REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI LAKI 44 TAHUN DENGAN BAB CAIR

Disusun oleh:
Dina Setyaningsih

01.208.5634

Pembimbing:
dr. Primawati K, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO
SEMARANG
2012
HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG LAKI LAKI 44 TAHUN DENGAN BAB CAIR

Oleh :
Dina setyaningsih

01.208.5634

Pembimbing :

dr. Primawati K, Sp.PD

DAFTAR MASALAH

No
1.

Masalah aktif
BAB cair, perut

Tanggal
5 Desember 2012

Keterangan

mules, mual,
muntah, demam,
pusing, lemas,
mata cekung,
turgor kurang,
2.

kulit kering
TD :140/90 mmHg

No.
1.

Masalah inaktif
Pasien Jamkesmas

5 Desemberr 2012

Tanggal
5 November 2012

LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA

Keterangan

I.

ANAMNESIS

A. Identitas
Nama

: Tn. Agus Mujiyanto

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Sopir Bandara

Alamat

: Dhawung RT 02/III Kedungpani Mijen

Semarang

No. CM

: 40.17.31

Ruang

: Bangsal Mawar

Tanggal Masuk

: 4 Desember 2012

Tanggal Pemeriksaan

: 5 Desember 2012

B. Keluhan Utama

: BAB cair 6-7 x/hari

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan BAB cair
dalam sehari 6-7 kali, ampas (+), lendir (-), darah (-) dan berbau busuk.
Keluhan dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Sebelumnya Pasien mengaku
makan mangut pedas yang dibelinya di warung pinggir jalan. Selain itu
pasien juga mengeluh perut mules dan badan terasa lemas. Paien
mengaku mual tetapi tidak muntah serta nafsu makan menurun.
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh BAB (+) 6
kali, konsistensi cair, berwarna kuning, ampas (+), lendir (-), darah (-)
dan berbau busuk. Pasien mengeluh mual (+) dan muntah (+) 3 kali
berisi cairan kekuningan. Pasien mengaku tidak makan dan hanya minum
kopi saja. Pasien minum obat enterostop yang dibeli di warung tetapi
merasa keluhannya tidak berkurang.
1 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien BAB 2 kali konsistensi
cair, berwarna kuning kecoklatan, ampas (+), lendir (-), darah (-) dan
berbau. Pasien merasa sangat mual tetapi tidak muntah. Demam (+),
pusing (+). Pasien juga mengeluh BAK sendikit-sedikit. Karena keluhan

pasien semakin bertambah dan pasien semakin lemas maka pasien

memeriksakan diri ke RSUD Tugurejo.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat tekanan darah tinggi

Riwayat sakit gula

: Disangkal
: Disangkal

- Riwayat sakit jantung

: Disangkal

- Riwayat sakit yang sama

: Disangkal

- Riwayat sakit asma

: Disangkal

- Riwayat alergi

: Disangkal
- Riwayat operasi

Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
-

Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa

Riwayat tekanan darah tinggi
: Disangkal
Riwayat sakit gula
:Disangkal
Riwayat asma
: Disangkal
Riwayat sakit jantung
: Disangkal

F. Riwayat Kebiasaan
-

Riwayat jajan dipinggir jalan : Diakui. Pekerjaan pasien yang

seorang sopir menjadikan pasien
sering

membeli

dan

memakan

makanan dipinggir jalan yang tidak

terjamin higienitasnya.
-

Riwayat cuci tangan sebelum makan : Diakui

Riwayat makan makanan pedas :

Diakui. Pasien mengaku

sangat

menggemari

makanan

pedas
-

Riwayat konsumsi kopi

: Diakui. Pasien mengaku biasa

mengkonsumsi kopi sehari 3kali

Riwayat Merokok

: Diakui. Pasie merokok sehari + 2

bungkus

Riwayat minum obat-obatan

: Disangkal

Riwayat minum-minuman suplemen

: Disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan sopir di Bandara. Pasien tinggal serumah
dengan 3 anggota keluarganya. Dirumah pasien minum dengan air PAM
yang direbus, ventilasi cukup dan menggunakan jamban leher angsa. Saat
ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.
H. Riwayat Gizi
Nafsu makan pasien turun dan semenjak beberapa hari sebelum
masuk ke RSUD DR Adhyatma. Nafsu makan turun karena pasien merasa
mual bila makan. Akan tetapi berat badan pasien tidak mengalami
penurunan yaitu 66 kg.
I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama

BAB cair 6-7 kali/hari

Kepala :

Sakit kepala (-), pusing (+),

nggliyer (-), jejas(-), leher kaku (-)

Mata :

Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),

pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).

Hidung

Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga

Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),

keluar cairan (-), darah (-).

Mulut

Sariawan (-), luka pada sudut

bibir (-), bibir pecah-pecah (+), gusi berdarah

(-), mulut kering(+).

Tenggorokan

Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi

Sesak nafas (-), batuk

(-), dahak (-) kental berwarna putih,

batuk

darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler

Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada

(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

Sistem gastrointestinal :

Mual

(+),

muntah (+), perut mules (+), diare (+),nafsu

makan menurun (+),BB turun(+).

Sistem muskuloskeletal :

Nyeri otot (-),

nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sistem genitourinaria

Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),

keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (-).

Ekstremitas: Atas :

Luka

(-),

kesemutan(-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas

(-), berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah

Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin(-),

kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak
(-) kedua kaki

Sistem neuropsikiatri

Kejang

(-),

gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi

tidak stabil (-)

Sistem Integumentum

Kulit

kuning

(-), pucat (-), gatal (-), bercakmerah disertai

vesikel (-)
II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 5 Desember 2012 :
1. Keadaan Umum
Tampak lemah, kesadaran compos mentis,
2. Status Gizi
BB: 66 kg
TB: 170 cm
BMI= 22,83 kg/m2
Kesan : normoweight
3. Tanda Vital
7

Tensi

: 140/90 mmHg

Nadi

:88x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 20x/menit
Suhu

: 38 C (peraxiller)

4. Kulit
Ikterik (-), petekie (-), turgor berkurang, hiperpigmentasi(-), kulit
kering (+),kulit hiperemis (-), vesikel (-)
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, moon face (-)
7. Mata
Konjungtiva pucat (-/-),sclera ikterik (-/-),mata cekung (+/+),
perdarahan subkonjungtiva(-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)
8. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
9. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau
baik
10. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (+), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah
(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi
11. Leher
Simetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-),
tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-),sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial

linea midclavicularis sinistra.

Perkusi

: batas jantung

kiri bawah

: ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra
kiri atas

: ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas

: ICS II linea sternalis dextra

pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan

: konfigurasi jantung normal

Auskultasi

BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)

Pulmo:
Depan
Inspeksi:
Statis

: normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-)

Palpasi:
Statis

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal
Fremitus : Sterm fremitus normal simetris
Perkusi:
Kanan

: sonor

Kiri

: sonor

Auskultasi:

Kanan

: Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah

halus

(-)
Kiri

: Suara dasar vesikuler (+) normal, suara

tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-),
ronki basah halus(-)

Belakang:
Inspeksi:
Statis

: normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)

Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetris

Palpasi:
Statis

: simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),

tidak ada yang tertinggal

Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal
Fremitus : fremitus normal simetris
Perkusi:
Kanan

: sonor

Kiri

: sonor

Auskultasi:
Kanan

: Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan

Wheezing (-),ronki basah kasar (-), ronki
basah

Kiri

halus (-)

: Suara dasar vesikuler (+), suara

tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki

basah halus(-)
13. Punggung
Kifosis(-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)
14. Abdomen
Inspeksi

: dinding perut cembung normal,

spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)

Auskultasi : peristaltik (+) meningkat, Bising usus (+) normal

10

Perkusi

: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua

kuadran abdomen

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-)

15. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening
Tidak membesar
17. Ekstremitas
Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)
Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), turgor
menurun(+)
18. Integumen
Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercakmerah disertai vesikel (-)
III.

Pemeriksaan penunjang
a. Darah rutin
Pemeriksaan
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
Trombosit
RDW
Eosinofil absolute
Basofil absolute
Neutrofil absolute
Limfosit absolute
Monosit absolute
Eosinofil
Basofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
b. Kimia klinik
Natrium

11

Hasil
10,98
4,39
13,10
39,60
90,20
29,80
33,10
252
12,80
0,06
0,05
6,25
1,81
0,80
3,25
0,60
69,60
25,20
6,90

Nilai Normal
3,6-11
3,8-5,2
11,7-15,5
30-47
80 100
26 34
32 36
150 440
11,5 14,5
0,045 0,44
0 0,2
1,8 8
0,9 5,2
0,16 1
24
01
50 70
25 40
28

143

135 - 145

Kalium
Kalsium
Klorida
Ureum
creatinin
IV.

4,9
10,10
96,70
H 53
H 5,2

3,5 - 5,2
9,0 - 11
95 - 105
10 -50
3,5 5,0

Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. BAB cair 6-7 kali
2. Perut mules
3. Mual
4. Muntah
5. Demam
6. BAK sedikit-sedikit
7. Nafsu makan menurun
8. Riwayat kebiasaan makan makanan pedas dan minum kopi
Pemeriksaan Fisik
9. Mata cekung
10. Kulit kering
11. Turgor berkurang
12. Bibir kering dan pecah-pecah
13. Suhu 38 C (peraxiller)
14. Peristaltik meningkat
15. Tekanan darah 140/90

1.

Abnormalitas 1,2,3,4,5,8,9,10,11,12,13,14 Diare akut

dehidrasi ringan

2.

Abnormalitas 15 hipertensi grade 1

DAFTAR MASALAH
1. Diare Akut Dehidrasi ringan
2. Hiertensi grade 1
IV. Rencana Pemecahan Masalah
Problem I. Diare Akut Dehidrasi ringan
Assesment

ass. Etiologi :
1. Faktor infeksi : Bakteri ( Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera), Virus
(Enterovirus), parasit (cacing), Kandida (Candida Albicans).

12

2. Faktor non infeksi

a. Faktor malabsorbsi : Karbohidrat, lemak, protein.
b. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak lemak,
sayuran dimasak kurang matang.
c. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas
ass. Faktor Resiko :
1. Individu dengan imunodefisiensi, homoseksual, pengguna obat intravena,
2. Memakan makanan pantangan atau yang tidak biasa dimakan (seafood,
fastfood, makanan mentah)
3. Makanan beracun dan tercemar, atau mengiritasi lambung
4. Higien perorangan buruk, Sanitasi jelek
5. Baru saja menggunakan obat antimikroba
i. ass. Penatalaksanaan
Rehidrasi
1. jenis cairan
a. Cara rehidrasi oral
1) Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa)
seperti oralit setiap kali diare.
2) Formula sederhana ( NaCl dan sukrosa)
b. Cara parenteral: RL dan NS
2. Jalan pemberian
a. Oral (dehidrasi sedang, pasien mau minum, kesadaran baik)
b. Intra gastric ( bila pasien tak mau minum,makan, kesadaran
menurun)
c. Intravena
Koreksi cairan Metode Daldiyono :
skor
x10% xkgBBx1Liter
15
Skor dehidrasi

13

Terapi
1. Diet
a.
b.
c.
d.
e.

Tidak puasa
Minuman yang tidak mengandung gas
Hindari kafein dan alkohol ( menaikkan motilitas )
Harus makan makanan yang mudah dicerna
Hindari susu sapi karena defisiensi laktase transien sering terjadi

pada diare
2. Obat anti diare
a. Anti motilitas : loperamid
Untuk pemberian antimotilitas terutama loperamid, dosis
diperhatikan, agar tidak sampai terjadi efek samping dari
loperamid yaitu paralisis ileus. Diberikan loperamid kalau diare
tidak bisa berhenti dan hanya pada saat diare saja.
b. Pengeras tinja : atapulgite (4x2 tab/hari)
3. Obat antimikroba: Pengobatan empirik tidak dianjurkan pada kasus ringan,
virus, atau bakteri non invasif
Yang terutama pada penatalaksanaan diare adalah rehidrasi, karena pada
penderita diare akan banyak terbuang air dan elektrolit.Untuk menangani dari
kehilangan cairan, biasanya digunakan metode Daldiyono.

Pemberian antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut
infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa
pemberian antibiotik.Pemberian antibiotik di indikasikan pada pasien dengan
gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses,
mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan
jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised.

14

Pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan tetapi terapi antibiotik

spesifik diberikan berdasarkan kultur dan resistensi kuman.

Ass. Komplikasi:
1. Dehidrasi dan gagal ginjal
2. Syok hipovolemik yang terdekompensasi (hipotensi, asidosis
metabolic, perfusi sistemik menurun)
3. Septikemia (Salmonella, Yersinia, Campylobacter fetus)
4. Dilatasi kolon toksik (Salmonella, Campylobacter, Shigella,
Clostridium difficile)
5. Diare persisten

Ip Dx :
1. Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung
jenis leukosit)
Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung
jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri
terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki
leukositosis.
2. Kadar elektrolit serum
3. Ureum creatinin, untuk memeriksa adanya kekurangan cairan dan mineral
tubuh
4. Blood gas analisis
5. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja
yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit
dewasa.
6. Pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis
7. Test serologic amoebiasis
15

Ip Tx :
-

Infus RL 30 tpm
injeksi ondancentron 3 x I ampul iv
injeksi ranitidin 2 x I ampul iv
New Diatab 3 x II tablet
Paracetamol bila perlu 3 x I tablet
oralit

IpMx :
-

Evaluasi keadaan umum dan vital sign

Evaluasi tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit

Evaluasi intake dan output cairan

Evaluasi keluhan pasien

Ip Ex
-

Menjelaskan pasien dan keluarga tentang diare

Menjelaskan pasien dan keluarga tentang pentingnya hygien

perorangan dan menjaga sanitasi lingkungan

Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan banyak minum

pada pasien untuk menggantikan cairan dan elektrolit yang hilang

Menganjurkan pasien untuk makan makanan yang tidak merangsang
dan mengiritasi lambung (bersantan, pedas, tinggi serat, terlalu
dingin atau terlalu panas)

Problem II.Hipertensi grade I

Assesment
a. Ass. Etiologi

Idiopatik

B. Ass faktor resiko

1) Riwayat hipertensi pada keluarga
2) Riwayat DM
3) Riwayat hiperlipidemia
4) Pola makan (konsumsi garam, lemak, kafein)
5) Kegemukan
6) Kurang latihan jasmani
7) Kebiasaan merokok
8) Kebiasaan konsumsi kafein / kopi
9) Konsumsi alcohol
10) stress
C. Ass. komplikasi

16

a. Gagal jantung kongestif, angina pectoris, infark miokard

b. Ensefalopati hipertensi
c. Gagal ginjal kronis
d. Retinopati hipertensi
e. Stroke
D. Ass. Penatalaksanaan
1. Terapi Non Farmakologis
a. Menurunkan berat badan bila status gizi berlebih.
b. Meningkatkan aktifitas fisik.
c. Mengurangi asupan natrium.
d. Menurunkan konsumsi kafein dan alkohol
2. Terapi Farmakologis

a. Terapi farmakologis yaitu obat antihipertensi yang dianjurkan oleh

JNC VII yaitu : diuretika, terutama jenis thiazide (Thiaz) atau
aldosteron antagonis, beta blocker, calcium chanel blocker atau
calcium antagonist, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor
(ACEI), Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor
antagonist/ blocker (ARB).

Ip Dx :
- Pemeriksaan tekanan darah
- Cholesterol total, trigliserid, HDL, LDL
Ip Tx :

Kaptopril 2x12,5mg

IpMx :
- TTV : Suhu, Nadi , Tekanan Darah, RR
- Kondisi Umum
Ip Ex

17

Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh

pasien

Mengurangi kebiasaan minum kopi

Mengurangi kebiasaan merokok

meningkatkan asupan buah dan sayur serta menurunkan asupan

lemak

olahraga teratur

18

V.ALUR KETERKAITAN MASALAH

Riwayat kebiasaan
merokok sehari 2
bungkus

Riwayat kebiasaan
-- Makan makanan pedas
-- Minum kopi sehari 3
kali
-- Makan di warung yang
tidak terjamin
higienitasnya

TD: 140/90mmHg

Hipertensi grade I
Pemeriksaan Fisik
1. Mata cekung
2. Kulit kering
3. Turgor berkurang
4. Bibir kering dan
pecah-pecah
5. Suhu 38 C
(peraxiller)
6. Peristaltik
meningkat
7. Nyeri tekan
epigastrium

ANAMNESIS
Nyeri epigastrium
Mual
Muntah
Demam
BAB Cair 6-7 kali
BAK sedikit-sedikit
Nafsu makan turun

Kehilangan cairan &

elektrolit berlebih

Dehidrasi

Terapi

19

DAFTAR PUSTAKA
1. Marcellus SK, Daldiyono. Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Diare Akut. Ed V.
Jakarta: InternaPublishing. 2009.
2. Umar Zein, Khalid HS, Josia G. Diare Akut Disebabkan Bakteri. Fakultas
Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.
3. Umar Zein. Diare Akut Infeksius pada Dewasa. Fakultas Kedokteran
Bagian Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara.
4. Mandal Wilkins, Dunbar, White Mayon. Lecture Notes : Penyakit Infeksi.
Ed 6. Jakarta : Erlangga. 2008.
5. Taufik Abidin. Diare Akut. Fakultas Kedokteran Universitas Mataram.
6. Sarwono. 2003. Pengkajian Status Gizi. Jilid I. FKUI. Jakarta.

20