DECLARACION JURADA

Por el presente documento, Yo _____________________________________________________

identificado (a) con DNI N _____________________ estado civil __________________________
domiciliado (a)___________________________________________________________________
Departamento _______________________________ Provincia ___________________________
Distrito _____________________________________, por mi propio derecho:
Declaro bajo juramento de ley, que cuento con la experiencia laboral que a continuacin detallo:

Nombre de la Empresa o
Entidad

Cargo
desempeado

Fecha de Inicio
Mes - Ao

Fecha de
conclusin
Mes - Ao

1
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3
4
5
6
7
En caso de falsedad de lo manifestado dar lugar a las sanciones conforme a lo dispuesto con
Cdigo Penal vigente, en la Ley N 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General. En
consecuencia, me responsabilizo por las acciones civiles, administrativas y penales que la presente
pueda generar, incluyendo la anulacin de mi matrcula.
Para mayor validez, legalizo mi firma y huella digital ante un notario pblico, en la fecha
Arequipa, _____ de __________________ del ________

__________________________
DNI N ________________

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