KEHAMILAN KEMBAR

PENDAHULUAN
Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan
(dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan
terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).
Kembar monozygotikterjadi pada 2.3 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis
suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.
Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami
pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.
15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan
kembar meningkat oleh karena :

Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi

Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih
tinggi pada kehamilan kembar dibanding
kehamilan tunggal akibat :
Persalinan preterm

Perdarahan

Infeksi traktus urinarius

Hipertensi dalam kehamilan
2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian
embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh
karena :
1.
Kelainan kromosome
2.
prematuritas
3.
kelainan kongenital
4.
hipoksia
5.
trauma
Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

PATOGENESIS
1.
Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu
sperma.

Biasanya memiliki jenis kelamin sama.

Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi

preimplantasi

Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ;

namun dengan sidik jari yang berbeda.
2.
Kehamilan kembar DIZYGOTIK

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua
sperma.

Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau

sama.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

Ras (lebih sering pada kulit berwarna)

Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000

dan di USA 12 : 1000

Cenderung berulang.

Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

Usia (sering terjadi pada usia 35 45 tahun).

Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah

menghentikan oral kontrasepsi.

Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan

kembar monozygotic sebesar 5 10% .
3.
Bentuk kehamilan kembar lain

Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus

yang berbeda (superfecundasi)

Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua

haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus
luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses
ovulasi pada siklus bulan berikutnya.
FAKTOR FAKTOR TERKAIT
1.
Anemia gravidarum sering terjadi .
2.
Gangguan pada sistem respirasi dimana Respiratory tidal
volume meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar
progesteron yang tinggi.
3.
Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.
4.
Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem
respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.
5.
Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

Anemia gravidarum

Infeksi traktus urinariums

Preeklampsia eklampsia

Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

Kejadian plasenta previa

Inersia uteri

Variasi Plasenta pada kehamilan lembar

A. Plasenta dan talipusat:
Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti
terlihat pada gambar dibawah tergantung pada saat pembelahan awal pada
discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah

1.
Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari
ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat
menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar
monozygotic)
2.
Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan
amnion (hari ke IV VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3
kasus kembar monozygotic)
3.
Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII XIII) menghasilkan
1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion
4.
Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna,
pembelahan pada hari ke XIII XV menyebabkankembar siam.
Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh
darah yang disebut sebagai sindroma twin to twin tranfusion yang terjadi akibat
anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.
Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri vena. Yang
paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan

sindroma twin to twin tranfusion

Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, kern icterus,
pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan
meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.
Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat,
malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan
gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.
Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia,
serta constriction ring dystocia.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan
tunggal 1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan
monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic (angka kejadian 1 : 100 kehamilan
kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada
kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 34 minggu untuk
mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.
B. Janin:
Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka
kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29
5.39%.

Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara
spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang
merupakan kejadian abortus (vanishing twin).

Kelainan kongenital pada kehamilan kembar 2% ( pada kehamilan

tunggal 1%)

Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.

GEJALA KLINIK
1.
1.
2.

Gejala dan Tanda

Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
Tanda-tanda yang sering terlihat :
Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.

Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

Polihidramnion.

Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)

Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)

Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan

frekuensi sebesar > 8 detik per menit.
2.
Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar

pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.

Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.

Anemia maternal : hipokromik normositik.

Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral

glucosa tolerance test.
3.
Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus

dikerjakan.

Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda,

plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau twin peak
sign dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.

Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.

Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING
Kehamilan tunggal
Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan
Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa
kehamilan kembar.
Polihidramnion
Mola Hidatidosa

Tumor abdomen dalam kehamilan:

Mioma uteri

Tumor ovarium

Vesika urinaria yang penuh

Kehamilan Kembar dengan komplikasi
Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami
mumifikasi
Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain
(gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah
medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.

PENATALAKSANAAN
PERSALINAN
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD
atau mengalami perdarahan pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal.
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin
dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum:
1.
Vertex - Vertex(40%)
2.
Vertex non Vertex, bokong atau lintang (20%)

Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

PENATALAKSANAAN PERSALINAN

Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.

Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan
diakhiri dengan seksio sesar.

Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan

pervaginam.

Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan
terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami after coming
head

Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau

berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan
pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

KOMPLIKASI

Hipertensi dalam kehamilan

Anemia

Polihidramnion

Persalinan preterm

Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin

Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS
Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.

Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan

persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.

Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37

38 minggu.
Bacaan Anjuran
1.
Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion
syndrome.eproud Med 46:480,2001
2.
Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational
age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J
Obstet Gynecol 187:1356,2002
3.
DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and
Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

4.
^ Le, Julia (26 July 2011). "Scale-tipping triplets set world
record". Mississauga News (Mississauga ON). Retrieved 26 July 2011.; note that
the record wasn't confirmed until July 2011.
5.
^ a b Melissa Bush, MD, & Martin L. Pernoll, MD (2006). Multiple
Pregnancy. McGraw Hill Professional. Retrieved 2007-06-20.