Anda di halaman 1dari 21

BAB II

PEMBAHASAN

Uterus
Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yangterfertilisasi dan sebagai tempat
perkembangan janin selama kehamilansampai dilahirkan. Uterus terletak anterior terhadap rectum dan
posteriorterhadap urinary bladder. Berbentuk seperti pear terbalik. Bentuk danukuran uterus sangat
berbeda-beda tergantung usia dan pernah melahirkanatau belum. Ukuran uterus pada wanita yang
belum pernah hamil (nullipara)adalah panjang 7,5 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. Pada wanita
yangsudah pernah hamil, ukuran uterus lebih besar, sedangkan pada wanita yangsudah menopause,
ukuran uterus lebih kecil karena pengaruh hormon seksyang menurun.Ukuran panjang uterus
normalnya pada
Anak-anak: 2-3 cm
Nullipara (wanita yang belum pernah melahirkan): 6-8 cm
Premultipara (wanita yang pernah melahirkan 1 kali): 7 cm
Multipara (wanita yang pernah melahirkan lebih dari 1): 8-9 cm
Uterus terbagi dalam 2 bagian besar, yaitu :
Body (corpus) adalah bagian uterus (2/3 superior uterus) yang melebar, terletak di antara kedua
lembar ligmentum latum, tidakdapat digerakkan, terdiri atas:
A. ffundus adalah bagian uterus yang berbentuk seperti kubah berada di bagian superior dan
tempat dimana terletaknya superior uterine tube orifice.
B. uuterine cavity
C. Isthmus adalah bagian yang agk mengkerut/mengecil, letaknya sedikit agak di cervix

Cervix adalah bagian uterus (1/3 inferior uterus) yang lebih sempit berbentuk seperti tabung yang
dekat dengan vagina yang berisi cervical canal .cervical canal yang menghadap ke luar disebut internal
os (pars supravaginalis cervicis) sedangkan cervical canal yang menghadap ke luar disebut dengan
external os (portio vaginalis cervicis).

Struktur Penyokong Uterus


M. levator ani dan urogenital diaphragm
Ovariant Ligament (lig. Ovarii proprium): menghubungkan ujung proksimal ovarium pada sudut
lateral uterus, tepat dibawah tuba uterine.
Broad Ligament (lig. Latum uteri) : terisi oleh jaringan ikat longgar (parametrium) tempat
berjalannya arteri dan vena uteri,pembuluh lymph, ureter. Fungsinya untuk menetapkan kedudukan
uterus. Terletak disebelah lateral uterus kanan kiri kemudian meluas dan melebar sampai mencapai
dinding lateral pelvis dan dasar pelvis seolah-olah menggantung pada tuba.Broad ligament terdiri dari

mesometrium (bagian utama yangmelekat pada uterus), mesosalpinx (terletak antara ovarium,ovarian
ligament dan tuba uterine), dan mesovarium (tempatovarium melekat).
Suspensory Ligament (lig. Infundibulo pelvicum) : terletak disebelah lateral broad ligament,
mengikat ovarium dan infundibulum ke bagian lateral pelvic cavity sehingga menggantungkan uterus
pada dinding pelvis.
Round Ligament (lig. Teres uteri / lig. Retundum) : melekat pada bagian bawah depan dari tempat
masuknya tuba uterine kedalam uterus dan akan berjalan ke lateral depan. Fungsinya untuk
mempertahankan uterus dalam posisi anteversio dana ntefleksio (normal) serta pada saat kehamilan
akan menahan uterus pada posisi tegak.
Cardinal Ligament: (lig. Transversum cervicis / lig. Cervical lateral) : melekat pada cervix dan
vagina atas (lateral part dari fornix vagina) kemudian menuju ke dinding lateral pelvis.
Uterosacral Ligament (lig. Sacrouterinum / lig. Rectouterinum) : melekat pada os. Sacrum dan pada
peralihan corpus menuju cervix.
Vaskularisasi dan Venous drainage: Uterina artery (cabang dari internal iliac artery) Arcuate artery
Radialartery Straight arterioles (supply stratum basalis) dan Spiral arteriola (supply stratum
functionalis) uterine veins internal iliac veins.
Innervasi:
Terutama diinnervasi oleh sympathetic nerve splanchnic nerve
Visceral afferent nerve dari uterus dan ovarium bersama sympatheticfiber ke T12, L1 dan L2
Innervasi Parasimpathetic: S2, S3, S4 pelvic splanchnic nerve uterus dan vagina
Afferent (rasa sakit dari vagina dan uterus) pudendal nerve Lymphatic drainage:
Lymph dari cervix nodus hypogastricus
Lymph dri corpus uterus nodus iliaca internal dan nodus limfticusperaorta Untuk uterussendiri
divaskularisasi oleh uterine artery.

Uterine artery sendiri berasal dari internal iliac artery yang merupakan percabangan dari common iliac
artery.Common iliac artery sendiri adalah percabangan langsung dari abdominal aorta. Pada uterus,
uterine artery bercabang menjadi dua, yaitu arcuate artery yang memvaskularisasi otot polos sirkular
myometrium dan radialartery yang memvaskularisasi bagian myometrium yang lebih dalam.Sebelum
masuk ke endometrium, radial artery bercabang menjadi dua, yaitu straight arteriols yang
memvaskularisasi ke bagian stratum basalis dan spiralarteriols yang memvaskularisasi ke bagian
stratum fungsionalis. Sebagai drainasenya terdapat plexus vagina dari vagina, pampiniform plexus dari
ovarium dan plexus uterine dari uterus. Yang nantinya akan menyatu menjadi vagina vein,
pampiniform vein dan bersatu menjadi uterine vein.
A. BATASAN
Inversio uteri adalah suatu keadaan dimana uterus terbalik dengan fundus uteri masuk sebagian atau
seluruhnya ke dalam kavum uteri, vagina atau keluar dari vulva. 3-6,13 Inversio uteri merupakan keadaan
dimana fundus uteri masuk kedalam kavum uteri,dapat secara mendadak atau perlahan. Kejadian ini
biasanya disebabkan pada saat melakukan persalinan plasenta secara Crede, dengan otot rahim belum
berkontraksi dengan baik.Inversio uter imemberikan rasa sakit yang dapat menimbulkan keadaan syok
B. KLASIFIKASI
Ada beberapa macam klasifikasi dari inversio uteri.
A. Berdasarkan gradasi beratnya.5,13
1. Inversio uteri ringan: jika fundus uteri terputar balik menonjol ke dalam kavum uteri, tetapi belum
keluar dari kavum uteri.
2.Inversio uteri sedang: jika fundus uteri terbalik masuk ke dalam vagina.
3.Inversio uteri berat: bila semua bagian fundus uteri bahkan terbalik dan sebagian sudah menonjol
keluar vagina atau vulva.
B. Berdasarkan derajat kelainannya:3-6,9,16,18
1. Derajat satu (inversio uteri subtotal/inkomplit): bila fundus uteri belum melewati kanalis servikalis.
2.Derajat dua (inversio uteri total/komplit): bila fundus uteri sudah melewati kanalis servikalis.
3.Derajat tiga (inversio uteri prolaps): bila fundus uteri sudah menonjol keluar dari vulva.

C.Berdasarkan pada waktu kejadian:3,6,17-19


1. Inversio uteri akut: suatu inversio uteri yang terjadi segera setelah kelahiran bayi atau plasenta
sebelum terjadi kontraksi cincin serviks uteri.
2. Inversio uteri subakut: yaitu inversio uteri yang terjadi hingga terjadi kontraksi cincin serviks uteri.
3.Inversio uteri kronis: yaitu inversio uteri yang terjadi selama lebih dari 4 minggu ataupun sudah
didapatkan gangren.
D.Berdasarkan etiologinya:9,11
1.Inversio uteri nonobstetri
2.Inversio uteri puerpuralis

C.

PATOFISIOLOGI
Uterus dikatakan mengalami inversi jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta.
Reposisi sebaiknya segera dilakukan . Dengan berjalannya waktu , lingkaran konstriksi sekitar uterus

yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah . Dengan adanya persalinanan yang sulit ,
menyebabkan kelemahan pada ligamentum-ligamentum , fasia endopelvik , otot-otot dan fasia dasar
panggul karena peningkatan tekanan intra abdominal dan faktor usia . Karena serviks terletak diluar
vagina akan menggeser celana dalam dan menjadi ulkus dekubiltus (borok). Dapat menjadi SISTOKEL

karena kendornya fasia dinding depan vagina (mis : trauma obstetrik) sehingga kandung kemih
terdorong ke belakang dan dinding depan vagian terdorong ke belakang . Dapat terjadi URETROKEL ,
karena uretra ikut dalam penurunan tersebut. Dapat terjadi REKTOKEL, karena kelemahan fasia di
dinding belakang vagina, ok trauma obstetri atau lainnya, sehingga rektum turun ke depan dan
menyebabkan dinding vagina atas belakang menonjol ke depan. Dapat terjadi ENTEROKEL, karena
suatu hemia dari kavum dauglasi yang isinya usus halus atau sigmoid dan dinding vagina atas belakang
menonjol ke depan . Sistokel, uretrokel, rektokel, enterokel dan kolpokel disebut prolaps vagina .Prolaps
uteri sering diikuti prolaps vagina , tetapi prolaps vagina dapat berdiri sendiri . Inversio uteri adalah
keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk Ini adalah merupakan komplikasi
kala III persalinan yang sangat ekstrem. Inversio Uteri terjadi dalam beberapa tingkatan, mulai dari
bentuk ekstrem berupa terbaliknya terus sehingga bagian dalam fundus uteri keluar melalui servik dan
berada diluar seluruhnya ke dalam kavum uteri. Oleh karena servik mendapatkan pasokan darah yang
sangat banyak maka inversio uteri yang total dapat menyebabkan renjatan vasovagal dan memicu
terjadinya perdarahan pasca persalinan yang masif akibat atonia uteri yang menyertainya Inversio Uteri
dapat terjadi pada kasus pertolongan persalinan kala III aktif . khususnya bila dilakukan tarikan tali
pusat terkendali pada saat masih belum ada kontraksi uterus dan keadaan ini termasuk klasifikasi
tindakan iatrogenic

D. ETIOLOGI
Penyebab terjadinya inversio uteri belum dapat diketahui sepenuhnya dengan pasti dan dianggap ada
kaitannya dengan abnormalitas dari miometrium. Inversio uteri sebagian dapat terjadi spontan dan
lebih sering terjadi karena prosedur tindakan persalinan dan kondisi ini tidak selalu dapat dicegah.
Berdasarkan etiologinya inversio uteri dibagi menjadi dua, yaitu inversio uteri nonobstetri dan inversio
uteri puerperalis. Pada inversio uteri nonobstetri biasanya diakibatkan oleh perlengketan mioma uteri
submukosa yang terlahir, polip endometrium dan sarkoma uteri. yang menarik fundus uteri ke arah
bawah yang dikombinasikan dengan kontraksi miometrium yang terus menerus mencoba
mengeluarkan mioma seperti benda asing.
Faktor-faktor predisposisi terjadinya inversio uteri pada yang berasal dari kavum uteri antara lain;

1. Keluarnya tumor dari kavum uteri yang mendadak,


2. Dinding uterus yang tipis,
3. Dilatasi dari serviks uteri,
4. Ukuran tumor,
5. Ketebalan tangkai dari tumor,
6. Lokasi tempat perlekatan tumor.
Pada inversio uteri purperalis dapat terjadi secara spontan, tetapi lebih sering disebabkan oleh
pertolongan persalinan yang kurang baik. Bila terjadi spontan, lebih banyak didapatkan pada kasuskasus primigravida terutama yang mendapat MgSO4 IV untuk terapi PEB dan cenderung untuk
berulang pada kehamilan berikutnya. Hal ini kemungkinan berhubungan dengan abnormalitas uterus
atau kelainan kongenital uterus lain. Keadaan lain yang dapat menyebabkan inversio uteri yaitu pada
grande multipara, atau pada keadaan atonia uteri, kelemahan otot kandungan, atau karena tekanan intra
abdomen yang meningkat, misalnya ada batuk, mengejan ataupun dapat pula terjadi karena tali pusat
yang pendek. Pada kasus inversio uteri komplit hampir selalu akibat konsekuensi dari tarikan tali pusat
yang kuat dari plasenta yang berimplantasi di fundus uteri. Inversio uteri karena tindakan atau
prosedur yang salah baik kala II ataupun kala III sangat dominan disebabkan oleh faktor penolong (4/5
kasus). Dibuktikan bahwa lebih banyak kasus didapatkan oleh tenaga tidak terlatih/dukun beranak dan
hampir tidak pernah oleh ahli kebidanan selama prakteknya mendapatkan kasus inversio uteri. Harer
dan Sharkly mendapatkan 76% kasus disebabkan oleh teknik penanganan persalinan yang salah.

Ada beberapa faktor penyebab yang mendukung untuk terjadinya suatu inversio uteri yaitu:
A.Faktor predisposisi
1. Abnormalitas uterus
a.Plasenta adhesiva
b.Tali pusat pendek
c.Anomali kongenital (uterus bikornus)

d.Kelemahan dinding uterus


e.Implantasi plasenta pada fundus uteri (75% dari inversio spontan)
f.Riwayat inversio uteri sebelumnya.
2.Kondisi fungsional uterus
a.Relaksasi miometrium
b.Gangguan mekanisme kontraksi uterus
c.Pemberian MgSO4
d.Atonia uteri
B. Faktor pencetus, antara lain:
1. Pengeluran plasenta secara manual
2. Peningkatan tekanan intrabdominal, seperti batuk-batuk, bersin, mengejan dan lain-lain.
3. Kesalahan penanganan pada kala uri, yaitu:
a.Penekanan fundus uteri yang kurang tepat
b.Prasat Crede
c.Penarikan tali pusat yang kuat
d.Penggunaan oksitosin yang kurang bijaksana
4.Partus presipitatus
5.Gemelli
E. GEJALA KLINIS
Inversio uteri sering kali tidak menampakkan gejala yang khas, sehingga dignosis sering tidak
dapat ditegakkan pada saat dini. Syok merupakan gejala yang sering menyertai suatu inversio
uteri.
Syok atau gejala-gejala syok terjadi tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi, oleh
karena itu sangat bijaksana bila syok yang terjadi setelah persalinan tidak disertai dengan
perdarahan yang berarti untuk memperkirakan suatu inversio uteri.
Syok dapat disebabkan karena nyeri hebat,akibat ligamentum yang terjepit di dalam cincin
serviks dan rangsangan serta tarikan pada peritoneum atau akibat syok kardiovaskuler.
Perdarahan tidak begitu jelas, kadang-kadang sedikit, tetapi dapat pula terjadi perdarahan yang
hebat, menyusul inversio uteri prolaps dimana bila plasenta lepas atau telah lepas perdarahan
tidak berhenti karena tidak ada kontraksi uterus.Perdarahan tersebut dapat memperberat

keadaan syok yang telah ada sebelumnya bahkan dapat menimbulkan kematian. Dilaporkan
90% kematian terjadi dalam dua jam postpartum akibat perdarahan atau syok.
Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan cekungan pada bagian fundus uteri, bahkan kadangkadang fundus uteri tidak dijumpai dimana seharusnya fundus uteri dijumpai pada pemeriksaan
tersebut. Pada pemeriksaan dalam teraba tumor lunak di dalam atau di luar serviks atau di
dalam rongga vagina, pada keadaan yang berat (komplit). tampak tumor berwarna merah
keabuan yang kadang-kadang plasenta masih melekat dengan ostium tuba dan endometrium
berwarna merah muda dan kasar serta berdarah.
Tetapi hal ini dibedakan dengan tumor / mioma uteri submukosa yang terlahir, pada mioma
uteri. fundus uteri masih dapat diraba dan berada pada tempatnya serta jarang sekali mioma
submukosa ditemukan pada kehamilan dan persalinan yang cukup bulan atau hampir cukup
bulan. Pada kasus inversio uteri yang kronis akan didapatkan gangren dan strangulasi jaringan
inversio oleh cincin serviks.
Mengingat kasus ini jarang didapatkan dan kadang-kadang tanpa gejala yang khas maka perlu
ketajaman pemeriksaan dengan cara :
1. Meningkatkan derajat kecurigaan yang tinggi
2. Palpasi abdomen segera setelah persalinan
3. Periksa dalam
4. Menyingkirkan kemungkinan adanya ruptur uteri
F. DIAGNOSIS
Untuk menegakkan diagnosis inversio uteri didapatkan tanda-tanda sbb :
A. Pada penderita pasca persalinan ditemukan :
1. Nyeri yang hebat
2. Syok / tanda-tanda syok, dengan jumlah perdarahan yang tidak sesuai
3. Perdarahan
4. Nekrosis / gangren / strangulasi
B. Pada pemeriksaan dalam didapatkan :
1. Bila inversio uteri ringan didapatkan fundus uteri cekung ke dalam
2. Bila komplit, di atas simfisis uterus tidak teraba lagi, sementara di dalam vagina teraba
tumor lunak
3. Kavum uteri tidak ada ( terbalik)

C. Pemeriksaan luar pada palpasi abdomen, fundus uteri sama sekali tidak teraba atau
teraba lekukan pada fundus seperti kawah. Kadang-kadang tampak seperti sebuah tumor
yangmerah di luar vulva, hal ini ialah fundus uteri yang terbalik.

G. . PENATALAKSANAAN
Mengingat bahaya syok dan kematian maka pencegahan lebih diutamakan pada persalinan serta
menangani kasus secepat mungkin setelah diagnosis ditegakkan.
A. Pencegahan
1. Dalam memimpin persalinan harus dijaga kemungkinan timbulnya inversio uteri, terutama pada
wanita dengan predisposisinya.
2. Jangan dilakukan tarikan pada tali pusat dan penekanan secara Crede sebelum ada kontraksi.
3. Penatalaksaan aktif kala III dapat menurunkan insiden inversio uteri.
4. Tarikan pada tali pusat dilakukan bila benar-benar plasenta sudah lepas.
B. Pengobatan
1. Perbaikan keadaan umum dan atasi komplikasi
2. Reposisi.1,2
Pada kasus yang akut biasanya dicoba secara manual dan bila gagal dilanjutkan metode operatif,
sedangkan pada kasus yang subakut dan kronis biasanya dilakukan reposisi dengan metode operatif.

a. Manual : cara Jones, Johnson, OSullivan


b. Operatif:
- Transabdominal : cara Huntington, Haulstain
- Transvaginal: cara Spinelli, Kustner, Subtotal histerektomi
Keberhasilan penatalaksanaan dari inversio uteri tergantung dari deteksi penyakit yang lebih cepat.
Semakin lama uterus terbalik maka semakin sulit untuk mengembalikannnya. Terapi terhadap
hipovolemia dan syok sebaiknya diberikan segera dengan jarum intravena besar (18) dan penggantian
cairan. Penggantian cairan yang hilang diberikan dengan larutan kristaloid selama 15-30 menit.
Volume dari resusitasi awal dihitung sebanyak tiga kali dari perkiraan darah yang hilang.
Dipertimbangkan untuk memasang akses intravena tambahan, kesiapan anestesia, persiapan kamar
operasi, dan asisten bedah. Lakukan pemeriksaan hemoglobin dan hematokrit dan faktor pembekuan,
golongan darah. Lakukan transfusi darah. Monitor tanda vital ibu sesering mungkin oleh satu individu.
Pasang kateter menetap untuk menilai pengeluaran urin. Pemberian antibiotika bermanfaat untuk
mencegah timbulnya sepsis paska persalinan. 23Oksitosin sebaiknya ditunda dan dicoba resposisi uterus
secara manual melalui vagina. Kebanyakan penulis merekomendasikan usaha reposisi secara manual
sebelum plasenta dilepaskan dan sebelum tindakan reposisi secara operatif dilakukan. 29Bila plasenta
dilepaskan sebelum reposisi intrauterin, pasien beresiko untuk mengalami kehilangan darah dan syok.
Plasenta biasanya akan mudah dilepaskan setelah reposisi.

Gambar 1. Reposisi Inversio Uteri.

( a ) Inversio uteri total ( b ) Reposisi uterus melalui servik. ( c ) Restitusi uterus

A. Reposisi manual cara Johnson


Pada kebanyakan kasus plasenta telah lepas, jika plasenta belum lepas atau sudah lepas tetapi
belum dilahirkan maka plasenta dilepaskan setelah reposisi berhasil atau dilakukan bersamasama. Bila plasenta dilepaskan sebelum reposisi maka dapat terjadi perdarahan hebat. Reposisi
manual yang tervaforit adalah dengan metode Johnson (1949). Teknik dari metode Johnson
yaitu memasukkan seluruh tangan ke dalam jalan lahir, sehingga ibu jari dan jari-jari yang lain
pada cervical utero junction dan fundus uteri dalam telapak tangan. Uterus diangkat ke luar
dari rongga pelvis dan dipertahankan di dalam rongga abdomen setinggi umbilikus.Tindakan
ini membuat peregangan dan tarikan pada ligamentum rotundum akan memperlebar cincin
servik, selanjutnya akan menarik fundus uteri ke arah luar melewati cekungan. Bila spasme
miometrium dan kontriksi cincin menghambat reposisi dapat diberikan anestesi seperti
halothane atau tokolitik . MgSO4 dapat diberikan intravena 1 g permenit selama 4 menit. Bila
tidak efektif dapatdiberikan terbutaline 0,125-0,25 mg intravena, ritrodrine 0,150 mg intravena.
Bahkan nitroglycerin dapat digunakan untuk secara efektif merelaksasikan cincin konstriksi
menggantikan kebutuhan akan anestesia umum.Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan
maka posisi tersebut dipertahankan selama 3 5 menithingga fundus uteri berangsur angsur
bergeser dari telapak tangan. Setelah uterus direposisi, tangan operator tetap didalam kavum
uteri hingga timbul kontraksi uterus yang keras dan hingga diberikan oksitosin intravena.
Beberapa penulis menganjurkan pemberian oksitosin atau ergot alkaloid dan pemasangan
tampon uterovaginal diteruskan sampai 24 jam.
Pada keadaan dimana kontraksi uterus tetap lemah dapat ditambahkan dengan injeksi Prostin
15M (15[s]-15 methyl prostaglandin) intravenous. Reposisi manual cara Jones Jari tangan
yang terbungkus handscoen ditempatkan pada bagian tengah dari fundus uteri yang terbalik,
sementara itu diberikan tekanan ke atas secara lambat.Sementara itu serviks ditarik dengan
arah yang berlawanan dengan ring forceps.
C. Reposisi manual cara OSullivanOSullivan pertama kali menggunakan tekan hidrostatis
untuk mereposisi inversio uteri pueperalis (1945). Dua liter cairan garam fisiologis ditempat
pada tiang infus dan lebih kurang dua meter dari permukaan lantai. Dua buah tube karet
ditempatkan pada fornik posterior vagina. Sementara itu cairan dibiarkan mengalir cepat, dan

tangan operator menutup introitus untuk mencegah keluar cairan. Dinding vagina mulai
teregang dan fundus uteri mulai terangkat. Setelah inversio terkoreksi, cairan dalam vagina
dikeluarkan secara lambat. Kemudian pasien diberi 0,5 mg ergonovine intravena. Lalu
diberikan infus 1000 cc dekstrose 5% dengan oksitosin 20 unit. Reposisi dari uterus biasanya
didapatkan dalam 5-10 menit.
D. Reposisi operatif cara Huntington. Pada tindakan reposisi operatif perabdominam sebaiknya
dicoba dahulu dengan cara Huntington. Pendekatan Huntington yaitu setelah tindakan
laparatomi dilanjutkan dengan menarik fundus uteri secara bertahap dengan bantuan forsep
Allis. Forsep Allis dipasang + 2 cm di bawah cincin pada kedua sisinya,kemudian ditarik ke
atas secara bertahap sampai fundus uteri kembali pada posisinya semula.Selain tarikan ke atas
maka dorongan dari luar ( pervaginam ) oleh asisten akan mempermudah pelaksanaan prosedur
tersebut.
E. Reposisi operatif cara Haultin. Pada reposisi dengan cara Haultin, dilakukan insisi
longitudinal sepanjang dinding posterior uterus dan melalui cincin kontriksi. Jari kemudian
dimasukkan melalui insisi ke titik di bawah fundus uteri yang terbalik dan diberikan tekanan
pada fundus atau tekanan secara simultan dari tangan asisten. Bila reposisi telah komplit, luka
insisi dijahit dengan jahitan terputus dengan chromic.

reposisi dengan laparotomi

F. Reposisi operatif cara Spinelli. Tindakan operatif menurut Spinelli dilakukan pervaginam
yaitu dengan cara dinding anterior vagina dibuat tegang berlawanan dengan arah tarikan dari
retraktor dan dilakukan insisi transversal tepat di atas portio anterior. Kemudian plika kandung

kemih dipisahkan dari serviks dan segmen bawah rahim. Insisi mediana dibuat melalui serviks
pada jam 12, secara komplit membagi cincin konstriksi. Insisi dilakukan pada linea mediana
sampai fundus uteri. Uterus dibalik dengan cara telunjuk mengait ke dalam insisi pada
permukaan endometrium yang terbuka dan membuat tekanan yang berlawanan dengan ibu jari
pada bagian peritoneal.
G. Reposisi operatif cara Kustner . Tindakan operatif menurut Kustner dilakukan pada inversio
uteri kronis. Dengan cara membuka dinding posterior kavum douglas. Dilakukan kolpotomi
transversa transvaginal dengan insisi sedalam ketebalan serviks pada jam 6 sampai dinding
posterior uterus. Insisi dibuat sepanjang garis putus-putus. Kemudian dengan menggunakan
ibu jari uterus direversi sepanjang sisi insisi. Setelah uterus direversi, insisi dinding posterior
uterus dan servik diperbaiki, demikian juga dengan insisi transversa dan kolpotomi pada
vagina. Luka ditutup dengan jahitan terputus dan uterus ditempatkan kembali ke dalam kavum
pelvis.Bila inversio uteri sudah terjadi gangren atau inversio uteri terjadi pada wanita yang
usianya sudah mendekati akhir masa reproduksi dapat dilakukan histerektomi pervaginam.
Kerugian dari teknik ini adalah mempunyai resiko yang besar untuk terjadinya perlengketan
pelvis. Pada kehamilan selanjutnya dapat terjadi ruptura uteri yang tersembunyi.
H. Subtotal vaginal histerektomi. Dilakukan jahitan seperti rantai melingkari korpus uterus dengan
benang zeyde no.1 untuk hemostasis. Kemudian dilakukan sayatan melingkar pada korpus
uterus distal dari jahitan sedikit demi sedikit sehingga tidak mengenai organ adneksa yang
terperangkap di kantung inversio. Perdarahan yang terjadi dirawat. Keadaan pangkal tuba
ovarium, ligamentum rotundum dan jaringan lain dievaluasi. Dengan bantuan sonde trans
uretra diidentifikasi vesika urinaria.Selanjutnya dilakukan jahitan seperti rantai melingkari
korpus uterus tahap II kurang lebih 2 cm di luar introitus vagina. Setelah itu dilakukan
pemotongan melingkar lagi terhadap korpus uterus di bagian distal jahitan tahap II. Langkah
selanjutnya kedua ligamen rotundum diklem, dipotong dan dijahit dengan chromic catgut no.2.
Jika diyakini tidak ada perdarahan, tunggul uterus dimasukkan ke dalam vagina. Operasi
selesai.
I. Pencegahan Inversi Sebelum Tindakan :
- Koreksi Manual
o Pasang sarung tangan DTT
o Pegang uterus pada daerah insersi tali pusat dan masukkan kembali melalui serviks.Gunakan tangan
lain untuk membantu menahan uterus dari dinding abdomen.Jika plasenta masih belum terlepas,lakukan
plasenta manual setelah tindakan koreksi.masukkan bagian fundus uteri terlebih dahulu.
o Jika koreksi manual tidak berhasil,lakukan koreksi hidrostatik.
- Koreksi Hidrostatik

o Pasien dalam posisi trendelenburg dengan kepala lebih rendah sekitar 50 cm dari perineum.
o Siapkan sistem bilas yang sudah desinfeksi,berupa selang 2 m berujung penyemprot berlubang
lebar.Selang disambung dengan tabung berisi air hangat 2-5 l(atau NaCl atau infus lain) dan dipasang
setinggi 2 m.
o Identifikasi forniks posterior.
o Pasang ujung selang douche pada forniks posterior sampai menutup labia sekitar ujung selang dengan
tangan.
o Guyur air dengan leluasa agar menekan uterus ke posisi semula.
- Koreksi Manual Dengan Anestesia Umum
o Jika koreksi hidrostatik gagal,upayakan reposisi dalam anastesia umum.
Halotan merupakan pilihan untuk relaksasi uterus.
Koreksi Kombinasi Abdominal Vaginal
Kaji ulang indikasi
o Kaji ulang prinsip dasar perawatan operatif
o Lakukan insisi dinding abdomen sampai peritoneum,dan singkirkan usus dengan kasa.tampak uterus
berupa lekukan.
o Dengan jari tangan lakukan dilatasi cincin konstriksi serviks.
o Pasang tenakulum melalui cincin serviks pada fundus.
o Lakukan tarikan atau traksi ringan pada fundus sementara asisten melakukan koreksi manual melalui
vagina.
o Jika tindakan traksi gagal,lakukan insisi cincin kontriksi serviks di bagian belakang untuk menghindari
resiko cedera kandung kemih,ulang tindakan dilatasi,pemasangan tenakulum dan fraksi fundus.
o Jika koreksi berhasil,tutup dinding abdomen setelah melakukan penjahitan hemostasis dan dipastikan
tidak ada perdarahan.
o Jika ada infeksi ,pasang drain karet.
Perawatan Pasca Tindakan
o Jika inversi sudah diperbaiki,berikan infuse oksitisin 20 unit dalam 500 ml I.V. (NaCl 0.9 % atau
ringer laktat) 10 tetes/menit.
- Jika dicurigai terjadi perdarahan,berikan infus sampai dengan 60
tetes/ menit.
- Jika kontraksi uterus kurang baik,berikan ergometrin 0,2 mg .
o Berikan antibiotic propilaksis dosis tunggal:
- Ampisilin 2g I.V dan metronidazol 500 mg I.V
- Atau sevasolin 1g I.V dan metrodinasol 500 mg I.V
o Lakukan perawatan paska bedah jika dilakukan koreksi kombinasi abdominal vaginal.
o Jika ada tanda infeksi berikan sntibiotik kombinasi sampai pasien bebas demam selama 48 jam.
o Berikan analgetik jika perlu.

Pencegahan
Faktor-faktor yang mempermudah prolapsus uteri dan dengan anjuran :
- Istirahat yang cukup, hindari kerja yang berat dan melelahkan gizi cukup
- Pimpin yang benar waktu persalinan seperti : Tidak mengedan sebelum waktunya, Kala II jangan
terlalu lama, Kandung kemih kosongkan), episiotomi agar dijahit dengan baik, Episiolomi jika ada
indikasi, Bantu kala II dengan FE atau VE
pengobatan
Pengobatan tanpa operasi
- Tidak memuaskan dan hanya bersifat sementara pada prolapsus uteri ringan, ingin punya anak lagi,
menolak untuk dioperasi, Keadaan umum pasien tak mengizinkan untuk dioperasi
- Caranya : Latihan otot dasar panggul, Stimulasi otot dasar panggul dengan alat listrik, Pemasangan
pesarium, Hanya bersifat paliatif, Pesarium dari cincin plastic
Prinsipnya : alat ini mengadakan tekanan pada dinding atas vagina sehingga uterus tak dapat turun
melewati vagina bagian bawah. Biasanya dipakai pada keadaan: Prolapsus uteri dengan kehamilan
Prolapsus uteri dalam masa nifas, Prolapsus uteri dengan dekubitus/ulkus, Prolapsus uteri yang tak
mungkin dioperasi : keadaan umu yang jelek
Pengobatan dengan operasi
- Operasi Manchester/Manchester-Fothergill
- Histeraktomi vaginal
- Kolpoklelsis (operasi Neugebauer-La fort)
- Operasi-operasi lainnya :Ventrofiksasi/hlsteropeksi, Interposisi
Jika Prolaps uteri terjadi pada wanita muda yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya cara yang
terbaik adalah dengan :
- Pemasangan pesarium
- Ventrofiksasi (bila tak berhasil dengan pemasangan pesarium)
Sumber: : http://jurnalbidandiah.blogspot.com/2012/04/materi-inversio-uteri.html#ixzz2L1z96xVn
G. Komplikasi Inversio Uteri
1. Keratinisasi mukosa vagina dan portio uteri

2. Dekubitis
3. Hipertropi serviks uteri dan elongasioa
4. Gangguan miksi dan stress inkontenensia
5.Infeksi saluran kencing
6. Infertilitas
7.Gangguan partus
8. Hemoroid
9. inkarserasi usus
J. PROGNOSIS
Walaupun inversio uteri kadang-kadang terjadi tanpa banyak gejala dan penderita tetap dalam
keadaan baik, tetapi sebaliknya dapat pula terjadi keadaan darurat sampai terjadi kematian
penderita baik karena syoknya sendiri ataupun karena perdarahannya. Kematian karena kasus
inversio uteri cukup tinggi yaitu 15 75% dari kasus. Oleh karena itu makin cepat dan tepat
diagnosis ditegakkan dan segera dilakukan tindakan reposisi, maka prognosisnya makin baik.
Sebaliknya makin lambat diatasi maka prognosisnya menjadi buruk. Akan tetapi bila penderita
dapat bertahan dengan keadaan tersebut setelah 48 jam maka prognosisnya berangsur angsur
menjadi baik.

BAB III

RINGKASAN
Inversio uteri merupakan kasus yang jarang dijumpai, walaupun demikian kita harus cukup
tanggap pada keadaan syok postpartum dengan perdarahan yang tidak sesuai. Penyebab
inversio uteri lebih sering spontan yang berkaitan dengan abnormalitas uterus. Selain itu
inversio uteri dapat juga disebabkan oleh penanganan persalinan yang salah.Pembagian
inversio uteri adalah inversio uteri inkomplit, komplit dan inversio prolaps, dan dapat timbul
akut, subakut dan kronis.
Tindakan pada kasus inversio uteri adalah meliputi perbaikan keadaan umum dengan infus,
transfusi dan antibiotik, reposisi manual secara Johnson, dan bila gagaldilanjutkan dengan
tindakan operatif.Operasi dapat perabdominal dengan teknik Houltain dan hatington dan dapat
juga pervaginam dengan teknik Spinelli atau Kustner, atau pada keadaan tertentu dapat
dilakukan histerektomi pervaginam.Prognosis penderita tergantung dari kecepatan dan
ketepatan diagnosis serta penanganan kasus, makin dini makin prognosisnya semakin baik.

RUJUKAN
1. Diidy GA. Post partum haemorrhage: New management option. Clin ObstetGinecol 2002:
32-33
2. Heyl PS, Stubblefield PG, Phillippe M. Recurrent inversion of the puerperal uterusmanaged
with 15(s)-15-methyl prostaglandin F2 and uterine packing. ObstetGynecol 1984; 63: 263264
3. Eastman Nj, Hellman LM. Inversion of the uterus. In: William obstetrics. 18
Th ed, New York: Appleton & Lange, 1989; 1005-10
5. Beck AC, Rosenthal AH. Inversion of the uterus obstetrical practice. 7
Th ed,Toronto: Baltimore, Williams & Wilkins Co, 1958: 866-71

6. Mochtar R. Sinopsis obstetri I. Edisi kedua, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteraan


7. Tala MR. Inversio uteri. Workshop vaginal surgery. Jakarta: SubbagianUroginekologi
Rekonstruksi Departemen Obstetri & Ginekologi FKUI/RSUPN-CM
8. obstetri operatif 9.Nichols DH. Inversion of the uterus. In: Gynecologic and Obstetric
9.

10.

Surgery.Missouri: Mosby-Year Book, 1993; 1147-51


Niswander KR, Evans AT. Abnormal labor and delivery. In: Manual of obstetrics.5
Th edition. Boston: Little, Brown and Company, 1983; 42511.Baskett TF. Acute uterine
inversion: a review of 40 cases. J Obstet Gynaecol Can2002; 24: 953-956
Moore, Keith L. 2006. Clinically Oriented Anatomy. 5 th ed. Williams &
Wilkins.Baltimore.