Pemeriksaan Diagnostik Lebih

Lanjut
A. Status Internus
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Tinggi badan
Berat badan
Kepala dan wajah
Mata
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Batas kanan
Batas kiri
Batas atas
Auskultasi

: Tampak tenang
: Compos Mentis
: 140/80 mmHg
: 78 kali/menit
: 20x/menit
: 36.9 oC
: 168 cm
: 55 kg
: tidak ada deformitas, dalam batas normal
: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
: ictus kordis tidak tampak
: ictus kordis tidak teraba
: linea sternalis dextra
: linea midklavicularis sinistra
: ICS III
: bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Thorax
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis

: stem fremitus kanan = kiri
: sonor pada kedua lapangan paru
: vesikular, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: cembung
: supel, nyeri tekan/nyeri tekan lepas (-), hepar dan lien tidak teraba
: timpani pada seluruh regio abdomen

Sistem urogenital

: tidak ada keluhan

Sistem muskuloskeletal
Kulit

: tidak ada kelainan, dalam batas normal

: turgor kulit baik, akral hangat, CRT < 3 detik, needle
track (-)

Sistem motorik
Tonus
Koordinasi

: normotonus
: baik

Refleks fisiologis

: + +
+ +

Refleks patologis

: (-) negatif

B. Status Neurologik
Pemeriksaan neurologik dalam batas normal
C. Test laboratorium (21 Oktober 2014)
Test/Jenis Pemeriksaan

Hasil

Unit/Satuan

Nilai Rujukan

Leukosit

10,41

ribu/mm3

3,8 10,6

Eritrosit

4,63

juta/mm3

4,4 5,9

Hemoglobin

14,9

g/dl

13,2 17,3

Hematokrit

41,1

40 52

MCV

89

fL

80 100

MCH

32

Pg

26 34

MCHC

36

g/dl

32 36

Trombosit

348

ribu/mm3

150 400

Basinofil

0,3

0.3 1.0

Eosinofil

0,7

0,7 7,0

Neutrofil

71,0

34,0 71,1

Limfosit

20,5

19,3 53,1

Ikhtisar Penemuan Bermakna

Anamnesis
Pasien perempuan berusia 52 tahun dibawa ke RS St. Carolus pada
tanggal 21 Oktober 2014 oleh saudara dikarenakan mengurung diri dikamar
dan berbicara sendiri. Pasien sering mendengar suara-suara bisikan yang
mengatakan pasien tidak berguna. Pasien juga meyakini dirinya merupakan
keturunan amerika-inggris dan mengatakan rambut yang menempel
dikepalanya bukan rambutnya. Saudara perempuan pasien mengatakan
bahwa pasien menjadi apatis dan sering bicara sendiri.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dan neurologis, tidak ditemukan adanya kelainan.

Status Mental
Pada pemeriksaan status mental ditemukan:
Mood

: depresif

Afek

: sesuai

Gangguan persepsi

: halusinasi auditorik tipe commenting dan commanding,

halusinasi visual, depersonalisasi

Isi pikir

: waham tersistematisasi.

Tilikan

: derajat 4, pasien mengetahui dirinya sakit tetapi tidak

tahu penyebabnya.

Formulasi Diagnostik
Aksis I :
Dari wawancara dan pemeriksaan halusinasi auditorik dan visual + waham
tersistematisasi pasien tidak dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitar dan
pasien tidak dapat bekerja (mengganggu fungsi dan menimbulkan penderitaan)
gangguan jiwa.
Pada pasien tidak ditemukan riwayat trauma kapitis dan riwayat penggunaan zat
diagnosa F00 - F09 (gangguan mental organik) dan F10 - F19 (gangguan mental
dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif) dapat disingkirkan.

Kasus iniF20.0 Skizofrenia Paranoid :

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Terdapat gejala halusinasi dan waham yang menonjol

Halusinasi auditorik tipe commenting

Kata pasien, Saat saya sedang sendirian, saya bisa mendengar suara
saudara perempuan saya yang berkata kepada saya bahwa saya tidak
berguna dan tidak selevel dengan dia.
Halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa suara kidung
gereja
Waham tersistematisasi
Pasien mengatakan bahwa ia bukan anak kandung ayah dan ibunya
saat ini. Ia mengatakan bahwa ayah kandungnya adalah orang
Amerika-Inggris yang datang ke Indonesia lalu menikah dengan ibu
kandungnya yang berasal dari Bandung. Kemudian dia dititipkan
kepada orangtuanya yang sekarang.
Tidak ada gangguan pada fungsi kognitif, daya ingat, daya pikir, daya
belajar, dan kesadaran atau perhatian

Aksis II

: Pasien memiliki ciri kepribadian cemas seperti

Keengganan untuk terlibat dengan orang kecuali merasa yakin akan
disukai.
Menghindari aktivitas sosial atau pekerjaan yang banyak melibatkan
kontak interpersonal karena takut dikritik, tidak didukung atau
ditolak.

Aksis III

: Dari anamnesis tidak ada keluhan fisik dan dari pemeriksaan fisik tidak
ditemukan kelainan yang bermakna sehingga dapat disimpulkan bahwa
aksis III tidak ditemukan diagnosis.

Aksis IV

: Pasien saat ini menjalin hubungan dengan pasangan yang tidak direstui
oleh keluarga dan pasien tidak meminum obat secara teratur.

Aksis V

Saat ini pasien masih cenderung menarik diri dan belum dapat
berinteraksi dengan baik dengan lingkungannya, namun

pasien

mampu mengurus dirinya sendiri seperti makan, mandi, dan minum

obat. Maka saat ini GAF

menetap,

70-61 : beberapa gejala ringan dan

disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.