Anda di halaman 1dari 24

TUMOR MEDIASTINUM

PENDAHULUAN
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum, yaitu rongga
yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri,
pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan
salurannya. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang
setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ
sekitarnya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting :
1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5
dan bagian bawah sternum.
2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di depan
jantung.
3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di
belakang jantung.
4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di
antara mediastinum anterior dan posterior.
Pembagian mediastinum ke dalam rongga yang berbeda dapat membantu secara praktis
proses

penegakkan

diagnosis,

sedangkan

pendekatan

dengan

orientasi

sistem

mempermudah pemahaman proses patologi di medistinum.(1,2)


JENIS JENIS TUMOR MEDIASTINUM
Jenis tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor atau jenis
histologisnya, seperti dikemukan oleh Rosenberg pada tabel dibawah. (3)

TIMOMA
Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat keganasan
yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. Timoma termasuk jenis tumor yang
tumbuh lambat. Sering terjadi invasi lokal ke jaringan sekitar tetapi jarang bermetastasis ke
luar toraks. Kebanyakan terjadi setelah usia lebih dari 40 tahun dan jarang dijumpai pada
anak dan dewasa muda, lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan. Keluhan
pasien datang yang sering ditemukan adalah nyeri dada, batuk, sesak atau gejala lain yang
berhubungan dengan invasi atau penekanan tumor ke jaringan sekitarnya. Satu atau lebih
tanda dari sindrom paratimik sering ditemukan pada pasien timoma, misalnya miastenia
gravis, hipogamaglobulinemia dan aplasia sel darah merah.(4)
Mujiantoro S dkk pada tahun 1996 melakukan penelitian retrospektif terhadap
penderita timoma invasif menunjukkan hasil yang sama, nyeri dada, sesak napas dan batuk
adalah 3 keluhan utama penderita, sedangkan miastenia gravis ditemukan pada 1 dari 15
penderita, sedangkan Marshal tahun 2002 mendapatkan 2 dari 24 kasus prabedah
menunjukkan gejala miastenia gravis.(5,6)
Dari gambaran patologi anatomi sulit dibedakan timoma jinak atau ganas. Definisi
timoma ganas (invasif) adalah jika tumor secara mikroskopik (histopatologik) dan
makroskopik telah invasif ke luar kapsul atau jaringan sekitarnya.
Klasifikasi histologis untuk timoma dan sistem staging menurut sistem Masaoka
dapat dilihat pada tabel.(3)

Klasifikasi Tumor Mediastinum

Staging berdasarkan sistem Masaoka

Masaoka membagi staging berdasarkan penampakan mikroskopis dan makroskopis.


Tumor timoma noninvasif masih terbatas pada kelenjar timus dan tidak menyebar ke organ
lain. Semua sel tumor terdapat atau terbungkus oleh kapsul dan secara mikroskopis tidak
terlihat invasi ke kapsul. Jika sel tumor invasi telah mencapai kapsul maka dikategorikan
timoma invasif (timoma ganas).
Data di RS Persahabatan dari 31 kasus bedah tahun 1992 sampai dengan tahun 1999
kasus yang masuk kategori invasif adalah sebesar 90,3 % dan hanya 9,7% kasus yang
didiagnosis noninvasif atau stage I. Data tahun 2000-2001 dari 12 pasien timoma yang
dibedah tidak satupun kasus noninvasif.(4)

DIAGNOSIS TIMOMA
Secara umum diagnosis timoma didasarkan pada gambaran klinis, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan penunjang.
Dari gambaran klinis, timoma sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat
dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila terjadi
peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur mediastinum,
sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekanan atau invasi ke struktur
mediastinum.
Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat :
1.

Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea
dan/atau bronkus utama,

2.

Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus

3.

Sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum
yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,

4.

Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma
timbul apabila penekanan nervus frenikus

5.

Nyeri dinding dada terjadi bila tumor terlalu besar dan terjadi penekanan pada
jaringan sekitar.(2,4)
Dari pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi, ukuran dan

keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya. Kemungkinan
tumor mediastinum dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan beberapa keadaan klinis lain,
misalnya miastenia gravis mungkin menandakan timoma.(2)
Dari pemeriksaaan penunjang dapat kita lakukan tindakan untuk menegakkan
diagnosa timoma, diantaranya :
1. Berdasarkan radiologi

Foto thoraks
Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior,
medial atau posterior, dan akan memperlihatkan gambaran massa dengan
pinggir licin dan kadang tampak kalsifikasi.

CT-Scan toraks dengan kontras


Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor
secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis
4

tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage
pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau
belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan
bahan untuk pemeriksaan sitologi.(1)

MRI (Magnetic Resonance Imaging)


MRI memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan CT-Scan dalam
menentukan apakah telah terjadi invasi atau belum.(4)

2. Endoskopi

Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi.


Tindakan bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang pendorongan atau
penekanan tumor terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping itu
melalui bronkoskopi juga dapat dilihat apakah telah terjadi invasi tumor ke
saluran napas. Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor mediastinum
dari kanker paru primer.

Mediastinokopi
Tindakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di mediastinum anterior.

Esofagoskopi

Torakoskopi diagnostik

Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy


Tindakan ini merupakan metode yang aman untuk mengambil sampel lesi-lesi
yang terletak agak ke perifer di mana bronkoskopi biasa tidak bisa
mencapainya dan metode ini juga dapat mengambil sampel lesi tumor
mediastinum dengan cara Transbronchial Needle Aspiration (TNBA). Metode
ini memberikan hasil diagnostik yang tinggi dan tidak dipengaruhi oleh besar
kecilnya serta lokasi dari tumor. (2,7)

3. Patologi Anatomi
Diagnosis pasti timoma ditegakan berdasarkan hasil pemeriksaan patologi
anatomi dari spesimen yang diambil. Timoma terdiri dari berbagai jenis, sesuai
dengan klasifikasi WHO timoma dibagi atas (4):

Tipe A : medular, sel timoma bentuk spindel atau oval

Tipe AB

: (tipe campuran)

Tipe B

: tampak dendritik atau epitheloid


5

Tipe C

: karsinoma timik.

4. Tindakan Bedah
Torakotomi eksplorasi untuk diagnostik bila semua upaya diagnostik tidak berhasil
memberikan diagnosis histologis.
5. Pemeriksaan lain
EMG adalah pemeriksaan penunjang untuk tumor mediastinum jenis timoma atau
tumor tumorvlainnya. Kegunaan pemeriksaan ini adalah mencari kemungkinan
miestenia gravis atau myaesthenic reaction.(2)
PENATALAKSANAAN TIMOMA
Penatalaksanaan timoma sangat bergantung pada invasif atau tidaknya tumor, staging
dan klinis penderita. Terapi untuk timoma adalah bedah, tetapi sangat jarang kasus datang
pada stage I atau noninvasif maka multimodaliti terapi (bedah, radiasi dan kemoterapi)
memberikan hasil lebih baik. Jenis tindakan bedah untuk timoma adalah Extended Thymo
Thymectomy (ETT) atau reseksi komplet yaitu mengangkat kelenjar timus beserta jaringan
lemak sekitarnya. ETT+ (Extended Resection) ER yaitu tindakan reseksi komplet, sampai
dengan jaringan perikard dan debulking reseksi sebagian yaitu pengangkatan massa tumor
sebanyak mungkin. Jenis operasi ini sangat bergantung pada staging dan klinis penderita.
Reseksi komplet diyakini dapat mengurangi risiko invasi dan meningkatkan umur harapan
hidup. (4,8)
Di RS Persahabatan dilakukan 14 reseksi komplet pada penderita timoma stage I III
dan 17 debulking untuk semua kasus stage IV. Dari 31 kasus itu 20 di antaranya
menunjukkan reaksi miastenia. Empat dari 20 penderita itu adalah yang telah menjalani
reseksi komplet.(9)
Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah menjalani reseksi
komplet tetapi harus diberikan pada timoma invasif atau reseksi sebagian untuk kontrol lokal,
seperti yang dilaporkan oleh Mujiantoro dkk. Dosis radiasi 3500-5000 cGy. Untuk mencegah
terjadi radiation-induced injury, pemberian radiasi lebih dari 6000 cGy harus dihindarkan.(5)
Ogawa dkk pada tahun 2002 melakukan penelitian retrospektif multiinstitusi terhadap
103 pasien timoma yang telah direseksi komplet dan mendapat radiasi pascabedah. Lima
puluh dua pasien mendapat radiasi involve field (IF) dan 51 pasien mendapat radiasi whole
mediastinal field (WM) dengan atau tanpa booster. Total dosis untuk tumor primer 3000-6100
cGy dengan rerata dosis 4000 cGy. Pasien yang hidup hingga 10 tahun (the 10-years
6

actuarial overall) 81% dan masa bebas penyakit (disease free survival) 79%, 100% pada
pasien stage I, 90% pada stage II dan 48% pada stage III. Kasus relaps terjadi pada 17 pasien,
tetapi tidak terjadi pada pasien stage I, 10% pada stage II dan 44% pada stage III.(9)
Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah cisplatin
based rejimen. Rejimen yang sering digunakan adalah kombinasi cisplatin, doksorubisin dan
siklofosfamid (CAP). Rejimen lain adalah doksorubisin, cisplatin, vinkristin dan
siklofosfamid (ADOC). Rejimen yang lebih sederhana yaitu sisplatin dan etoposid (PE) juga
memberikan hasil yang tidak terlalu berbeda. (4,8)
Froudarakis dkk tahun 2001 melakukan penelitian terhadap 23 pasien timoma invasif
yang mendapat multimodaliti terapi, 11 pasien direseksi kemudian diberi kemoterapi dan/atau
radiasi, 12 pasien lain mendapat terapi paliatif dengan kemoterapi dan/atau radiasi.
Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, umur tahan hidup 5 tahun 43,5% dengan
angka tengah tahan hidup 20 bulan. Reseksi mempunyai kemaknaan untuk umur tahan hidup.
(10)

Kasus kambuh (recurrence) juga dapat terjadi dan jarang pada stage I yang telah
direseksi komplet. Relaps yang biasa terjadi adalah di pleura (pleural dissemination) dari sisi
yang sama dengan tumor primer, relaps di mediastinum meski lebih sedikit tetapi juga terjadi.
Dari sebuah peneliti lain juga melaporkan terjadi kekambuhan pada 24 dari 126
pasien timoma yang telah direseksi komplet, 92% terjadi di pleura dan 5% terjadi
kekambuhan lokal. Untuk kasus kambuh yang penting diingat adalah apakah pada terapi
sebelumnya telah mendapatkan radioterapi full-dose, jika belum radiasi masih dapat
dipertimbangkan. Pada kasus yang tidak respons dengan radiasi pemberian kortikosteroid
dapat dipertimbangkan, sedangkan .pemberian kemoterapi untuk kasus relaps masih dalam
penelitian.(11)
Tabel Penatalaksaan Timoma

PROGNOSIS TIMOMA
Prognosis penderita timoma banyak faktor yang menentukan. Masaoka menghitung
umur tahan hidup 5 tahun berdasarkan staging penyakit, 92,6% untuk stage I, 85,7% untuk
stage II, 69,6% untuk stage III dan 50% untuk stageIV. Bambang dkk mendapatkan faktorfaktor yang bermakna mempengaruhi prognosis penderita timoma pascareseksi di RS.
Persahabatan yaitu staging, jenis tindakan, histopatologi dan reaksi miastenia. Dari 31
penderita timoma yang dibedah di RS Persahabatan didapatkan umur tahan hidup untuk tahun
I sebesar 58,44%, tahun kedua 43,29%, tahun ketiga sampai dengan tahun kelima 30,9%,
sedangkan median survival adalah 16,2 bulan. Penderita dengan reaksi miastenia mempunyai
5-years survive rate (74%) sedangkan yang tidak hanya mempunyai umur tahan hidup 2
tahun (11,8%).(8)
Menurut NCCN (National Comprehensive Cancer Network) angka 5-years survive
rate 85 % untuk stage I-III, sedangkan 65 % untuk stage IV.(12)

Ilustrasi Kasus
Telah dirawat seorang pasien laki-laki, umur 50 tahun di bangsal penyakit dalam
sejak tanggal 17 Desember 2014 dengan:

Keluhan Utama (Autoanamnesis) :


Sembab pada leher dan wajah yang meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang (alloanamnesis);

Sembab pada leher dan wajah yang meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit. Sembab sudah dirasakan sejak 1 bulan sebelumnya. Awalnya sembab muncul
pada leher seluas telapak tangan, diikuti wajah yang memerah dan sembab. Sembab
muncul secara bertahap, menetap, dan bertambah luas. Sembab tidak dipengaruhi

posisi. Sembab tidak teraba panas dan tidak nyeri.


Penurunan nafsu makan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya
pasien makan 3 kali sehari dengan porsi 1 piring setiap makannya. Sekarang pasien

makan 2 kali sehari dan cuma menghabiskan piring setiap makan.


Penurunan berat badan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, namun pasien tidak

tahu berapa penurunan berat badan.


Nyeri dada tidak ada.
Suara serak tidak ada.
Mual muntah tidak ada.
Penurunan nafsu makan tidak ada.
Nyeri perut tidak ada.

Demam tidak ada.

Sesak nafas tidak ada.

Batuk tidak ada.

Nyeri menelan tidak ada.

Wajah terasa kering tidak ada.

Riwayat keringat malam tidak ada.

Riwayat lemah anggota gerak tidak ada.


9

Riwayat sembab pada kedua tungkai tidak ada.

Riwayat sembab pada salah satu lengan tidak ada.

Riwayat kedua kaki dan tangan yang terasa semakin lelah saat hari semakin sore tidak
ada.

Riwayat kelopak mata yang dirasakan semakin berat saat hari semakin sore tidak ada.

Buang air kecil dan buang air besar jumlah dan warna biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung tidak ada.

Riwayat darah tinggi tidak ada.

Riwayat sakit gula tidak ada.

Riwayat menderita sakit keganasan sebelumnya tidak ada.

Riwayat minum obat-obatan dalam jangka waktu lama tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.


Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keganasan.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, dan Kebiasaan

Os bekerja sebagai petani.

Os perokok sejak muda 1 bungkus sehari sejak 25 tahun yang lalu dan baru berhenti
merokok sejak 1 bulan yang lalu.

Os terpapar pestisida selama 20 tahun tanpa menggunakan masker.

Os sudah menikah, memiliki 1 istri, mempunyai 3 orang anak.

Riwayat mendapat penyinaran radiasi tidak ada.

Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran

: CMC

TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 74 kali / menit, regular,pengisian cukup


10

Pernafasan

: 20 kali / menit,teratur

Suhu

: 36,8 C

TB

: 147 cm

BB

: 49 kg

BMI

: 22,67

BBI

: 47 kg

Kesan

: normoweight

Anemia

: (-)

Edema

: (+)

Ikterus

: (-)

Sianosis

: (-)

Kulit

: Turgor kulit normal, tampak pelebaran vena pada dinding thorax


depan

Kelenjer getah bening

: Tidak

ditemukan

pembesaran

KGB

submandibula,

sternokleidomastoideus, supraklavikula, axilla.


Kepala

: ukuran kepala normal

Rambut

: tidak mudah dicabut, rambut rontok tidak ada

Wajah

: oedem (+), plethora (+), pelebaran vena (-), lembab

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor


3mm/3mm, reflek cahaya +/+, ptosis -/-

Telinga

: tidak ditemukan kelainan

Hidung

: tidak ditemukan kelainan

Tenggorok

: faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tidak hiperemis

Gigi dan mulut

: caries (-)

Leher

: JVP 5+2 cmH2O, sembab (+)

Thorak
Paru depan
Inspeksi

: - tampak pelebaran vena


- dalam keadaan statis hemithorak kiri tampak menonjol dibanding
hemitorak kanan
- dalam keadaan dinamis hemithorak kiri tertinggal dibanding hemitorak
kanan
11

Palpasi

: fremitus kanan menurun dibanding kiri setinggi RIC II hingga RIC IV

Perkusi

hemithorak kanan : pekak mulai RIC II sampai RIC IV, batas pekak hepar RIC V
hemithorak kiri : sonor
Auskultasi

hemithorak kanan : vesikuler, suara nafas menurun di RIC II sampai RIC IV, rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
hemithorak kiri : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Paru belakang
Inspeksi

: simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: fremitus kanan menurun dibanding kiri setinggi thorakal IV hingga thorakal


VI

Perkusi

hemithorak kanan : pekak setinggi thorakal IV sampai thorakal VI, peranjakan paru 2 jari
hemithorak kiri : sonor, peranjakan paru 2 jari
Auskultasi

hemithorak kanan : vesikuler, suara nafas menurun setinggi thorakal IV sampai thorakal
VI, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
hemithorak kiri : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi

: iktus tidak terlihat

Palpasi

: iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, luas 1 jari, tidak kuat angkat,
thrill (-)

Perkusi

: batas jatung kanan LSD, batas jantung atas : RIC II, kiri : 1 jari medial LMCS
RIC V, pinggang jantung (+)

Auskultasi

: bunyi jantung murni, irama jantung reguler , M1>M2, P2<A2, bising (-)

Abdomen :
Inspeksi

: tidak membuncit

Palpasi

: hepar dan lien tidak teraba


12

Perkusi

: timpani

Aukultasi

: bising usus (+) normal

Punggung : CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak ada


Alat kelamin dan anus

: Tidak ada kelainan

Anggota gerak :
Reflek fisiologis +/+

Reflek patologis -/-

Edema -/Pemberton sign : (+)

Laboratorium
Darah

Hb

: 14 gr/dl

Ht

: 42%

Leukosit

: 6.550 /mm3

Trombosit

: 223.000/mm3

LED

: 11 mm/jam

DC

: 0/2/1/69/23/5

Gambaran darah tepi :


Eritrosit : normositik, normokrom
Leukosit : jumlah dan distribusi normal
Trombosit : jumlah cukup, morfologi normal
Kesan: normal
Urinalisa

Warna
Protein
Leukosit

: kuning
: (-)
: 0-1/LPB

Silinder
Epitel
Bilirubin

: (-)
: gepeng (+)
: (-)
13

Eritrosit

: 0-1/LPB

Urobilinogen

: kuning
: cair
: 0-1 /LPB
: 0-1 /LPB

Telur cacing
Darah
Lendir

: (+)

Kesan: normal
Feces rutin

Warna
Konsistensi
Leukosit
Eritrosit

: (-)
: (-)
: (-)

Kesan: normal
EKG
Irama
: sinus
HR
: 66 x /menit
Axis
: normal
Gel P
: normal
PR interval
: 0,12-0,16 detik
Kesan : dalam batas normal
Indeks Karnofsky

: 80

Indeks Brinkman

: 400 (perokok sedang)

QRS Komplek: 0,06-0,08 dtk


ST Segmen : isoelektrik
Gel T
: normal
SV1+RV5<35
R/S V1<1

Daftar Masalah :

Tumor mediastinum
Sindrom vena kava superior

Diagnosis Kerja :
Diagnosis primer :

Sindrom vena kava superior ec tumor mediastinum

Diagnosis Banding :

Sindrom vena kava superior ec timoma


Sindrom vena kava superior ec limfoma
Sindrom vena kava superior ec teratoma

Sindrom vena kava superior ec tumor paru (D)

14

Terapi :

Istirahat / MB 1900 kkal (karbohidrat 1280 kkal protein 60 gram,lemak 45 gram)

Lasix 1x20mg (iv)


Dexametason 3x10mg (iv)

Anjuran :

Elektrolit (Na,K,Cl,Ca)

Asam urat

GDS

Faal hati (SGOT, SGPT, albumin, globulin)

Faal ginjal (Ureum, kreatinin)

LDH

Ro Thorak PA

USG Abdomen

CT scan thorak

TTNA

Konsul bedah

Follow Up
Tanggal 18 Desember 2014
S/ Sembab (+), sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sens
CMC

TD
110/70

HR
74x/min

RR
21x/min

T
37,1 0C

Wajah:

Sembab (+)
Plethora (+)

Leher: sembab (+)


Pemberton sign (+)
Keluar hasil labor :
-

GDS

: 81 mg/dl
15

Na
K
Cl
Ca
Asam urat
SGOT
SGPT
Albumin
Globulin
Ureum
Kreatinin
LDH

: 138 mmol/l
: 4,1 mmol/l
: 105 mmol/l
: 8,6 mg/dl
: 6 mg/dl
: 36 u/l
: 27 u/l
: 4 gr/dl
: 3,2 gr/dl
: 16 mg/dl
: 1,0 mg/dl
: 426 u/l

Ro Thorax PA :

Trakea di tengah.
Jantung tidak membesar (CTR < 50%)
Aorta baik. Tampak massa di mediastinum sisi lateral kanan dengan sillhoutte sign

(-), tepi berlobulasi.


Kedua hilus tidak menebal/ melebar.
Corakan bronkovaskular kedua paru baik.
Tidak tampak infiltrat maupun nodul di kedua lapangan paru.
Diafragma kanan dan kiri licin. Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip.
Curiga destruksi pada corpus vertebra Th 5 dan 6.
Kesimpulan:
o sugestif tumor mediastinum posterior sisi kanan dengan kemungkinan
destruksi vertebra Th 5-6
o Saran : CT-Scan thorax

Konsul Konsultan Pulmonologi :


Kesan : tumor mediastinum dengan sindrom vena kava superior
Terapi lanjut
Anjuran :

CT scan thorak
TTNA

Tanggal 23 Desember 2014


S/ Sembab (+) berkurang, sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sens
CMC

TD
110/80

HR
70x/min

RR
20x/min

T
37 0C
16

Wajah:

Sembab (+) berkurang


Plethora (+)

Leher: sembab (+) berkurang


Pemberton sign (+)
CT Scan thorax :

Tampak massa mediastinum superior sisi kanan, heterogen, batas tegas, tepi

berlobulasi, ukuran 7x8,5x9,85 cm.


Corakan bronkovaskular baik, tidak tampak infiltrat/lesi noduler/perselubungan di

kedua paru.
Tak tampak penebalan/ efusi pleura.
Cor dan vaskular mayor normal. Tak tampak efusi pericard.
Trakeobronkial tree terbuka, tidak tampak penyempitan.
Tidak tampak nodul pada hepar yang tervisualisasi.
Kesimpulan:
o Tumor mediastinum superior kanan
o DD/ Limfoma, timoma

Konsul Konsultan Pulmonologi :


Kesan : Sindrom vena kava superior ec tumor mediastinum superior kanan
Anjuran : Persiapkan TTNA

Tanggal 24 Desember 2014


S/ Sembab (+) berkurang, sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sens
CMC

TD
110/70

HR
72x/min

RR
20x/min

T
37 0C

Wajah:

Sembab (+) berkurang


Plethora (+)

Leher: sembab (+) berkurang


Pemberton sign (+)
Keluar hasil labor :
17

pT
aPTT

: 10,7 detik
: 41,2 detik

Pukul 14.30 : TTNA selesai dilakukan

Tanggal 26 Desember 2014


S/ Sembab (+) berkurang, sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sens
CMC

TD
110/80

HR
74x/min

RR
18x/min

T
36,8 0C

RR
18x/min

T
36,9 0C

Wajah:

Sembab (+) berkurang


Plethora (+)

Leher: sembab (+) berkurang


Pemberton sign (+)
Tanggal 29 Desember 2014
S/ Sembab (+) berkurang, sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sens
CMC

TD
110/70

HR
70x/min

Wajah:

Sembab (+) berkurang


Plethora (+)

Leher: sembab (+) berkurang


Pemberton sign (+)
TTNA :

Tampak dengan latar belakang sel-sel limfosit matur, sedikit sel sentrum germinal,
serta adanya kelompokan sel-sel epitel dengan inti bulat-poligonal, khromatin halus,

tersebar, dan beberapa dengan nukleoli nyata, membran sel tidak nyata.
Diagnosis : Timoma, kemungkinan tipe B

Konsul Konsultan Pulmonologi :


Kesan : Sindrom vena kava superior ec timoma
18

Anjuran : Konsul konsultan hemato-onkologi medik


Konsul Konsultan Hemato-onkologi Medik :
Kesan : Sindrom vena kava superior ec timoma stage III (T3N0M0)
Anjuran :

Persiapkan kemoterapi
Echocardiografi

19

Diskusi
Telah dirawat seorang laki-laki usia 50 tahun sejak tanggal 17 Desember 2014 di
bangsal penyakit dalam RSUP M Djamil Padang dengan diagnosis :

Sindroma vena kava superior ec timoma stage III (T3N0M0)


Sindroma vena kava superior ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan sembab pada
wajah dan leher yang meningkat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, dari
pemeriksaan fisik didapatkan adanya pelebaran vena-vena di leher serta leher dan wajah yang
tampak sembab, plethora, dan pemberton sign yang positif.
Kasus sindrom vena kava superior paling sering disebabkan 90% kasus oleh
keganasan. Sindrom vena kava superior disebabkan karena adanya bendungan pada vena
kava superior yang mengakibatkan aliran balik dari vena inominata, vena subclavia dan vena
jugularis menjadi terhambat. Tumor mediastinum secara langsung dapat menyebabkan
bendungan pada vena kava superior. Penyebab dari sindrom vena cava superior juga bisa kita
pikirkan akibat tumor pada regio apeks paru kanan. Faktor risiko pada pasien ini adalah
riwayat merokok dengan indeks brinkman 400 (perokok sedang) dan riwayat terpapar
pestisida tanpa penggunaan masker selama 20 tahun. Dari pemeriksaan fisik ditemukan
bentuk dada yang asimetris, hemithorak kiri lebih menonjol. Pada paru kanan ditemukan
fremitus yang menurun, perkusi yang pekak dan suara nafas menurun setinggi RIC II hingga
RIC IV. Dan dari epidemiologi didapatkan 50% penyebab sindrom vena kava superior adalah
keganasan paru. Penyebab dari sindrom vena kava superior akibat tumor paru ini diduga
akibat adanya penekanan kelenjar limfe di ruang mediastinum akibat tumor pada apeks paru
kanan. Pada pemeriksaan penunjang Ro Thorax PA yang dikonfirmasi dengan Ro Thorax
lateral dan CT scan Thorak ternyata didapatkan kesan tumor mediastinum superior kanan
sehingga diagnosis banding tumor paru berhasil disingkirkan. Hasil konfirmasi dengan Ro
Thorax lateral dan CT-scan Thorax menyingkirkan adanya kecurigaan destruksi tulang pada
vertebrae Th 5-6.

20

Pasien ini masuk dengan kondisi yang tidak berat, tidak mengalami sesak nafas.
Keluhan edema pada leher, wajah dan kedua lengan berkurang dengan pemberian
kortikosteroid dan diuretik. Pasien dilakukan trans thoracal needle aspiration (TTNA) untuk
mengetahui jenis dari tumor mediastinum dan didapatkan hasil timoma dengan kemungkinan
tipe B. Staging dilakukan berdasarkan NCCN Guideline for Thymomas and Thymic
carcinomas yang dimodifikasii oleh Masaoka yang meletakkan pasien ini pada stage III
dengan invasi secara makroskopis ke organ sekitar, termasuk pembuluh darah besar.
Berdasarkan klasifikasi TNM, pasien ini memiliki T3 yang berarti tumor yang menginvasi ke
organ sekitar seperti pembuluh darah besar. Pada pasien ini tidak ditemukan metastase nodus
limfe regional dan metastase jauh. Oleh karena itu, diagnosis pasien diletakkan pada stage III
(T3N0M0). Menurut NCCN, untuk kasus kasus lanjut, kemoterapi dengan atau tanpa
radioterapi direkomendasikan untuk dilakukan. Pada pasien ini direncanakan kemoterapi
dengan menggunakan cysplatin 50 mg/m2, doxorubicin 50 mg/2 dan cyclofosfamid 500
mg/m2 dimana regimen kombinasi kemoterapi ini menurut NCCN, dari 6 algoritma
kombinasi khemoterapi yang disediakan, merupakan regimen kombinasi terapi terpilih untuk
timoma dan menunjukan hasil terapi yang baik.

21

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Aru W, Sudoyo, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Buku
Kedokteran IPD FK UI, 2006.
2. Tim

kelompok

kerja

PDPI.

Tumor

mediastinum.

Pedoman

diagnosis

&

penatalaksanaan di Indonesia, 2003.


3. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg
JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4th edition. Lippincortt.
Philadelphia 1993.p.759-74.
4. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. Penatalaksanaan tumor mediastinum ganas.
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia RS Persahabatan, Jakarta, 2007.
5. Mujiantoro S, Soewondo W, Busroh IDI, Yunus F, Endardjo S. Penilaian restrospektif
pengelolaan timoma invasif di RS. Persahabatan Jakarta Timur. J Respir Indo 1996;
16:104-8.
6. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan operasinya di
RS.Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah toraks kardiovaskuler
Indonesia.Jakarta, 2002.
7. Tao FW et al. Minimally invasive approaches for histological diagnosis of anterior
mediastinal masses. Chinese Medical Journal 2007; 120 (8): 675-679.
8. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology .version 2.2014.
9. Bambang D. Pemantauan angka tahan hidup penderita timoma yang dibedah di
RS.Persahabatan dengan tinjauan atas faktor-faktor yang mempengaruhi. Tesis Bagian
Pulmonologi FKUI, Jakarta. 2000.
10. Froudarakis ME, Tiffet O, Fournal P, Briasoulis E, Karavasilis V, Cuilleret J. Invasive
thymoma: a clinical study of 23 cases. Respiration 2001; 68(4): 376-81.
11. Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E, Amano J. Recurrence
of thymoma: clinicopathological features, re-operation, and outcome. J Surg Oncol
2001;78(3): 183-8.
12. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study oh thymomas with
special reference to their clinical stages. Cancer 1981; 48(11): 2485-92.
23

24