( lebih kearah proximal) dan segmen penile
(pendulous). Kontraksi atau spasme dari otot constrictor nudae menyebabkan

11

bagian anterior atau dibawahnya mengalami indentasi pada proximal bulbous


urethra. Jika pasien tidak pada posisi oblique maka urethra bulbar akan terlihat
pendek dan tidak begitu jelas untuk dievaluasi.(7)
Pada urethra wanita sulit untuk dievaluasi. Pada non trauma, Cystography
bisa dilakukan dengan pemasangan cateter suprapubik dan dengan double balon
cateter urethrography wanita. Tetapi cateterisasi buli merupakan kontraindikasi
pada trauma pelvis. Jika cateter suprapubik tidak bisa dilakukan maka
pemeriksaan tersebut pada wanita tidak bisa dilakukan juga pada trauma pelvis.
Pada pemeriksaan ascending mungkin bisa dicoba dengan HSG cateter balon
menekan atau hanya diluar meatus. Alternativnya, Knutsson clamp mungkin bisa
dilakukan dengan karet bung tegas menekan meatus.(3)
Pada pasien dengan trauma pelvis, ascending

dan

descending

urethrography harus dilakukan secara hati-hati. Pada daerah rentan seperti leher
buli, prostato membranacea junction dan membranacea serta bulbous segmen
harus dievaluasi secara khusus. Pasien juga mobilitasnya terbatas. Di meja
fluroskopi dapat membantu pasien untuk bergerak pada posisi 30o anterior oblique
kiri. Jika pasien tidak bisa bergerak maka tabung dapat diputar 30o anterior
oblique kiri. Jika pasien tidak bisa berdiri maka meja dapat di gerakan dengan
sudut 45o selama miksi dengan tempat injakan kaki membantu titik tumpu berat
badan extremitas bawah pasien.(3)
Jika cateter transurethral telah terpasang sebelumnya maka cateter tersebut
tetap pada tempatnya sampai urethra telah dievaluasi. Dalam beberapa kasus
teknik pericateter pasti digunakan pada urethrography. Pada ascending pericateter
urethrography dilakukan dengan 1 atau 2 cara yaitu cara pertama dengan pediatri
cateter ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter sampai fossa
naviculare, balon dikembangkan dan kemudian kontras dimasukkan. Alternatif
lain menggunakan NGT ukuran kecil (4-6 F) dimasukkan diantara lubang cateter.
(3)

Descending pericateter urethrography dilakukan saat pasien mencoba


miksi disekitar lubang cateter setelah pediatri cateter dilepas. Seringnya miksi
tidak bisa dicapai kecuali balon cateter didorong lagi sampai buli atau balon
tersebut dikempiskan. Jika hasil ascending dan descending urethra tampak normal

12

maka pericateter dapat dilepas dan kemudian dilakukan pemeriksaan descending


kedua dengan standard teknik urethrography.(3)
Urethrography ini harus diikuti dengan cystogrphy untuk melihat bagian
posterior urethra. Komplikasi yang ditimbulkan dapat berupa infeksi akut tractus
urinarius

dan trauma pada urethra berupa extravasasi kontras terutama bila

menggunakan tekanan terlalu tinggi melewati daerah yang mengalami striktur


atau penyempitan.

Gambar 8. Urethrography Urethra Laki-laki


1. Balon cateter dalam fossa navicularis
2. Penile urethra
3. Bulbous urethra
4. Membranous urethra
5. Verumontanum dalam prostatic urethra
6. Filling pada utricle (jarang terlihat)
7. Gelembung udara dalam kontras

Gambar 9.Urethrography menunjukkan indentasi focal pada anterior dari proximal bulbous
disebabkan penekanan muskulus nudae.

urethra

13

Gambar 10. (a) Urethrography pada posisi supine tampak bulbous urethra seperti divertikel
(b) Urethrography pada posisi oblique dengan penis di tarik, penoscrotal junction dan bulbous
urethra tampak normal

Gambar 11. Angulasi tube fluroscopi pada ascending (a, c) dan descending (b, d) urethrogrpahy pada dua
pasien menunjukkan anatomi normal urethra, tampak gelembung udara pada anterior urethrapada satu pasien
(panah a)

14

Gambar 12. Penting pada angulasi tube untuk gambaran leher buli pada cystography.(a) Cystography Pada
pasien denga trauma pelvis menunjukkan metalic surgical untuk fiksasi sympisis pubis yang mengaburkan
leher buli.(b) Oblique dilakukan dengan craniocaudal angulasi tube lebih baik dalam hal gambaran dasar buli
(panah). (c) Cystography dilakukan pada pasien laki- laki dengan fraktur sacral menunjukkan tidak dapat
dievaluasi kebocoran kecil karena external fiksasi menghalangi leher buli.

15

Gambar 13. Kebocoran pada leher buli pasien laki-laki karena trauma pelvis. (a) Anterior oblique kiri
cystography dengan 30o angulasi tabung X ray tidak dapat menunjukkan dengan jelas dasar buli. (b)
Cystography dengan angulasi craniocaudal tabung X ray lebih baik dalam memberi gambaran leher buli dan
kebocoran (panah)

Gambar 14. Descending pericateter urethrography pada pasien laki-laki dengan cateter tetap di tempatnya
setelah trauma pelvis. (a) Gambaran dengan balon cateter dikembangkan tidak tampak urethra karena pasien
tidak dapat miksi. (b) Gambaran selama miksi setelah balon cateter dikempiskan, tampak urethra ynag intak.

16

Gambar 15.Penting menampilkan antara ascending dengan descending urethrography untuk mengenali
kelainan setelah trauma pelvis. (a) Ascending pericateter urethrography tampak normal. (b) Descending
pericateter urethrography menunjukkan kebocoran extraperitoneal yang luas (panah) mengelilingi leher buli
dan posterior urethra. Balon cateter tetep dikembangkan pada buliuntuk miksi pada descending study. Ketika
metode ini dilakukan saat balon cateter dikempiskan maka cateter tidak bisa disingkirkan selama miksi.

Gambar 16. Perbandingan descending urethrography dengan (a) atau tanpa (b) cateter yang menetap pada
pasien laki-laki fraktus ramus pubis superior. Awal study menunjukkan dengan cateter yang menetap pada
buli dengan balon cateter dikempiskan dan bagian luar cateter (panah a) Berada (panah a) berada di penis
untuk mencegah semburan selama miksi. Tidak tampak adanya kebocoran pada urethra. Pada ulangan study
setelah dilakukan penarikkan cateter juga tidak tampak adanya kebocoran urethra maupun striktur.

17

Gambar 17. Descending urethrography pada pasien wanita dengan cateter urethra yang menetap setelah
trauma pelvis. (a) Awal foto menunjukkan pengisian kontras buli melalui suprapubic cateter. (b) Foto setelah
miksi dan tak tampak adanya kebocoran.

2.4. TRAUMA BULI DAN URETHRA


2.4.1. TRAUMA BULI
Pada umumnya buli terlindungi dari trauma luar karena lokasinya di
dalam tulang pelvis. Trauma buli biasanya akibat dari trauma tumpul. Kebanyakan
trauma tumpul vesica urinaria disebabkan kecelakaan lalu lintas, jatuh dari
ketinggian, crush injury, trauma langsung bawah abdomen.
Terbanyak biasanya berhubungan dengan fraktur pelvis sekitar 83% - 95%
terjadi pada trauma buli. Diagnosis fraktur pelvis diketahui di ruang gawat darurat
dengan menekan di lateral tulang pelvis. Ini memperlihatkan crepitasi dan nyeri.(1)
Trauma tembus buli juga berhubungan dengan trauma non urologi dan
jumlah kematian pasien. Hampir setengahnya dari trauma buli disebabkan oleh
iatrogenic. Komplikasi Obstetri dan Gynecology adalah penyebab tersering dari
trauma buli selama operasi terbuka.(1)
Klasifikasidari trauma buli meliputi :
-

Type 1 : Contusio buli. Tampak adanya incomplete atau partial air mata
pada mucosa buli dan biasanya tampak normal. Type ini sering terjadi

pada trauma buli karena trauma tumpul


Type 2 : Intraperitoneal rupture. Kejadiannya sepertiganya dari mayor
trauma buli dan sekitar 25% berhubungan dengan fraktur pelvis. Tampak
kontras diantara loop usus dan mayor peritoneal space.

18

Type 3 : Interstitial bladder injury. Ini jarang terjadi. Tampak incomplete

lacerasi dinding buli.


Type 4 : Extraperitoneal rupture. Hampir selalu terlihat hubungan dengan
fraktur pelvis atau diastasis simphysis pubis dan sekitar 60 % terjadi pada

trauma buli.
Type 5: Kombinasi trauma buli yaitu kombinasi dari intra dan extra
peritoneal rupture. Kejadiannya sekitar 5 % dari kasus mayor trauma buli.
(2)

Tulang pelvis melindungi buli dengan baik. Ketika tulang pelvis


mengalami fraktur oleh suatu trauma tumpul maka fragmen dari fraktur tersebut
menngakibatkan perforasi dari buli. Perforasi ini bisa menimbulkan ruptur extra
peritoneal. Jika urin mengalami infeksi, perforasi buli extraperitoneal bisa
menimbulkan abses pelvis bagian dalam dan proses inflamasi pelvis yang parah.(1)
Ketika buli terisi mendekati kapasitasnya, trauma bagian bawah abdomen
bisa menimbulkan disruption pada buli. Jenis disruption ini mengarah ke
intraperitoneal. Sejak pelvis peritoneum melindungi buli, lacerasi akan
menimbulkan urin mengalir ke rongga abdomen. Jika keadaan ini tidak segera
diketahui dan jika urin dalam keadaan steril maka tidak menimbulkan gejala
untuk beberapa hari. Jika urin mengalami infeksi maka dapat terjadi peritonitis
dan akut abdomen.(1)
Pada plain foto abdomen secara umum tampak adanya fraktur pelvis
tersering bagian ring anterior dan simphysis pubis. Dan juga tampak adanya
perselubungan di bagian bawah abdomen yang merupakan dari extravasasi darah
atau urin. Buli yang disruption akan tampak pada pemeriksaan cystogrphy. Buli
diisi sekitar 300 cc kontras. Tampak extravasasi kontras ke arah atas atau bawah
daribuli (daerah paravesica). Ini menunjukkan adanya extravasasi extraperitoneal
dari darah dan urin. Pada extravasasi intraperitoneal akan tampak kontras berada
diantara loop usus dalam rongga abdomen.(1,13)
2.4.2. TRAUMA URETHRA
Urethra merupakan organ yang rentan dikarenakan urethra sangat erat
hubungan dengan tulang pubis dan ligamen puboprostatic.Pada laki-laki bagian
luarnya juga rentan terhadap trauma langsung pada fragmen tulang yang berasal

19

dari ramus pubis. Bagian distal dari membranacea urethra beresiko terkena
trauma. Kebanyakan trauma terkena pada bagian posterior urethra dan sekitar 325% pada pasien fraktur pelvis.(3)
Trauma Urethra harus ditegakkan diagnosis secara efisien dan diperlukan
penanganan yang serius agar tidak terjadi masalah yang serius di kemuadian hari.
Penanganan trauma urethra tergantung dari lokasi dan derajat dari trauma tersebut.
Kebanyakan trauma urethra berhubungan dengan trauma tumpul dari fraktur
pelvis atau straddle injury. Mekanisme traumanya biasanya karena kecelakaan lalu
lintas, jatuh dari ketinggian. Trauma tembus karena senjata api atau pisau
melibatkan anterior urethra. Trauma urethra pada wanita jarang terjadi dan
umumnya berhubungan dengan mayor pelvic ring disruption dan laserasi vagina.
(3,10)

Trauma urethra dicurigai bila adanya trauma pelvis disertai dengan retensi
urin atau hematuria, khususnya adanya darah pada meatus externus. Dengan
demikian pemeriksaan urethrography harus segera dilakukan. Cateterisasi secara
blind pada trauma urethra merupakan kontraindikasi karena cateter dapat tidak
pada tempatnya masuk ke pelvic hematoma melalui lokasi trauma urethra
tersebut. (7)
Kelainan urethra karena trauma pada anak-anak lebih sering terjadi
disebabkan faktor anatomi. Jika pada orang dewasa kelainan melibatkan urethra
membranacea dan berkomplikasi ke perineal. Pada orang dewasa juga posterior
urethra relatif terlindungi oleh jaringan prostat. Jika pada anak-anak, urethra
injury bisa mengenai sepanjang posterior urethra karena jaringan prostat masih
kecil sehingga hanya sedikit memberikan perlindungan. (6)
Trauma tumpul urethra secara anatomi terbagi menjadi dua bagian yaitu
anterior dan posterior. Bagian anterior urethra terdiri dari bulbous dan pendulous.
Bagian posterior terdiri dari prostatic dan membranacea. Trauma urtehra posterior
sekitar 10% disebabkan oleh fraktur pelvis anterior akibat benturan keras
misalnya kecelakaan lalu lintas. Ketika fraktur pelvis terjadi karena trauma tumpul
maka membranacea urethra terobek dari apex prostatic sampai prostato
membranacea junction. Anterior urethra merupakan bagian distal dari diafragma.

20

Straddle injury menyebabkan laserasi atau contusio urethra. Iatrogenic juga


menyebabkan partial disruption.(1)
Trauma tembus urethra yang berasal dari senjata api atau pisau tidak biasa
ditemukan dan bila ada biasanya mengenai anterior urethra.

Urethrography

diindikasikan untuk semua pasien dengan trauma tembus penile karena diatas satu
setengah dari pasien tersebut mempunyai trauma urethra. Senjata api bisa
menghancurkan beberapa jaringan urethra.(7)
Ruptur corpus cavernosum berasal dari trauma karena ereksi penis (fraktur
penile) jarang terjadi dan biasanya terjadi saat aktivitas sex yang berlebihan.
Pasien merasakan nyeri dan penis menjadi bengkak disertai perdarahan bawah
kulit. Penile fraktur berhubungan dengan trauma urethra pada 38 % pasien.
Urethrography biasanya direkomendasikan untuk dilakukan.(7)
Komplikasi urethra mengikuti terapi radiasi (external radiasi dan
brachyterapi) berupa urethritis, striktur urethra dan fistula urethra. Yang terakhir
merupakan komplikasi yang serius dari terapi radiasi. Prostatic urethrorectal
fistula dilaporkan terjadi pada 1% pasien brachyterpi prostat pada kanker prostat.
(7)

Bladder drainage pada pancreatic graft exocrin secretions merupakan


tehnik yang biasa dilakukan pada transplantasi pankreas. Salah satu komplikasi
dari simultaneous kidney-pancreas transplantasi dengan bladde drainage pada
pasien laki-laki adalah trauma urethra dan disruption dengan extravasasi urin
terjadi pada 6 % kasus. Minor trauma urethra karena transurethral cateterisasi atau
cystoscopy dapat meningkatkan resiko trauma urethra pada transplantasi pancreas.
Trauma urethra terjadi jika terjadi dysuria dan hasil kultur urin negatif.
Urethrography merupakan metode yang dipilih untuk menegakkan diagnosis dan
menunjukkan extravasasi kontras pada bulbous urethra dan pada bulbo
membranacea junction. (7)

21

Gambar 18.(a) Cystogram Contusio Buli (panah) karena truma tumpul (b) Cystogram menunjukkan
kebocoran kontras ke cavum peritoneal karena intraperitoneal ruptur buli (c) Cystogram menunjukkan
extravasasi kontras extraperitoneal sisi kiri

Gambar 19 (a) Intak tapi tegang di posterior urethra karena trauma tumpul. (b) Ilustrasi trauma urethra

22

Gambar 20. Ruptur posterior urethra di atas urogenital diafragma yang masih intak karena trauma tumpul. (a)
trauma urethra Urethrography menunjukkan extravasasi kontras pada bagian proximal bulbuos urethra, tetapi
kontras masih tetap mengalir melalui prostatic urethra masuk ke buli. Fraktur ramus pubis kiri telah
didiagnosis. (b) Urethrography menunjukkan extravasasi kontras tanpa mengalirnya kontras melalui prostatic
urethra atau buli. Fraktur ramus pubis kanan didiagnosis. (c) Ilustrasi trauma urethra.

Gambar 21. (a) Ruptur posterior urethra yang melibatkan urogenital diafragma dan bulbous urethra
disebabkan trauma tumpul. Pada urethrography tampak extravasasi kontras di membranacea urethra. Kontras
berlanjut ke di bawah urogenital diafragma dan mengelilingi proximal bulbous urethra. (b) Ilustrasi trauma
urethra

23

Gambar 22. trauma urethra karena trauma tumpul. (a) Urethrography tampak extravasasi kontras
extraperitoneal periurethral pada leher buli (panah). Buli berbentuk pear yang mengindikasikan perivesical
hematoma. Diastasis simpysis pubis didiagnosis.(b) Ilustrasi trauma urethra

Gambar 23. (a) Urethrography pada pasien 32 tahun dengan injury dasar buli disebabkan trauma tumpul
(Goldmantipe IVa trauma urethra) menunjukkan extravasasi kontras extraperitoneal dari dasar buli dan
mengelilingi proximal urethra. Fraktur superior dan inferior ramus pubis bilateral juga telah didiagnosis.
(b)Ilustrasi trauma urethra

24

Gambar 24. Trauma leher buli pada wanita 23 tahun. (a) Cystography menunjukkan extravasasi kontras
extraperitoneal dari leher buli sampai di bawah balon foley cateter. (b) Cystography setelah 2 menit terkhir
tampak progresiv extravasasi kontras extraperitoneal.

Gambar 25. Trauma anterior urethra karena trauma tumpul (Goldman tipe V trauma
urethra) (a) Urethrogrpahy menunjukkan complet disruption proximal bulbous urethra
dengan extensive vena intravasasi. (b) Ilustrasi trauma urethra.

25

Gambar 26. Laki-laki 54 tahun, cystogrphy menunjukkan parsial urethra transection & extravasasi di
bulbous urethra (tipe 5, panah)

Gambar 27. Striktur urethra karena trauma bulbo membranacea urethra distraction injury.
Kombinasi cystogrphy dengan urethrography menggambarkan bagian proximal dan
distal dari striktur (Panah). Juga disertai extravasasi kontras (panah curve)

26

Gambar 28. Prostatic urethrorectal fistula pada pasien dengan disruption urethra dan rectal injury kecelakaan
lalu lintas. cystogrphy menunjukkan fistula pada prostatic urethrorectal (panah putih) dan striktur urethra
(panah hitam) di sebelah distal dari fistula. R= Rectum

Gambar 29. Penetrating urethral injury karena senjata api. Urethrography tampak extravasasi kontras pada
penile urethra.

27

Gambar 30. Trauma urethra disebabkan karena pemasangan benda asing ke dalam meatus externus. (a)
Conventional radiology tampak adanya metalic pin (panah) yang terproyeksi diatas tulang pubis. (b)
Urethrography dengan brodny urethral clamp (b) menunjukkan pin (panah) berada di posterior urethra dan
proximal bulbous urethra dengan bagian ujung distal pin merusak dinding bulbous urethra terhadap
perineum.

Gambar 31. Trauma urethra pada penile fraktur. Urethrography tampak extravasasi
kontras di sisi corpus
cavernosum pada penile fraktur

28

BAB III
KESIMPULAN

Cystography dan Urethrography adalah pilihan modalitas untuk melihat


kelainan-kelainan pada buli dan urethra yang disebabkan oleh suatu

trauma dengan menggunakan bahan kontras.


Trauma buli lebih sering terjadi akibat trauma dari luar dan sering
berhubungan dengan fraktur pelvis.

29

DAFTAR PUSTAKA
1. Tanagho,

Emil.

A,

McAninch,

Jack

W.

Emergency

Diagnosis

Management. In : General Urology Smiths. 16th ed. San Fransisco. 2003


2. Friedman, Elliot R, Goldman, Stanford M, Shu, Tung. Urinary Tract
Injuries. Morcos, Sameh K, Thomsen, Henrik S. Urogenital Imaging.
Sheffeld. 2009. 133-147
3. Ingram, Mark D, Watson, Sarah G, Skippage, Philippal, Patel, Uday.
Urethral Injuries after Pelvic Trauma : Evaluation with Urethrography.
RSNA. 2008. 28: 1631-1643
4. Ellis, Harold. Urinary Tract. In : Clinical Anatomy, A . Revision and
Applied Anatomy For Clinical Student. 11th ed. London. 2006. 112-116
5. Ballinger, Philip W, Frank, Eugene D, Merrills Atlas of Radiographic
Position & Radiologic Procedures. Vol.2. 10th. Missouri. 1999. 228-238
6. Nicolas, Jean Dacher, Cellier, Cellier. Urinary Tract Trauma. Fotter R,
Leuven, A L Baert, Gottingen, M Knauth, Heidelburg, K Sartor. Pediatric
Uroradiology. 2nd revised. Austria. 2008. 461-473
7. Kawashima, Akira, Sandler, Carl M, Wasserman, Neil F, Leray, Andrew J,
King, Bernard F, Goldman, Stanford M. Imaging of Urethral Disease : A
Pictorial Review, RSNA. 2004. 24 : S195-S216
8. Ryan, Stephanie, McNicholis, Michelle, Eustace, Stephen. Anatomy for
Diagnostic Imaging. 2nd ed. Toronto. 2004. 227-229
9. Amis, E Stephen. ACR Standard for The Performance of Adult
Cystography. ACR. VA. 2002. 193-200
10. Burks, Frank N, David, Edward KM. Urethrogram. Diambil dari
http//www.emedicine.medscape.com/article/1893948-overview#showall
pada tanggal 10 Mei 2011
11. McCallum, R W. The Adult Male Urethra. in : Normal Anatomy,
Pathology and Method of Urethrography. Radiol Clin. N. Am. No.2. 1979.
227-44
12. Wein, Alan J, Kavoussi, Louis R, Novick, Andrew C, Partin, Alan W,
Peters, Craig A. Bladder Injury. in : Campbell-Walsh Urology. Vol.1. 9th.
Philadelphia. 2007
13. Lange, Sebastian. Teaching Atlas of Urologic Radiology. Thieme. New
York. 1995. 174-177

30

14. Kabal, Jullan, Robinson, Phillip J A, Persad, Raj, Jones, Roberth. The
Bladder and Prostate, The Urethra and Male Genital Tract. Sutton, David.
Textbook of Radiology and Imaging. Vol. 2. 7 th ed. London. 2003. 9891039

31