JABATAN IMIGRESEN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN

Lekatkan Kod Bar

(IM. 42 - Pin. 1/97)
Untuk Kegunaan Pejabat

Sila tandakan ( ) di petak berkenaan

Jenis Dokumen
Pasport Malaysia 64 mukasurat

Sijil Perakuan Cemas

Pasport Malaysia 32 mukasurat

Pasport Menyeberang Sempadan

Malaysia - Indonesia

Pasport Malaysia Terhad - Singapura

Pasport Sempadan Malaysia - Filipina

Pasport Malaysia Terhad - Brunei

Dokumen Perjalanan Terhad

Jenis Permohonan
Kali Pertama

Kerana Memasukkan Gambar Terbaru bagi

Kanak-kanak
Kerana Kehilangan

**Kehabisan Muka Surat / Tamat Tempoh

Kerana Kerosakan
A. MAKLUMAT PEMOHON PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN
1. Nama Penuh (Seperti di dalam Kad Pengenalan)

3. (i) Kategori
Kad Pengenalan
(ii) Kategori
Sijil Kelahiran
5. Kod Negeri /
Negara Lahir
10. Kod Negeri /
Negara Alamat
Saya sahkan bahawa
**pemohon/anak telah
hadir dan mengemukakan
dokumen-dokumen
berikut:Akuan Persetujuan
**Bapa/Ibu/Penjaga
Kad Pengenalan
**Sijil Kelahiran/
Sijil Anak Angkat/
Borang W

2. Nama Lain (Jika ada)

Sijil Perkahwinan
Sijil Perakuan Taraf
*S / S
Ada

3. (i) No. Kad Pengenalan

Ada tetapi bukan

subjek sebenar

(ii) **No.Sijil Kelahiran/No. Sijil Anak Angkat/

Borang W
4. Tarikh Lahir

/
Hari

Nama/Tandatangan/
Cop Rasmi

/
Bulan

Tahun

5. Negeri Tempat Kelahiran (sebutkan nama negara jika lahir di luar Malaysia)

6. *Jantina

Lelaki

Tiada

Tarikh : ___/___/_____

Perempuan
Gambar Pemohon
Pasport/
Dokumen Perjalanan

7. Alamat Semasa

3.5 sm x 5.0 sm
Poskod

Bandar

Negeri
(sebutkan negara sekiranya menetap di luar Malaysia)
8. Tinggi

Cap Ibu Jari **Kanan/Kiri

Pemohon

sm

9. *Taraf Perkahwinan

Belum Kahwin

Kahwin

Duda / Balu / Janda

B. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALAN AN KERANA KEROSAKAN,

KEHABISAN MUKASURAT DAN TAMAT TEMPOH SAHLAKU
10. Sila isikan maklumat di Bahagian A, Bahagian B, Bahagian E, dan kepilkan pasport/dokumen
perjalanan terakhir bernombor:

Tandakan ( ) dalam petak berkenaan

** Potong jika tidak berkenaan

Untuk Kegunaan Pejabat

C. PERMOHONAN MENGGANTIKAN PASPORT/DOKUMEN PERJALANAN KERANA

KEHILANGAN
11. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan laporan polis mengenai
kehilangan tersebut. No. pasport/dokumen perjalanan terakhir.

KEPUTUSAN

D. PERMOHONAN MEMASUKKAN GAMBAR TERBARU BAGI KANAK-KANAK

12. Sila isikan maklumat di bahagian A, bahagian C, bahagian E dan kepilkan dua keping gambar terbaru
serta pasport/dokumen perjalanan terakhir.

E. PERSETUJUAN /AKUAN
13.

a)

*Saya memohon suatu pasport/dokumen perjalanan dikeluarkan kepada **saya/ anak

saya seperti butiran di bahagian A.

b)

*Saya mengaku bahawa **saya/anak saya **pernah/tidak pernah memiliki pasport/

dokumen perjalanan bernombor:

c)

*Saya, **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti di bawah memohon memasukkan gambar

terbaru kanak-kanak seperti di bahagian B.

d)

SAYA MENGAKU BAHAWA SEGALA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DALAM BORANG INI
ADALAH BETUL DAN BENAR. SAYA FAHAM BAHAWA JIKA SAYA TELAH MEMBERIKAN
MAKLUMAT PALSU DALAM BORANG INI ADALAH MENJADI SUATU KESALAHAN DAN JIKA
DISABITKAN KESALAHAN SAYA BOLEH DIKENAKAN DENDA TIDAK KURANG DARI RM10,000
DAN TIDAK MELEBIHI RM50,000 ATAU DIHUKUM PENJARA TIDAK KURANG DARI SATU (1)
TAHUN DAN TIDAK MELEBIHI LIMA (5) TAHUN ATAU KEDUA-DUANYA SEKALI MENGIKUT AKTA
PASPORT 1966 (PINDAAN 1996).
Tarikh : ___/___/_____

_________________________
(Tandatangan Pemohon)

Nama/Tandatangan/
Cop Rasmi

Jika pemohon berusia di bawah 18 tahun, sila isikan maklumat **bapa/ibu/penjaga yang sah seperti
berikut:Nama :

Tarikh : ___/___/_____

13. Kategori Kad

Pengenalan

No. Kad Pengenalan :

(Tandatangan **Bapa/Ibu/Penjaga yang sah)
F. PENYERAHAN PASPORT / DOKUMEN PERJALANAN
14. Saya mengaku menerima pasport/dokumen perjalanan bernombor :

Tarikh : ____/_____/______

_______________________
(Tandatangan Penerima
Pasport/Dokumen Perjalanan)
UNTUK CETAKAN KOMPUTER

* Tandakan ( ) dalam petak berkenaan

** Potong jika tidak berkenaan

___________________________
(Tandatangan Pegawai Penyerah)