No

.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.

Pelayanan / Tindakan

Dokter

Konsultasi
USG
Print USG (perlembar)
Inspekulo
Biopsi cervik/vagina
Papsmear
Pasang IUD
Buka IUD (benang
tampak)
Buka IUD (benang tidak
tampak)

Rp.
Rp.
-Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

50.000,30.000,-

RS
5.000,15.000,5.000,15.000,15.000,10.000,-

Rp. 50.000,Rp. 35.000,Rp. 15.000,Rp. 25.000,Rp. 50.000,Rp. 50.000,Rp. 160.000,-

Rp. 100.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 110.000,-

Rp. 150.000,-

Rp. 15.000.-

Rp. 165.000,-

Pasang implant

Rp. 100.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 110.000,-

Buka implant (2 implant)

Rp. 150.000,-

Rp. 15.000,-

Rp. 165.000,-

Buka implant (1 implant)

Rp. 100.000,-

Rp. 10.000,-

Rp. 110.000,-

20.000,40.000,40.000,150.000,-

-Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.

Pasien

USULAN BIAYA PELAYANAN / TINDAKAN POLIKLINIK KEBIDANAN

Keterangan : biaya tidak termasuk IUD / Implant yang akan di pasang.