PANDUANPENGISIANFORMULIRPERMOHONANMEREK

Panduan pengisian formulir pendaftaran Merek ini bertujuan untuk memfasilitasi pengisian
formulir pendaftaran Merek. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi Customer Service atau
mengunjungi halaman Website Direktorat Hak Kekayaan Intelektual, www.dgip.go.id. Formulir diisi
menggunakanbahasaIndonesiayangbaikdanmencontengpilihanpadakotakyangtelahdisediakan.
Harapmemberikanpilihanpadadua(2)kotakpilihan(DagangdanJasa)
Nomor24,Tangerang.
Alamat
surat
Kolom1.DataPemohon
(koresponden)
Harap memberikan pilihan pada tiga (3) kotak
contoh : Jalan Nuri KM.
pilihan(Perorangan,BadanHukum&Kolektif)
28,Nomor29,Cilegon
Nama
: Isinamalengkap
Kota
:
Isi
sesuai
alamat
pemohonsesuaidengan
korespondensipemohon
kaidahIndonesia.
Contoh:Cilegon
contoh:KellyAntonio
Propinsi
:
Isi
sesuai Propinsi alamat
Fernando
korespondensipemohon.
WargaNegara
: Isidengannama negara
Contoh:Banten
dalambahasaIndonesia
KodePos
: Isisesuaikodeposalamat
contoh:Perancis,
korespondensipemohon.
AmerikaSerikat,Jepang
Contoh:42411
Alamat
: Isisesuaialamatlengkap
Negara
:
Isi
dengan nama negara
tanpadisingkat
dalambahasaIndonesia.
contoh:JalanDaanMogot
Contoh
:
Perancis,
KM.24,Nomor24,
AmerikaSerikat,Jepang
Tangerang
Telepon
: Isi sesuai nomor telepon
Kota
: Isisesuaikotaalamat
sesuai
alamat
pemohon
korespondensi.
contoh:Tangerang
Contoh:+6221448899
Propinsi
: IsisesuaiPropinsialamat
Email
Isi sesuai alamat surat
pemohon
elektronikpemohon
contoh:Banten
Contoh:
KodePos
: Isisesuaikodeposalamat
Kelly
pemohon
antonio@yahoo.com
contoh:15119
Negara

Telepon
Email

Alamat
Korespondensi

: Isidengannamanegara
dalambahasaIndonesia
contoh:Perancis,
AmerikaSerikat,Jepang
: Isisesuainomertelepon
pemohon
contoh:+622155249921
: Isialamatsuratelektronik
pemohon
contoh:
kelly.antonio@dgip.go.id
: Isi
apabila
alamat
pemohon tidak sama
dengan alamat surat
menyurat.
contoh:
Alamat Pemohon : Jalan.
Daan Mogot KM. 24

bentukkodeuntuksambunganteleponinternasional,dalam
hal+62adalahkodesambunganteleponinternasionaluntuk
Indonesia.

Kolom2.MelaluiKonsultan
Harap memberikan pilihan pada dua (2) kotak
pilihan (Ya ATAU Tidak). Jika menjawab Ya,
makaisikolomini.JikamenjawabTidak,maka
harapmengabaikankolomini
NomordanNama : Isidengannomordan
KonsultanHKI
namakonsultanHKI
contoh:
22006AbdulKarim,SE,
SH
NamaKantor
: Isidengannamafirma
KonsultanHKI
hukumdimanakonsultan
HKIbernaung
contoh:ARCADIAN
PATENTLawFirm
AlamatKantor
: Isidenganalamatfirma
KonsultanHKI
hukumdimanakonsultan
HKIbernaung
contoh:JalanPedatiI
6/10,Nomor29,Bidara

Telepon/Fax

Email

Cina,Jatinegara
: Isidengannomortelepon
firmahukumdimana
konsultanHKIbernaung
contoh:+62219222073
: Isidenganalamatsurat
elektronikdimana
konsultanHKIbernaung
contoh:
arcadianpaten@adp
law.com

Kolom3.DataPrioritas
Harap memberikan pilihan pada dua (2) kotak
pilihan (Dengan Hak Prioritas ATAU Tidak
DenganHakPrioritas)
NomorPrioritas
: IsisesuaiNomor
Prioritasyang
dikeluarkan
contoh:XXXXXX
TanggalPrioritas
: Isidenganformat
panjang
contoh:01Januari
2000
Negara
: Isi sesuai dengan
nama
negara
dalam
Bahasa
Indonesia dimana
Hak
Prioritas
tersebut
di
peroleh.
Contoh:
Singapura

Kolom4.UraianMerek
Harap menjelaskan / menuliskan pada kolom
kolomterkaitmengenaiuraianmerekyangakan
didaftarkan.
Merek
: Isisesuaidengan
Merekyangakandi
daftarkan.
contoh:BIOBUT
Etiket
: Harapmelampirkan
contohmerekdalam
bentukEtiketkertas
ukuranminimum2X2
cmdanmaksimum
4X4cm.
UraianWarna
: isisesuaiuraianwarna
Etiket
etiketyangtelah
dilampirkan.
contoh:HITAMdan
PUTIH
ArtiBahasa/Huruf/ : isisesuaiartidari
AngkaAsingdalam
merektersebut.
Etiket
contoh:BIOBUT=
SUATUPENAMAAN

KelasBarang/Jasa

JenisBarang/Jasa

isisesuaikelas
barang/Jasa
contoh:03
isisesuaiJenis
barang/jasa.
contoh:KRIM;
SERUM;GEL;
MINYAK/OILUM;
LOSION

Kolom5.Biaya
JumlahBiayayang :
dibayarkan
Dasar
: Isidenganformat
baku,besarnya
Rp600.000,00per
kelasbarang
Contoh:Rp600.000,00
Tambahan
: Isidenganformatbaku
jikaterdapatjenis
barang>3,besarnya
Rp50.000,00perjenis
barang.
Contoh:Rp100.000,00
(5jenisbarangyang
sekelas)

Lampiran
Mohonmemberikantanda()padakolomyang
tersedia atas kelengkapan berkas berkas
terlampir yang diperlukan pada saat
mengajukanpermohanan.

LampiranDataPemohon(Tambahan)
1) Dalam hal lebih dari satu nama
pemohon dalam pengisian pada kolom
tidak cukup, maka nama pemohon
lainnya harap dicantumkan / ditulis
padalampirantambahan
2) Dalam hal lebih dari satu alamat
pemohon, maka alamat yang dipilih
adalah salah satu alamat pemohon dan
merupakan sebagai alamat surat
menyurat.
3) Kuasa atau Konsultan HKI yang berhak
mengajukan dan menandatangani
permohonan ini adalah Konsultan HKI
yang terdaftar pada Ditjen HKI yang
ditetapkan berdasarkan ketentuan
perundangundanganyangberlaku.