PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

FORMULIR LAMARAN
Isilah surat lamaran ini dengan mesin ketik sebanyak 3 rangkap
Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditandatangani oleh yang
berkepentingan
Kembalikanlah ke-3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap
3) yang diperlukan kepada:

foto
4 x 6 cm

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Ir. Sutami 36A Surakarta
Telp. (0271) 664178; Fax (0271) 637400
e-mail : fk@fk.uns.ac.id & fk.uns.solo@gmail.com

tanda tangan

Dikirim oleh Instansi asal:

Departemen Pemerintah
BUMN
FK Swasta
RS Swasta
Swasta perorangan
Dengan surat notanggal..
Nama pemohon: .
Permohonan pendidikan spesialisasi : PS.
(PS : Program Studi)

di FK Universitas Sebelas Maret

Surakarta
HANYA DIISI OLEH DINAS

Diisi oleh Koord. PPDS I (a.n. Dekan Fakultas Kedokteran UNS)

PETUNJUK
1. Jelas

1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Fakultas

Kedokteran tanggal..no. agenda

2. Dirapatkan bersama KPS tanggal..

Diterima dalam program studi..

3.

2. Jelas
3. Rangkap 1 disimpan di FK

Ditolak

UNS

Tanggal surat no...

Rangkap 2, 3 diteruskan
ke Koord. PPDS I

Diisi oleh Ketua Program Studi .

1.

Jelas

2. Dirapatkan bersama KPS .tanggal..

2.

Jelas

Diterima dalam program studi..

3.

Rangkap 1 disimpan di

1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koord. PPDS I

tanggal..no. agenda.

3.

Tidak diterima dalam pendidikan, dikembalikan ke Koord. PPDS I

Tanggal surat no...

Keterangan:
1. Asli
2. Rangkap 1
3. Rangkap 2

: Putih
: Merah
: Biru

( FK UNS )
( Tim Koord. PPDS-I )
( KPS )

FK UNS
Rangkap 2, 3 diteruskan
ke Koord. PPDS I

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap :

2. Tempat dan tanggal lahir :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)

3. Agama :
4. Alamat korespondensi

Alamat rumah :

Telepon

Telepon

Fax

Fax

HP

HP

5. Riwayat keluarga
Ayah

Ibu

Nama :

Nama :

Agama :

Agama :

Pekerjaan/Jabatan :

Pekerjaan/Jabatan :

Alamat :

Alamat :

Isteri atau Suami

Nama

Tempat, tanggal lahir:

Pekerjaan/Jabatan :
Alamat

Tanggal perkawinan :

Anak-anak
(Nama, Tempat dan tanggal lahir, Pendidikan)

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah)

1. Sekolah Dasar :

2. Sekolah Menengah Pertama :

3. Sekolah Menengah Atas :

4. Fakultas Kedokteran
(lampirkan fotokopi ijasah dan transkrip akademik selama di FK)

5. Pendidikan/Pelatihan lain (perinci)

BAGIAN III: RIWAYAT PEKERJAAN

1. (Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas,
serta nama dan jabatan atasan langsung secara kronologik)

2. Jabatan sekarang
(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya:

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIPILIH

1. Program studi yang dipilih :

a.

Studi Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan

b.

Ilmu Bedah

c.

Psikiatri

d.

Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi

e.

Ilmu Bedah Orthopaedi & Traumatologi

f.

Ilmu Kesehatan THT KL

g.

Ilmu Kesehatan Anak

h.

Anesthesiologi & Reanimasi

i.

Ilmu Penyakit Dalam

j.

Ilmu Penyakit Kulit & Kelamin

k.

Ilmu Penyakit Saraf

l.

Patologi Klinik

m.

Kardiologi & Kedokteran Vaskuler

2. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan

2 Januari .

1 Juli ..

3. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi di atas:

4. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk
tambahan informasi dari Saudara)
Nama
1.

2.

3.

Jabatan

Alamat

Catatan

BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya .yang bertanda tangan di bawah ini dengan
disaksikan oleh ..atasan langsung saya, dengan ini
menyatakan sebagai berikut:
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Saya tidak keberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak keberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik, kesehatan, psikotes,
dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam program pendidikan dokter spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., ...........................................
Mengetahui/Menyetujui * )

Pelamar

_______________________

______________________

(nama, tanda tangan, cap jabatan atasan langsung)

* ) Bagi Calon Perorangan kolom ini tidak perlu diisi.

Nama Pelamar, tanda tangan di atas meterei