Laporan Kasus

Perforasi Uterus pada Mola Hidatidosa Invasif saat Tatalaksana EMACO

Bram Pradipta, Andrijono, Sigit Purbadi, Tofan W Utami

Divisi Ginekologi Onkologi

Departemen Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/

Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital

Jakarta

Abstrak

Tujuan: Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan untuk menge-nali dan menangani kasus
perforasi uterus pada mola hidatidosa in-vasif.

Metode: Laporan kasus.

Hasil: Seorang perempuan Indonesia berusia 42 tahun, Paritas 2 Abor-tus 2 dengan riwayat 2
seksio sesarea dan 2 kuretase, datang dengan keluhan utama perdarahan pervaginam berulang
sejak 4 bulan se-belumnya. Pasien memiliki riwayat kuretase sebelumnya atas indikasi mola
hidatidosa dan perdarahan berulang tanpa disertai hasil histopa-tologi. Pada pemeriksaan kami
menemukan massa vesikular yang infil-tratif dan menghancurkan korpus uterus kanan depan,
berukuran 8x6 cm dengan struktur ekhointerna. Rontgen dada menunjukkan beberapa nodul di

paru-paru. Pasien didiagnosa sebagai pasien penyakit trofoblas gestasional risiko rendah
dengan Skor FIGO 6 dan diberi kemoterapidengan 2 seri methotrexat. Karena kadar -hCG yang
tidak menurun, rejimen ditambahkan dengan EMACO. Dalam proses kemoterapi, kadar -hCG
menurun tapi kemudian mengalami keluhan nyeri pe-rut yang berat. Laparotomi eksplorasi
dilakukan dan ditemukan massa berukuran 5 x 5 x 5 cm di sisi rahim tepat pada ligamen latum
dengan bagian posterior massa telah pecah berukuran 0,5 x 0,5 cm. Pada rahim didapatkan massa
menonjol ke bagian isthmus. Hasil histopatologi menunjukkan bagian nekrosis, darah dan villi
korialis dalam miometrium sesuai dengan mola invasif. Pasien kemudian diberi terapi EMACO
selama 5 siklus dengan kondisi baik selama jangka waktu pengobatan.

Kesimpulan: Pengobatan mola invasif diklasifikasikan tergantung faktor risiko untuk

menentukan tatalaksana. Perforasi uterus masih terjadi dalam kasus ini meskipun tingkat hCG
terus menurun selama pengobatan EMACO. Hal tesebut menekankan pentingnya pemerik-saan
klinis dalam menilai respons kemoterapi. Tata laksana bisa di-lakukan jangka panjang dengan
prognosis yang baik dengan kerja-sama yang baik antara dokter dan pasien.

Kata kunci: EMACO, mola invasif, perforasi

PENDAHULUAN
Penyakit tropoblastik gestasional adalah
suatu kondisi perubahan bentuk lain dari
mola hidatidosa jinak menjadi keganasan
choriocarcinoma dengan bentuk mola
hidatidosa complet yang terjadi pada 1 per
1000 konsepsi. Mola invasive merupakan
suatu kondisi dimana kehamilan mola,
seperti mola hidatidosa partial atau komplit,
yang menginvasi dinding uterus, yang
berpotensi menyebar dan bermetastasis ke

bagian tubuh lainya. Hal ini hanya meliputi

5-8% dari semua neoplasia gestasional
trophoblastic (GTN). Disini kami akan
menyajikan sebuah kasus dari wanita
Indonesia dengan perforasi uterus yang
disebabkan karena mola invasive yang
sedang menjalani kemoterapi dengan
methorexat dan bahkan dengan EMACO.
ILUSTRASI KASUS
Riwayat, pemeriksaan dan penanganan
Kami melaporkan kasus dari seorang wanita
Indonesia yang datang ke rumah sakit kita
dengan
keluhan
utama
perdarahan

pervaginam yang berulang sejak 4 bulan

yang lalu. Pasien punya dua riwayat
kuretase sebelumnya di rumah sakit lain, 4
bulan dan 2 bulan sebelumnya, dengan
indikasi masing-masing mola hidatidosa dan
perdarahan yang berulang. Sayangnya
jaringan
tersebut
tidak
dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi. Pasien juga
punya riwayat 2 kali operasi sesar dan 2 kali
kuretase pada kehamilan sebelumnya.
Pada pemeriksaan fisik, kami
menemukan pasien dalam kondisi baik baik
saja. Pada pemeriksaan ginekologi kami
menemukan uterus membesar dengan
suspek masa pada adenexa kanan. Pada
USG kami menemukan masa vesicular yang
menginfiltrasi dan menghancurkan bagian
kanan depan korpus uterus, berukuran 8 x 6
cm dengan gambaran massa echo internal,
dan sturuktur seperti darah disampingnya.
Pada rontgen dada menunjukan nodul
multiple di dalam paru-paru.
Pasien kemudian dipertimbangkan sebagai
orang dengan GTN resiko kecil dengan nila
skor FIGO 6. Kemudian pasien menjalani
kemoterapi dengan 2 seri metothrexate.
Berdasarkan nilai kadar HCG yaitu sebesar
99.947 IU/ml. Setelah menjalani kemoterapi
dengan methotrexate yang pertama, terjadi
penurunan menjadi 58.000 IU/ml tapi
kemudian naik lagi menjadi 69.100 IU/ml
setelah dosis kedua diberikan. Oleh karena
itu, regimen ditambahkan dengan EMACO.
Kadar HCG pasien turun menjadi 11.854
IU/ml tapi kemudian dia mengeluh nyeri
perut yang hebat. Kemudian kami
melakukan laparotomy eksplorasi dan
menemukan massa berukuran 5x5x5 cm
pada sisi kanan uterus dan ligament yang
luas dan rupture pada bagian posterior dari
masaa yang berukuran 0,5-0,5 cm. kedua
tuba dan ovarium dalam batas normal.

Selama insisi dari uterus, kami menemukan

masa yang menonjol pada sisi kanan sampai
ke ismus uterus.
Pasien telah diberikan 5 seri EMACO dan
kadar hCG terus menurun sampai 1.45
IU/ml. pasien dalam kondisi baik-baik saja
selama sisa pengobatan
DISKUSI
Invasive mola merupakan kondisi dimana
pasien mengalami kehamilan mola, baik
mola hidatidosa partial ataupun komplit,
yang menginvasi dinding uterus, dan
berpotensi menyebar dan bermetastase ke
bagian tubuh lain (seperti vagina atau paruparu). Karakteristik klinisnya beragam.
Mola invasive yang tidak diobati kemudian
menginvasi dinding lokal uterus dapat
membuat perforasi uterus dan perdarahan.
Hal ini bisa dilihat dari karakteristik yaitu
edema yang menetap pada vili chorionic
dengan proliferasi tropoblastik yang
menginvasi sampai ke myometrium. Adanya
perubahan vili jaringan tophoblastik pada
invasif mola berasal dari choriocarcinoma.
GTN dipertimbangkan sebagai keganasan
ginekologi yang paling bisa disembuhkan.
Penanganan dari GTN dengan resiko
metastasik rendah sama dengan penanganan
GTN tanpa metastasik yaitu mempunyai
respon yang bagus terhadap satu agen terapi
dan yang gagal terapi bisa diobati dengan
satu obat alternative lain atau dengan
kombinasi. Pasien kami mempunyai skor
FIGO 6 dan dianggap sebagai GTN resiko
rendah. Data yang berasal dari pusat center
menunjukan bahwa pasien dengan skor
FIGO rendah tapi kadar HCG diatas 100.000
IU/ml diperlukan terapi kombinasi untuk
kemoterapi. Kegagalan terapi menggunakan
methotrexate membuat kenaikan skor FIGO
menjadi 8 dan menunjukan kerusakan yang

tinggi. Kasus Chemoresiten terjadi karena

pasien punya kadar HCG tinggi (penurunan
kadar HCG kurang dari 50%) atau kenaikan
kadar HCG dan atau karena metastase baru
pada setidaknya masing-masing dua siklus
dari kombinasi kemoterapi.
EMACO punya rasio efektivitas paling baik
terhadap toxisisitas, oleh sebab itu EMACO
menjadi lini pertama pada regimen
kombinasi kemoterapi. Pasien dengan
penyakit yang resisten terhadap EMACO
dapat diobati dengan EMAEP, sebuah
regimen pengganti siklophospamide dan
vincristine selama 8 hari dengan cisplastin
dan etoposide. Pasien kami mempunyai
penurunan kadar HCG dari 69.000 menjadi
11.000 menggunakan EMACO, tapi pasien
mengeluh nyeri perut hebat yang
menandakan adanya perforasi uterus. Kadar
serum HCG adalah parameter yang paling
berarti dalam mendeteksi GTN dan
mengecek hasil kemanjuran dari terapi. Pada
kasus ini, terlihat kadar HCG menurun
sebagai respon dari hasil kemoterapi
walaupun perforasi uterus masih terjadi,
yang menekankan pentingnya pemeriksaan
klinis untuk menilai respon dari kemoterapi.
Kemoresisten mungkin tidak terjadi pada
pasien kami. Regimen lain juga efektiv
dalam mengobati GTN resiko tinggi
termasuk BEP (bleomycin, etoposide,
cisplastin), ICE (ifosfamide, carboplatin,
etoposide), VIP (etoposide, ifosfamide,

cisplatin), dan juga FAEV (floxuridine,

dactinomycin, etoposide, dan vincristine).
Pasien dengan kemoresiten GTN punya
prognosis dan hasil yang buruk dibanding
pasien yang kambuh.
Sejauh yang kita ketahui, tidak ada kasus
yang melaporkan adanya mola invasif pada
bekas letak operasi sesar. Tidak ada
guideline untuk penangan dari bekas letak
operasi sesar pada kehamilan mola.
Literature
terkini
mengungkapkan
penggunaan
ultrasound-guided
suction
evacuation menjadi cara yang paling banyak
digunakan dan terbukti paling sukses. Selain
itu, ada pula anjuran untuk menggunakan
oksitosin selama kuretase.
Kesimpulan.
Invasive mola adalah kasus yang jarang
terjadi dengan penampakan yang beragam.
Pengobatan dikelompokan berdasarkan
faktor resiko dan harus dihitung terlebih
dahulu untuk menentukan terapi. Perforasi
uterus masih terjadi pada kasus ini walaupun
terjadi penurunan kadar HCG selama
pengobatan
EMACO.
Hal
tersebut
mengisyaratkan pentingnya pemeriksaan
klinis untuk menilai respon kemoterapi.
Pengobatan
jangka
panjang
dapat
menghasilkan prognosis yang baik tapi
kolaborasi yang baik antara dokter obgin
dan pasien juga sangat penting , sama
baiknya dengan perlunya suatu dukungan.