DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KANTOR WILAYAH Propinsi Jawa Barat
KANTOR PELAYANAN PAJAK Bandung Bojonegoro

NPWP Diisi Oleh Petugas:

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK

Pendaftaran

Perubahan Data
Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP
Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP

Pilih Jenis Wajib Pajak

Orang Pribadi

Badan

Pemungut

A. IDENTITAS UMUM
1. Titel/Gelar
(WP Orang Pribadi)

2. Nama Wajib Pajak

A
(secara lengkap tidak disingkat)

3.

Nama Wajib Pajak

(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)

D A

D A

H A

D I

N A

D A

D A

H A

D I

N A

4. Alamat tempat kedudukan/tinggal:

Jalan

G A

R U N G G A

N G

U L

O N

N O

### /
0

RT/RW
Kelurahan/Kecamatan

U K

Kota/Kabupaten

U N G A

H /

U K

6
0

D I

N D U N G

Kode Pos

5. Usaha/Pekerjaan Bebas:

Status Usaha
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas

1. Pusat

2. Cabang

3. Tunggal

4. Istri / JO

5. Orang Pribadi Tertentu

(diisi oleh petugas)

Alamat tempat usaha kegiatan:

Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

6. Kewajiban Pajak
(diisi oleh petugas)

PPh pasal 25

PPh pasal 21

PPh pasal 22

PPh pasal 23

PPh pasal 26

PPh pasal 29

PPh pasal 4(2)

PPh pasal 15

B. KORESPONDENSI
7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):
Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

8. Telepon/Faksimile dan E-mail:

No. Telepon

No. Faksimile

No. Handphone

PO BOX

E-mail

C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

9. Tempat/Tanggal Lahir
10. No. KTP/Paspor

N D U N G

(HHBBTTTT)

10. No. KTP/Paspor

11. Kebangsaan

Indonesia

Asing

12. Merk Dagang/Usaha

D. WAJIB PAJAK BADAN

13. Bentuk Hukum
14. Status Modal

1. PMA

2. PMDN

3. BUMD/N

4. SWASTA

15. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:

Nomor Akte
Tempat/Tanggal Akte

(HHBBTTTT)

Nama Notaris
Nomor Akte Perubahan
16. Akhir Tahun Buku

(HHBB)

17. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:

Nama

Jabatan
No. KTP/Paspor
Kebangsaan

Indonesia

Asing

NPWP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT

18. Instansi/Proyek:
Nama

Alamat Instansi/Proyek:
Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

19. Identitas Pemungut/Bendaharawan:

Nama

No. KTP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

20. No. Surat Penunjukan

21. Jadwal Proyek

s.d.

(HHBBTTTT)

F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)

22. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak

Ya/Tidak *

23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN

Ya/Tidak *

N.P.W.P.
Jalan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP

24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP
25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP

Ya/Tidak *
Ya/Tidak *

H. PERNYATAAN
26. Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
Bandung, tanggal 17 Januari 2013

Petugas

Nama Jelas
* : coret yang tidak perlu

Pemohon,

A. DADAN HADIANA, SE. Ak

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH Propinsi Kepulauan Riau
KANTOR PELAYANAN PAJAK Batu Ampar Batam

NPWP Diisi Oleh Petugas:

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai. (Lihat petunjuk)

PERMOHONAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA WAJIB PAJAK

Pendaftaran

Perubahan Data
Untuk Pendaftaran WP yang status usaha 2, 4, 5 sebutkan NPWP
Pusat/domisili/suami *, untuk Perubahan Data tulis NPWP

Pilih Jenis Wajib Pajak

Orang Pribadi

Badan

Pemungut

A. IDENTITAS UMUM
1. Titel/Gelar
(WP Orang Pribadi)

D r

P
2. Nama Wajib Pajak
(secara lengkap tidak disingkat)

R I

H O N O

3.

R I

H O N O

Nama Wajib Pajak

(diisi sesuai KTP, tanpa gelar)

4. Alamat tempat kedudukan/tinggal:

Jalan

m p

u
0

RT/RW
Kelurahan/Kecamatan

Kota/Kabupaten

R I

U P

N G
Kode Pos

5. Usaha/Pekerjaan Bebas:
Status Usaha
Jenis Usaha/Pekerjaan Bebas

1. Pusat

2. Cabang

3. Tunggal

4. Istri / JO

5. Orang Pribadi Tertentu

(diisi oleh petugas)

Alamat tempat usaha kegiatan:

Jalan

R T

N I

M
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan

Kota/Kabupaten

6. Kewajiban Pajak
(diisi oleh petugas)

J
A

O D O H

M P

Kode Pos

PPh pasal 25

PPh pasal 21

PPh pasal 22

PPh pasal 23

PPh pasal 26

PPh pasal 29

PPh pasal 4(2)

PPh pasal 15

B. KORESPONDENSI
7. Alamat (Diisi jika berbeda dengan alamat tempat kedudukan/tinggal di IDENTITAS UMUM):
Jalan

R T

N I

M
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan

Kota/Kabupaten

O D O H

M P

R
Kode Pos

8. Telepon/Faksimile dan E-mail:

7

No. Handphone

E-mail

o @ y

No. Telepon

3
6

No. Faksimile
6

2 PO BOX

G E

(HHBBTTTT)

C. WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

9. Tempat/Tanggal Lahir
10. No. KTP/Paspor
11. Kebangsaan

N G L
2

U W A
1

Indonesia

R
0

M E
5

N G
1

Asing

12. Merk Dagang/Usaha

D. WAJIB PAJAK BADAN

13. Bentuk Hukum
14. Status Modal

KP.PDIP.4.1-00

1. PMA

2. PMDN

3. BUMD/N

4. SWASTA

Lembar ke 10 dari 11

15. Akte Pendirian dan/atau perubahan terakhir:

Nomor Akte
Tempat/Tanggal Akte

(HHBBTTTT)

Nama Notaris
Nomor Akte Perubahan
16. Akhir Tahun Buku

(HHBB)

17. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab:

Nama

Jabatan
No. KTP/Paspor
Kebangsaan

Indonesia

Asing

NPWP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

E. WAJIB PAJAK PEMUNGUT

18. Instansi/Proyek:
Nama

Alamat Instansi/Proyek:
Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

19. Identitas Pemungut/Bendaharawan:

Nama

No. KTP
Alamat tempat tinggal:
Jalan
RT/RW

Kelurahan/Kecamatan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

20. No. Surat Penunjukan

21. Jadwal Proyek

s.d.

(HHBBTTTT)

F. PERMOHONAN UNTUK DIKUKUHKAN SEBAGAI PENGUSAHA KENA PAJAK (PKP)

22. Mengajukan Permohonan untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak

Ya/Tidak *

23. Menentukan kegiatan usaha yang wajib melaporkan SPT Masa PPN

Ya/Tidak *

N.P.W.P.
Jalan
Kota/Kabupaten

Kode Pos

G. PERMOHONAN UNTUK PENGHAPUSAN NPWP/PENCABUTAN PKP

24. Mengajukan Permohonan Penghapusan NPWP
25. Mengajukan Permohonan Pencabutan Pengukuhan PKP

Ya/Tidak *
Ya/Tidak *

H. PERNYATAAN
26. Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya
menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
BATAM, tanggal 06 april 2010
Petugas
Pemohon,

Nama Jelas

PRIHONO
Nama Jelas

* : coret yang tidak perlu

KP.PDIP.4.1-00

Lembar ke 11 dari 11