LAMP1RAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR
: PER -32/ PJ / 2013
TANGGAL : 25 SEPTEMBER 2013

Nomor
Lampiran
Hal

: ....
: 1 set
: Permohonan Surat Keterangan Bebas Pemotongan dan/atau
Pemungutan Pajak Penghasilan Bagi Wajib Pajak Yang Memiliki
Peredaran Bruto Tertentu

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bandung Cicadas
Jl. Soekarno Hatta Bandung
Berkenaan
dengan
Peraturan
Jendral
Pajak
Nomor
PER32/PJ/2013
tentang
Tata Cara Pembebasan dari Pemotongan dan/atau Pemungutan Pajak Penghasilan Bagi Wajib
Pajak yang Dikenai Pajak Penghasilan Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2013
tentang Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari Usaha yang Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak
yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu, dengan ini:
Nama Wajib Pajak
NPWP
Alamat

: PT. HAKAMA MITRA KORPORA

: 31.818.997.4.429.000
: Jl. Soekarno Hatta No 550 RT 001 RW 012 Sekejati Bandung

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pemotongan

dan/atau Pemungutan PPh Pasal 231) karena memenuhi kriteria sebagai Wajib Pajak yang
Memiliki Peredaran Bruto Tertentu sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Pemerintah Nomor
46 Tahun 2013.
Untuk kelengkapan permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB), bersama ini kami sampaikan
Surat Pernyataan Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor 46 Tahun 2013.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
Bandung, 17 Juni 2014
Pemohon,

Amda Usnaka
Direktur
1

) diisi sesuai dengan jenis pajak (PPh Pasal 21, Pasal 22, Pasal 22 impor atau Pasal 23)
) syarat khusus untuk Wajib Pajak yang baru terdaftar dalam Tahun Pajak yang sama dengan Tahun Pajak saat
diajukannya Surat Keterangan Bebas
3
) ditandatangai oleh Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak
2

LAMP1RAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR
: PER -32/ PJ / 2013
TANGGAL : 25 SEPTEMBER 2013

SURAT PERNYATAAN WAJIB PAJAK YANG MEMLIKI PEREDARAN BRUTO TERTENTU

BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 46 TAHUN 2013
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
NPWP
Jabatan
Bertindak selaku 1)

: Amda Usaka
: 68.547.982.6.421.000
: Direktur
X Wajib Pajak

Pengurus

Kuasa

Nama Wajib Pajak

: PT. HAKAMA MITRA KORPORA
NPWP
: 31.818.997.4.429.000
Alamat
: Jl. Soekarno Hatta No 550 RT 001 RW 012 Sekejati Bandung
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa peredaran bruto usaha yang diterima atau
diperoleh termasuk dalam kriteria untuk dikenai Pajak Penghasilan bersifat final sesuai dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2013 tentang Pajak Penghasilan dari Usaha yang Diterima
atau Diperoleh Wajib Pajak yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu .
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberikan
sanksi sesuai ketentuan yang berlaku..
Demikian pernyataan inidibuat dengan sebenarnya.
Bandung, 17 Juni 2014
Yang Membuat Pernyataan, 5)

MATERAI
.Amda Usnaka
1

) Beri X pada
yang sesuai
) Diisi dengan nama Wajib Pajak dalam hal yang mengajukan Surat Permohonan adalah Wakil atau kuasa Wajib
Pajak
3
) Diisi dengan NPWP Wajib Pajak dalam hal yang mengajukan Surat Permohonan adalah Wakil atau kuasa Wajib
Pajak
4
) Diisi dengan alamat Wajib Pajak dalam hal yang mengajukan Surat Permohonan adalah Wakil atau kuasa Wajib
Pajak
5
) Ditandatangai oleh Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak
2

LAMP1RAN VI
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR
: PER -32/ PJ / 2013
TANGGAL : 25 SEPTEMBER 2013

Nomor
Hal

: pjk/Vt-02.pmh/2014
: Permohonan Legalisasi Fotokopi Surat Keterangan Bebas
Pemotongan dan/atau Pemungutan Pajak Penghasilan Bagi
Wajib Pajak Yang Memiliki Peredaran Bruto Tertentu

Kepada Yth,
Kepala Kantor Pelayanan Pajak Pratama Bandung Cicadas
Jl. Soekarno Hatta No. 781
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
NPWP
Jabatan

: A. Dadan Hadiana
: 54.203.107.5.428.000
: Direktur

Mengajukan permohonan untuk memperoleh legalisasi fotokopi Surat Keterangan Bebas (SKB)
Pemotongan dan/atau Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal .....23....... 1) sehubungan transaksi
dengan:
Nama Pemotong/Pemungut Pajak
NPWP
Nilai Transaksi
Jenis Transaksi

:
:
:
:

Sebagai Kelengkapan Permohonan Legalisasi berikut dilampirkan:

X
X

Surat Setoran Pajak lember ke 3

Surat 3 (tiga) rangkap fotokopi Setoran Keterangan Bebas

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Bandung,11 Juni 2014
Pemohon,

)
)
3
)
4
)
5
)
6
)
2

A. Dadan Hadiana
Direktur
diisi sesuai dengan jenis pajak (PPh Pasal 21, Pasal 22, Pasal 22 impor atau Pasal 23)
diisi sesuai dengan nama Wajib Pajak pemotong dan/atau pemungut
diisi sesuai dengan NPWP Wajib Pajak pemotong dan/atau pemungut
diisi sesuai dengan nilai transaksi penyerahan barang dan/atau jasa
diisi sesuai dengan jenis jenis penghasilan
ditandatangai oleh Wajib Pajak atau kuasa Wajib Pajak