Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

NAMA

TEMPAT & TGL LAHIR :


ALAMAT

Menyatakan benar masih berstatus lajang/belum menikah pada saat


surat pernyataan ini dibuat.

, Juni 2013
Yang memberi pernyataan
Mengetahui
Kepala Desa
Babakan

Muhammad Rifky Rachmad Lubis


SYAEHU

Anda mungkin juga menyukai