Regulasi
Tujuan UKL-UPL
Fungsi UKL-UPL
Bagi Pemprakarsa
Untuk turut serta dalam sistem pembangunan yang berkelanjutan
Terwujudnya pedoman yang sistematis tentang berbagai bentuk
Bagi Pemerintah
Sebagai teladan dalam melaksanakan dalam melaksanakan peraturan
Bagi Masyarakat
Memberikan kepastian bahwa ada kepedulian pada pemrakarsa terhadap
Identitas pemrakarsa
Rencana usaha dan/atau kegiatan
Dampak lingkungan yang akan terjadi
lingkungan hidup
Tanda tangan dan cap
AMDAL
Usaha/kegiatan apa?
Adalah semua U/K yang tidak termasuk jenis & ukuran
dalam Diktum I (Lampiran), Diktum II, dan III Permen
No. 11 Tahun 2006
3.
4.
5.
6.
7.
Rekomendasi
PEMRAKARSA
INSTANSI
LINGKUNGAN
PEMERIKSAAN
INSTANSI
PERIZINAN U/K
Penerbitan Izin Usaha/Kegiatan
Rekomendasi
INSTANSI
LINGKUNGAN
PEMERIKSAAN
TIM
TEKNIS
PEMRAKARSA
INSTANSI
PERIZINAN U/K
Penerbitan Izin Usaha/Kegiatan
-SARAN-
PELINGKUPAN
MERUPAKAN SUATU PROSES AWAL (DINI)
UNTUK MENENTUKAN LINGKUP PERMASALAHAN
DAN MENGIDENTIFIKASI DAMPAK POTENSIAL TERKAIT
DENGAN RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN
MANFAAT
IDENTIFIKASI
DAMPAK
POTENSIAL
DESKRIPSI
RENCANA
KEGIATAN/USAHA
PELINGKUPAN
DLM UKL-UPL
DAMPAK
POTENSAL
FORMULIR ISIAN
PEDOMAN PELAKSANAAN UKL DAN UPL
(Permen LH No 13 Tahun 2010)
(1)
I. DENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan
: .....................
II.
: ..
:
Keterangan:
Tuliskan lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan, seperti
antara
lain:
nama
jalan,
desa,
kecamatan,
kabupaten/kota dan propinsi tempat akan dilakukannya
rencana usahan dan/atau kegiatan. Untuk kegiatankegiatan yang mempunyai skala usaha dan/atau
kegiatan besar, seperti kegiatan pertambangan, perlu
dilengkapi dengan peta lokasi kegiatan dengan skala
yang memadai (1:50.000 bila ada) dan letak lokasi
berdasarkan Garis Lintang dan Garis Bujur.
3.
4.
5.
Tahap Prakonstruksi :
a. Pembebasan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan yang dibebaskan
dan status tanah).
b. dan lain lain
Tahap Konstruksi:
a. Pembukaan lahan (jelaskan secara singkat luasan lahan, dan tehnik
pembukaan lahan).
b. Pembangunan kandang, kantor dan mess karyawan (jelaskan luasan
bangunan).
c. dan lain-lain........
Tahap Operasi:
a. Pemasukan ternak (tuliskan jumlah ternak yang akan dimasukkan).
b. Pemeliharaan ternak (jelaskan tahap-tahap pemeliharaan ternak yang
menimbulkan limbah, atau dampak terhadap lingkungan hidup).
c. dan lain-lain.........
(Catatan: Khusus untuk usaha dan/atau kegiatan yang berskala besar,
seperti antara lain: industri kertas, tekstil dan sebagainya, lampirkan
pula diagram alir proses yang disertai dengan keterangan keseimbangan
bahan dan air (mass balance dan water balance)
JENIS
DAMPAK
BESARAN
DAMPAK
KETERANGAN
Tuliskan komponen
lingungan yang akan
mengalami perubahan
akibat adanya sumber
dampak
Terjadinya penurunan
kualitas air sungai XZ
akibat pembuangan
limbah cair
Terjadinya penurunan
kualitas air sungai XZ
akibat pembuangan
limbah padat
2.
Kegiatan
pemantauan
yang
dilakukan
untuk
mengetahui efektivitas pengelolaan dampak dan
ketaatan terhadap peraturan dibidang lingungan
hidup.
3.
4.
5.
6.
Keterangan:
a. Dampak lingkungan yang terjadi:
1.
2.
3.
4. dst
b. Pengelolaan damp[ak l;ingkungan yang dilakukan:
1.
2.
3.
4. dst
SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakbhirnya usaha dan/atau
kegiatan atau mengalami perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan/atau bahan
penilong
Menyetujui
Kepala Instansi Lingkungan
Hidup Provinsi/Kabpaen/Kota
N A M A
( ........................................ )
NIP. . . . . . . . . . .
N A M A
( ......................................)
Contoh Lain:
Sistimatika Penulisan UKL-UPL
(Lampiran I. Peraturan Gubernur DIY No 5 tahun 2005)
Kata Pengantar
Surat Pernyataan
Daftar Isi
Daftar Gambar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Peraturan perundang-undangan yang melandasi
penyusunan UKL-UPL
C. Tujuan dan kegunaan kegiatan
BAB II. URAIAN RENCANA KEGIATAN
2.1 Data umum perusahaan
2.2. Deskripsi rencana kegiatan
2.3. Uraian rencana kegiatan
2.3.1. Tahap pra konstruski
2.3.2. Tahap konstruksi
2.3.3. Tahap operasi
lanjutan
BAB III. RONA LINGKUNGAN HIDUP
3.1. Kondisi sekitar kegiatan
3.2. Keterkaitan dengan kegiatan lain.
BAB IV. DAMPAK YANG DIPERKIRAKAN AKAN MUNCUL
4.1. Tahap pra-konstruksi
4.2. Tahap konstruksi
4.3. Tahap operasi
BAB V. UPAYA PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
5.1. Upaya Pengelolaan Lingkungan
5.2. Upaya Pemantauan Lingkungan
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN-LAMPIRAN
( Peta Lokasi, Matrik ringkasan UKL-UPL, Biodata penyusun UKLUPL, Hasil analisis laboratorium, dan Rekomendasi/ Surat ijin
terkait).
Tabel ...
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
NO
JEN IS
DAM
PAK
SUM
BER
DAM
PAK
KOMP
LINGK.
TERKENA
DAM PAK
TAHAP KONSTRUKSI
TAHAP OPERASI
TOLOK
UKUR
DAM
PAK
TUJUAN
PENGEL
LINGK.
UPAYA
LOKASI
PERIODE
ISANTANSI
BIAYA
PENGEL
LINGK.
PELAKS
ANA
PENGA
WAS
PELAPO
RAN
Tabel. ....
N
o
JENIS
DAMPAK
SUMBER
DAM
PAK
KOMP.LING
KUNGAN
TERKENA
DAMPAK
TAHAP KONSTRUKSI
TAHAP OPERASI
TOLOK
UKR
DAMPAK
PARA
ME
TER
LINGK
YANG
DIPAN
TAU
INSTANSI
TUJUAN
PEMANTA
UAN
METODE
PAMANTA
UAN
LOKASI
PEMANTA
UAN
WAKTU/
FREKUNS
I
PEMANTA
UAN
PELAK
SANA
PENGAWA
S
PELAPORAN