BAB II

ILUSTRASI KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama pasien : Ny. Linda Puspita Dewi
Umur
: 29 tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Dayak
Alamat
: Jl. Istiqomah, Siak
No. MR
: 849208

Nama suami
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat

: Mulyanda Putra Tn.

: 27 tahun
: SMK
: Karyawan Swasta
: Islam
: Melayu
: Jl. Istiqomah, Siak

ANAMNESIS
Seorang pasien datang ke VK IGD RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 2 April 2014 Jam
23.00 WIB rujukan dari Eka Hospital dengan kista dengan perdarahan + endometriosis.
Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian bawah sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat penyakit Sekarang:
Pasien mengaku tidak hamil. HPHT : 25-03-2014. Pasien mengeluhkan nyeri perut yang
semakin lama semakin hebat. Pasien kemudian berobat ke Sp.OG di Perawang, di USG dan
dikatakan terdapat kista yang sudah pecah dan berdarah. Pasien dianjurkan untuk dirujuk ke
Eka Hospital. Pasien memiliki riwayat demam sejak 3 hari yang lalu dan menggigil. Pasien
mengaku keputihan yang banyak dan membasahi celana sudah sejak lama, namun baru
diobati seminggu terakhir, dengan mendapat obat melalui vagina. Pasien mengatakan nyeri
perutnya mengarah ke kanan bawah, dan menjalar ke seluruh perut. Pasien sudah pernah
dirawat selama 2 hari dan diberi antibiotic.
Riwayat Haid :
Menarche usia 13 tahun, selama 3-5 hari, siklus 30 hari. Banyaknya

2-3 kali ganti

pembalut/hari dan ada nyeri haid.

Riwayat Perkawinan :
Satu kali perkawinan, pernikahan pertama usia 25 tahun.
Riwayat persalinan
I: 2011, laki-laki, 3000 gram, normal, bidan
Riwayat pemakaian kontrasepsi:
Suntik setiap satu bulan sekali, terakhir suntik 6 bulan yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu:
3

Hipertensi (-), diabetes mellitus (-) , asma (-) dan penyakit jantung (-).
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi (-), diabetes mellitus (+), asma (-), dan penyakit jantung (-), tumor (-).
Riwayat operasi sebelumnya
Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Komposmentis
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 120 / 80 mmHg
Frek. Nadi
: 95 x / menit
Frek. Nafas
: 20 x / menit
Suhu
: 37,10C
Gizi : Sedang
TB
: 160 cm
BB
: 50 kg
Kepala:
Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik
Leher: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, KGB, tidak ada peningkatan JVP
Thoraks:
- Paru: vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
- Jantung:BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Genitalia

: Status Ginekologis
: Status Ginekologis

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik dan tidak adanya edema tungkai
Pemeriksaan tambahan: psoas sign (+), Obturators sign (+)
STATUS GINEKOLOGIS
Muka
Mammae
Aksilla
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

: Kloasma Gravidarum (-)

: Hiperpigmentasi areola mammae (-), mammae membesar dan menegang (-),
papilla mammae menonjol (-).
: Tidak ada pembesaran KGB
: Perut tampak datar, tidak tampak adanya massa, tanda radang (-)
: BU (+) 8 kali permenit
: Nyeri tekan (+), supel, massa (-)
: timpani pada seluruh lapangan abdomen

Genitalia eksterna
Inspeksi
: vulva dan uretra tenang
Genitalia interna
Inspekulo/ palpasi : portio licin, tidak livid, OUE tertutup, fluksus (-), fluor (+) banyak, tidak
berbau, kavum douglasi tidak menonjol, punksi kavum douglasi (-)
VT/ bimanual palpasi : uterus sebesar telur ayam, portio kenyal tidak berbenjol, nyeri goyang
(-), parametrium kiri dan kanan dalam batas normal, nyeri parametrium (-), tidak teraba
massa pada parametrium kiri dan kanan
Plano Test: (-)
DIAGNOSIS KERJA:
Nyeri akut abdomen dengan leukore ec. Susp. Bakterial vaginosis
Dd/ - appendiditis kronis eksaserbasi akut
-

Kista terpuntir

TERAPI / SIKAP
-

Observasi KU, TTV, perdarahan dan nyeri perut per jam

Penegakan diagnosis dengan DPL per 6 jam
USG
Konsul bedah suspect appendicitis

RENCANA
Alih rawat bagian bedah
PROGNOSIS
Dubia
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin (Pukul 00.24 WIB)
Hb
: 11,7 gr/dl
Ht
: 35,5 L%
WBC
: 8.400/ mm3
PLT
: 213.000/ mm3
MCV
: 82,8 fL
MCH
: 27,2 pg
MCHC
: 32,9 gr/dl
Urinalisis
Makroskopis
:
-

Warna
Kejernihan

Kimia urin
-

Protein urin
Glukosa
Bilirubin
Urobilinogen

Darah rutin (Pukul 06.38 WIB)

Hb
: 10,6 gr/dl
Ht
: 32,2 L%
PLT
: 222.000 mm3
WBC
: 10.900/ mm3
MCV
: 82,9 fL
MCH
: 27,4 pg
MCHC
: 33,0 gr/dli

: kuning
: agak keruh
:
: (+)
: (-)
: (-)
: (-)
5

pH
: 6,5
BJ
: 1,025
Darah
: (+_
Keton
: (+)
Nitrit
: (+)
Test kehamilan : (-)

Follow up dan penatalaksanaan

Tanggal
3/4/2014

Subjective objektif assessment planning

Kepada Yth.
Konsulen USG dr. Ruza P. Rustam, Sp.OG
Di Poli USG
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan USG transvaginal/ abdominal atas pasien
dengan keterangan P1A0H1 + nyeri abdomen DD PID,
Apendisitis, Kista terpuntir.
Hasil lab: DPL: 10,6/ 32,2/ 10.900/ 222.000// 82,9/ 27,4/ 33,0/ 11,6
Plano test : (-)
Inspekulo : fluor (+), gatal (-), berbau (-)
VT bimanual : nyeri goyang (-), massa (-), portio tidak livid dan licin
adnexa tidak menonjol
S: nyeri berhubungan (dispareunia (+) demam (+) sejak 3 hari yang
lalu
Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

11.00 WIB

Hasil USG:
Uterus besar biasa
Endometrium line (+) tipis
Miometrium homogeny
Adnexa tampak masa kista ukuran 3 cm x 3 cm x 2 cm
Cairan serous (+) di CD sedikit
Kesan Kista Fungsional
DD/: Appendisitis anjuran konsul bedah
Visite Konsulen:
Dilakukan rectovaginal toucher :
-

Mukosa rectum licin

Nyeri di cavum douglasi (+)
Uterus antefleksi kurang mobile

Rencana konsul bedah

Diagnosis kerja : PID acute
Terapi : inj ceftriaxone 2 x 1 gr
Infus metronidazol/ 12 jam
6

1. Apakah diagnosis awal pada pasien ini sudah tepat?

2.
3.
4.
5.

Apakah system triase pada kasus sudah tepat?

Apakah penatalaksanaan awal pada pasein ini sudah tepat?
Bagaimana cara membedakan akut abdomen pada kasus bedah dan ginekologi?
Apakah kasus ini memang termasuk gawat darurat di bidang ginekologi?