Farmakoterapetik:

Seleksi obat pada orang sakit.

Armen Muchtar
Departemen Farmakologi
Klinik RSCM

Proses diagnostik
Daftar masalah:
Identitas&data
demografik
(1,2,3,.........)
Keluhan Utama
Pengkajian & rencana:
Penyakit sekarang
- WD
- tanda/gejala pendukung
Penyakit dahulu
- Etiologi
Penyakit keluarga
Sosial,ekonomi,keluarga - DD
- pemeriksaan lanjutan/
Pemeriksaan fisik
konsultasi
Pemeriksaan lab.
- rencana terapi
Ringkasan

Contoh: pengkajian & rencana

1. Gagal jantung kongestif
T&G: putaw iv, pitting oedema, dyspnea
deffort, PNT, ronchi basah halus basal,
JVP 5+2 cm, murmur sistolik tricuspid,
hepatomegali, demam, lekositosis, anemia
DD: rematik jantung. Etiologi: SBH.
RD: thorax, echo, biakan darah.
R/ : digitalis, AB (nafcillin/vancomycin/genta).

Contoh: Pengkajian & rencana

2. Pneumonia.
Tanda &gejala: batuk dahak, demam, merokok,
ronchi, basah halus basal, lekositosis, HIV+.
DD: tuberkulosis.
Etiologi: infeksi oportunistik
Rencana diagnosis: thorax, BTA, biakan sputum.
R/: antibiotik ( ciproflokasin ).

Rencana terapi
Bagaimana memprosesnya ?

Empat proses farmakoterapi:

Proses farmasi.
Proses farmakokinetik.
Proses farmakodinamik.
Proses terapetik.

Proses farmasi
Formulasi sediaan menentukan:
- stabilitas,
- desintegrasi,
- disolusi,
- penetrasi kedalam cairan biologik
(ketersediaan hayati).
Formulasi menentukan mutu obat.

Organ Depo
Terikat

Organ Target

Bebas

Reseptor
Bebas
Terikat

Respon

Sirkulasi
sistemik

Absorpsi

Obat Bebas
Obat terikat

Met. Lintas
pertama

Metabolit

Biotransformasi

Proses
Farmakokinetik

Ekskresi

Ke max

Kadar Plasma

C max
Ke min

AUC

waktu

T max

Profil kadar obat dosis tunggal

Kadar mantap

Ke max

Kadar

Ke min

Waktu
Profil kadar obat pada dosis berulang

Farmakokinetika klinik
Cmax, Tmax: jumlah&kecepatan absorpsi.
AUC (area under the curve): mencerminkan clerance obat. CL = Dosis/AUC.
Vd (volume of distribution) = fD/Kmaks.
Ct = (Dosis/Vd).exp(-kt).
T1/2 = 0.693 Vd/CL

Data farmakokinetik

Bioavailabilitas (%)
Ekskresi urin (%)
Terikat protein plasma (%)
Clearance (mg/menit/kg)
Vd (l/kgBB)
T1/2 (jam)
Cmaks (gr/l), Tmaks (jam)

Perubahan fkinetik individu dapat

terjadi karena perubahan pada:

Ikatan protein
Clearance
Vd
t1/2
Perubahan itu berdampak pada perlunya
penyesuaian dosis atau interval dosis obat

Kondisi klinik yg menyebabkan

perubahan farmakokinetik:

Umur, kelamin, BB, komposisi tubuh.

Kondisi patologik (hepar, ginjal, CVS)
Farmakogenetik
Interaksi obat (polifarmasi)
Toleransi fkinetik karena pemberian obat
jangka lama.

Proses farmakodinanik ------ proses berjenjang

Tingkat Molekular

Interaksi obat ---- reseptor

Tingkat seluler

Perubahan fungsi dan

Biokimia sel

Tingkat Jaringan
Perubahan fungsi jaringan
Tingkat Organ
Perubahan fungsi organ

Tingkat Sistem
Efek Klinik

Contoh: Farmakodinamik Salbutamol

Agonis reseptor B2
Aktifasi adenil siklase
Siklik AMP
Hambat mediator radang

Relaksasi otot bronkus

Bronkodilatasi
Perbaikan fungsi paru
Sesak nafas hilang

Proses farmakoterapi seleksi obat pada

orang sakit
Tujuh langkah seleksi obat pada orang sakit
tepatkan diagnosis
kenali patofisiologi
fahami farmakologi
sintesis patofisiologi farmakologi
pilih obat, formulasi/sediaan.
pantau efek terapi dan efek samping
penilaian kritis informasi

Patofisiologi: dinamika perjalanan penyakit

Kausa/patogenesis
Faktor lain
Komplikasi

Patologi primer
biokimia
fisiologi
struktur
Patologi
Organ, sistem, tubuh
Tanda dan gejala

Patologi sekunder

SINTESIS PATOFISIOLOGI-FARMAKOLOGI HASILKAN PILIHAN

PENGOBATAN
PATOFISIOLOGI
ETIOLOGI
Reaksi hipersensitifitas
Infeksi bronkus
Iritan
Kerja fisik
Obat2-an
Stres
PATOLOGI PRIMER
Reaksi inflamasi
Tonus vagus
Bronkokonstriksi
Oedema mukosa
Produksi sputum
Obstruksi sal. Napas
PATOLOGI SEKUNDER
Hypoxia
Emfisema
KOMPLIKASI
Status asmatikus
Infeksi paru
Pneumotorax

PENGOBATAN
Hindari faktor provokatif
Antibiotik
Kenali dan hindari

Cromoglycate, Agonis B2, steroid

Ipratropium
Agonis B2, aminofilin, steroid

Oksigen
Drainage
Antibiotik

TERAPI AMINOFILIN
FASE
Farmasetik
Fkinetik
Fdinamik

PROSES
formulasi/sediaan/rute
pemberian aminofilin
ADE aminofilin

PEMANTAUAN

kadar aminofilin

hambat PDE
siklik AMP
mediator radang
transmitter
hormon
autakoid
bronkodilatasi

Efek terapi/
Mual
fungsi paru membaik
Efek samping Aritmia
nafas lega

PEFR
FEV 1

KASUS
Wanita, 41 thn, BB 40 kg.
Keadaan umum: demam, lemas, sesak.
Riwayat: penyakit katup jantung, berobat jalan, terapi digoksin 2x1/2, lasix
1x1, K durules1x1, tioctan 3x1. Flu sejak 10 hari yl, 2 hari SMRS
menggigil, sesak tambah, di bawa ke IGD.
Fisik: KU lemah, TD 90/60, nadi 100/men, JVP tinggi, ikterik. Palpasi:
hepatomegali, asites, udema. Auskultasi: jantung rematik dan
bronkopneumonia.
LAB: Hb 12, Ht 36, ureum 37, kreatinin 1.1, bilirubin 7.6, Na 126, K 3.9, Cl
85.
WD: RHD, komplikasi CHF dan bronkopneumonia.
R/ : ampiclox 4x500 6 hari, dopamin 2 mg/kg/men. Tak ada respons thd
ampiclox, ganti dgn garamycin 2x80 mg 6 hari.
Follow up: 4 hari setelah stop garamycin, curiga intoksikasi digitalis, kadar
digoksin 5.9 ng/ml, Na 116, K 4.6. Cl 94, ureum 157, kreatinin 5.0. Periksa
ulang: ureum 164, kreatinin 6.4, K 6.4.

Formulasi dan sediaan furosemid

ADE furosemid
Fdinamik furosemid
hambat reabsorpsi
sekresi Na naik
sekresi air naik
sekresi K naik
sekresi as urat turun
hipokalemia
lemah otot

diuresis

hiperurisemia

oedema hilang

gout

Formulasi & sediaan digoksin

ADE digoksin
Fdinamik digoksin
hambat Na-K ATPase
hambat transport Na&K
Na intrasel tinggi
pertukaran Na-Ca naik
Ca intrasel naik
kontraktilitas naik
curah jantung naik
Intoksikasi digitalis,
bila : gagal ginjal,
hipokalemia,
hipoksia

tanda &gejala HF turun

Formulasi & sediaan gentamisin

ADE gentamisin
Fdinamik gentamisin
ikat 30 S ribosom
hambat sintesi protein
kuman mati
nefrotoksik
infeksi hilang

Gentamisin, MIC 90 (ug/ml)

Citrobacter freundii
Enterobacter
E coli
K pneumonia
Proteus mirabilis
Providentia stuartii
Pseudomonas aeruginosa
Serratia pp
E faecalis
Staphylococcus aureus

0.5
0.5
0.5
0.5
4
8
8
4
32
0.5

Digoxin
Available(%)
Urinary exc
(%)
Bound in
plasma (%)
Clearance
(ml/men/kg)
Vol.distr.
(liters/kg)
Half-life
(hour)
Peak time
(hours)
Peak conc.

70 13
60 11
25 5

Furosemid

Gentamicin

71 35

IV, 100

71 10

> 90

98.6

.0.9CLcr + 0.3

1.7 0.6

< 10
0.8CLcr+0.1

3.12.CLcr+3.84

0.13 0.8

0.31 0.10

1.3 0.8

2-3

1.4 0.8

IV: 1

1.7 0.9
(ug/ml).

IV: 4.9 0.5

(ug/ml).

39 13
13
1.4 0.7 (NT)
3.7 1.0 (T)
(ng/mg)

A checklist for drug selection in disease states.

QUESTION TO CONSIDER:
1. How accurate is the diagnosis ?
2. What is the current pathophysiology of the
desease?
3. Is drug therapy indicated?
4. Which drug?
- Which therapeutic class of drug?
- Which group within the class?
- Which particular drug?
- How to make a choice?
- Pharmacokinetic consideration
- Pharmacodynamic consideration
- Therapeutic consideration:
- Feature of disease
- Co-existing disease
- Avoidance of AE
- Avoidance of ADI
- Compliance

5. Which formulation& route ?

6. What dosage regimen?
- Kinetic variability
- Dynamic variability
- Patient characteristics
- Disease characteristics
- Individual dosage regimen:
- Recommended dosage regimen
- Dose-related toxicity
- Initial dosage
- Factors may alter
7. Frequency of administration.
8. Timing of administration.
- Minimizing AE
- Timing of symptoms.
9. For how long?
10. What to monitor?
11. What latest news come up?

Dosis dalam resep

Kepatuhan
salah pengobatan
mutu/stabilitas

Dosis yang diberikan

kecepatan dan jumlah absorpsi

besar & komposisi tubuh
distribusi
ikatan protein
kecepatan eliminasi
variabel fisiologik
variabel patologik
genetik
interaksi obat
toleransi
Kadar pd tempat kerja
interaksi obat-reseptor
status fungsional
efek plasebo

Intensitas efek

Kurang

normal

lebih

Faktor penentu hubungan dosis-kadar-efek