Anda di halaman 1dari 10

PENATALAKSANAAN APENDICITIES VERSI FKUI

Penatalaksanaan Apendisitis

Penatalaksanaan Apendisitis
Budhi Arifin Noor, Dion Ade Putra, Oktaviati, Ridho Ardhi Syaiful, Rizky Amaliah,
Rachmawati
Bedah Umum, Departemen Ilmu Bedah, FKUI/RSCM, Jakarta, Indonesia, Maret 2011

ILUSTRASI KASUS
Laki-laki, 26 tahun datang dengan nyeri perut kanan bawah yang semakin memberat
sejak 1 hari sebelum masuk RSCM. Tiga hari sebelumnya pasien mengeluh nyeri ulu
hati kemudian menjalar ke daerah pusat dan perut kanan bawah kemudian timbul
pula demam dan mual. Buang air kecil dan besar tidak ada keluhan. Pasien
mempunyai riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun yang lalu.
Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan kecuali pada pemeriksaan
abdomen dengan palpasi didapatkan defans muscular pada region abdomen kanan
bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang positif.Pada pemeriksaan rectal touch
tidak didapatkan kelainan kecuali nyeri tekan pada arah jam 10-11.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 15.700 dengan hasil
laboratorium lainnya tidak ada kelainan. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis
apendisitis kronis eksaserbasi akut dan dilakukan operasi appendiktomi dengan
pemberian antibiotik dan analgetik. Pasca operatif pasien dirawat selama 2 hari di
ruang biasa selanjutnya dilakukan rawat jalan.
Operatif
Pasien dengan anestesi spinal, dilakukan insisi gridiron melewati titik McBurney.
Tampak omentum taksis pada kanan bawah. Identifikasi sekum ditemukan dinding
sekum hiperemis dan menebal, sulit diluksir keluar. Apendiks tampak terletak
retrosekal retroperitoneal, gangrenosa dengan jaringan fibrin di sekitarnya dan
tampak perlekatan apendiks dengan usus di sekitarnya. Dilakukan pembebasan,
kemudian dilakukan appendiktomi dan penjahitan puntung apendiks dengan ligasi
ganda. Perdarahan ditangani dan rongga abdomen dibersihkan dengan salin steril
hangat. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

Gambar 1. Identifikasi apendiks dan dilakukan apendektomi

Gambar 2. Apendiks berdiameter 2 cm dengan panjang 7 cm.

Gambar 3. Letak titik McBurney adalah 1/3 lateral garis imajiner yang
menghubungkan Spina Iliaka Anterior Superior (SIAS) dan umbilikus

TINJAUAN PUSTAKA
Apendisitis Akut
Apendisitis Akut adalah inflamasi pada dari vermiform appendiks dan ini merupakan
kasus operasi intraabdominal tersering yang memerlukan tindakan bedah.1
Penyebab pasti dari appendisitis belum diketahui pasti. Beberapa studi
menyampaikan bahwa ada tendensi keturunan. Belakangan diketahui itu disebabkan
oleh kesamaan kebiasaan makan, resistensi genetik dari flora bakteri. Kebiasaan
makan rendah serat, tinggi gula dan lemak juga merupakan predisposisi terjadi buang
air besar yang tidak banyak, waktu transit makanan di usus jauh lebih lama, dan
peningkatan tekanan di dalam lumen usus. 2,3

Gambar 4. Perjalanan Penyakit Apendisitis4

Penegakkan Diagnosis

Karakter klinis dari appendisitis dapat bervariasi, namun umumnya ditampikan dengan
riwayat sakit perut yang samar-samar, dimana dirasakan pertama kali di ulu hati.
Mungkin diikuti mual dan muntah, demam ringan. Nyeri biasanya berpindah dari fossa
ilaka kanan setelah beberapa jam, sampai dengan 24 jam. Titik maksimal nyeri adalah
pada sepertiga dari umblikus ke fossa ilaka kanan, itu disebut titik Mc Burney. Nyeri
biasanya tajam dan diperburuk dengan gerakan (seperti batuk dan berjalan). Nyeri
pada titik Mc Burney juga dirasakan pada penekanan iliaka kiri, yang biasa disebut
tanda Rovsing. Posisi pasien dipengaruhi oleh posisi dari apendiks. Jika apendiks
ditemukan di posisi retrosekal (terpapar antara sekum dan otot psoas) nyeri tidak
terasa di titik Mc Burney, namun ditemukan lebih ke lateral pinggang. Jika apendiks
terletak retrosekal nyeri jika ilaka kiri ditekan tidak terasa. Ketika apendiks dekat
dengan otot psoas, pasien datang dengan pinggul tertekuk dan jika kita coba
meluruskan maka akan terjadi nyeri pada lokasi apendiks (tanda psoas). Ketika
apendiks terletak retrosekal maka bisa menyebabkan iritasi pada ureter sehingga
darah dan protein dapat ditemukan dalam urinalisis. Jika apendiks terletak di pelvis,
maka tanda klinik sangat sedikit, sehingga harus dilakukan pemeriksaan rektal,
menemukan nyeri dan bengkak pada kanan pemeriksaan. Jika apendiks terletak di
dekat otot obturator internus, rotasi dari pinggang meningkatkan nyeri pada pasien
(tanda obturator). Hiperestesia kutaneus pada daerah yang dipersarafi oleh saraf
spinal kanan T10,T11 dan T12 biasanya juga mengikuti kejadian appendisitis akut.
Jika apendiks terletak di depan ileum terminal dekat dengan dinding abdominal, maka
nyeri sangat jelas. Jika apendiks terletak di belakang ileum terminal maka diagnosa
sangat sulit, tanda-tanda yang ada samar dan nyeri terletak tinggi di abdomen. 5-6
Rovsings sign
Psoas sign atau
Obraztsovas sign
Obturator sign
Dunphys sign
Ten Horn sign
Kocher (Kosher)s
sign
Sitkovskiy
(Rosenstein)s sign
BartomierMichelsons sign

Positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan


pada kuadran kiri bawah dan timbul nyeri pada
sisi kanan.
Pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian
dilakukan ekstensi dari panggul kanan. Positif
jika timbul nyeri pada kanan bawah.
Pada pasien dilakukan fleksi panggul dan
dilakukan rotasi internal pada panggul. Positif
jika timbul nyeri pada hipogastrium atau vagina.
Pertambahan nyeri pada tertis kanan bawah
dengan batuk
Nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut
pada korda spermatic kanan
Nyeri pada awalnya pada daerah epigastrium
atau sekitar pusat, kemudian berpindah ke
kuadran kanan bawah.
Nyeri yang semakin bertambah pada perut
kuadran kanan bawah saat pasien dibaringkan
pada sisi kiri
Nyeri yang semakin bertambah pada kuadran
kanan bawah pada pasien dibaringkan pada sisi

Aure-Rozanovas
sign
Blumberg sign

kiri dibandingkan dengan posisi terlentang


Bertambahnya nyeri dengan jari pada petit
triangle kanan (akan positif ShchetkinBloombergs sign)
Disebut juga dengan nyeri lepas. Palpasi pada
kuadran kanan bawah kemudian dilepaskan tibatiba
Tabel 1. Sign of Appendicitis6-7

Kemungkinan apendisitis dapat diyakinkan dengan menggunakan skor Alvarado.


Sistem skor dibuat untuk meningkatkan cara mendiagnosis apendisitis. 6
The Modified Alvarado Score
Skor
Gejala
Perpindahan nyeri dari ulu
1
hati ke perut kanan bawah
Mual-Muntah
1
Anoreksia
1
Tanda
Nyeri di perut kanan
2
bawah
Nyeri lepas
1
Demam diatas 37,5 C
1
Pemeriksaa Leukositosis
2
n Lab
Hitung jenis leukosit shift
1
to the left
Total
10
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:
1-4
: sangat mungkin bukan apendisitis akut
5-7
: sangat mungkin apendisitis akut
8-10 : pasti apendisitis akut
Alvarado score

Tabel 2. The Modified

Pemeriksaan laboratorium didapati peningkatan sel darah putih. Pemeriksaan


kehamilan harus di kerjakan pada pasien wanita untuk menyingkirkan kasus-kasus
kebidanan. Pemeriksaan USG dikerjakan jika tanda-tanda klinik tidak jelas,
pemeriksaan USG mempunyai sensitivitas 80% dan spesifitas 100%. 8

Tabel 3. Diagnosa banding pada Appendisitis5


Tatalaksana Appendisitis
Tatalaksana apendisitis pada kebanyakan kasus adalah apendektomi. Keterlambatan
dalam tatalaksana dapat meningkatkan kejadian perforasi.9 Penggunaan ligasi ganda
pada setelah appendektomi terbuka dilakukan dengan jahitan yang mudah diserap
tubuh. Ligasi yang biasa dilakukan pada apendektomi adalah dengan purse string (zstich atau tobacco sac) dan ligasi ganda. Pada keadaan normal, digunakan jahitan
purse string. Ligasi ganda digunakan pada saat pembalikkan tunggul tidak dapat
dicapai dengan aman, sehingga yang dilakukan adalah meligasi ganda tunggul dengan
dua baris jahitan. Dengan peningkatan penggunaan laparoskopi dan peningkatan
teknik laparoskopik, apendektomi laparoskopik menjadi lebih sering. Prosedur ini
sudah terbukti menghasilkan nyeri pasca bedah yang lebih sedikit, pemulihan yang
lebih cepat dan angka kejadian infeksi luka yang lebih rendah, akan tetapi terdapat
peningkatan kejadian abses intra abdomen dan pemanjangan waktu operasi.
Laparoskopi itu dikerjakan untuk diagnosa dan terapi pada pasien dengan akut
abdomen, terutama pada wanita. Beberapa studi mengatakan bahwa laparoskopi
meningkatkan kemampuan dokter bedah untuk operasi. 10

Insisi Grid Iron (McBurney Incision)11


Insisi Gridiron pada titik McBurney. Garis
insisi parallel dengan otot oblikus
eksternal, melewati titik McBurney yaitu
1/3 lateral garis yang menghubungkan
spina liaka anterior superior kanan dan
umbilikus.

Lanz transverse incision12


Insisi dilakukan pada 2 cm di bawah
pusat, insisi transversal pada garis
miklavikula-midinguinal.
Mempunyai
keuntungan kosmetik yang lebih baik dari
pada insisi grid iron.

Rutherford Morissons incision (insisi


suprainguinal)13
Merupakan insisi perluasan dari insisi
McBurney. Dilakukan
jika
apendiks
terletak di parasekal atau retrosekal dan
terfiksir.

Low Midline Incision13


Dilakukan jika apendisitis sudah terjadi
perforasi dan terjadi peritonitis umum.

Insisi paramedian kanan bawah13


Insisi vertikal paralel dengan midline, 2,5
cm di bawah umbilikus sampai di atas
pubis.

Tabel 4. Macam-macam Insisi untuk apendektomi


PEMBAHASAN
Pasien dengan keluhan nyeri perut kanan bawah pada laki-laki mempunyai diagnosis
banding apendisitis, kolik saluran kemih, kelainan pada saluran pencernaan seperti
divertikulitis, ileokolitis, typhoid, serta keganasan. Demam pada pasien ini didahului
oleh nyeri sehingga kemungkinan typhoid dapat disingkirkan. Gejala buang air kecil
dan besar tidak ada kelainan maka kolik saluran kemih, divertikulitis, ileokolitis,
maupun keganasan dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan defans
muskular pada region abdomen kanan bawah, dengan tanda psoas dan rovsing yang
positif, maka kemungkinan letak apendiks di daerah retrosekal. Nilai Modified
Alvarado Scoring System adalah 9 dari 10 sehingga pasien pasti didiagnosis apendisitis
dan dilakukan apendektomi. Diagnosis kerja pada pasien adalah apendisitis kronis
eksaserbasi akut melihat adanya riwayat nyeri perut kanan bawah sejak dua tahun
yang lalu.
Pada saat operasi ditemukan apendiks yang terletak retrosekal
retroperitoneal sesuai dengan tanda yang didapatkan pada pemeriksaan fisik.
Didapatkan pula appendiks yang gangrenosa sehingga diagnosis post operasi adalah
apendisitis gangrenosa. Apendisitis gangrenosa merupakan stadium akhir dari
apendisitis dimana terjadi nekrosis jaringan akibat adanya gangguan aliran darah pada
apendiks sehingga dapat terjadi perforasi. Terapi antibiotic spektrum luas pada
apendisitis sederhana dan supuratif hanya dilakukan profilaksis preoperatif.
GLOSSARY
Appendektomi (atau apendisektomi)14 : Operasi pengangkatan usus buntu
Apendiks 15 : Usus buntu, umbai cacing, kantong berbentuk cacing yang melekat pada
sekum, awal dari usus besar.
Peritonitis16 : Radang pada peritoneum, selaput lapisan dinding perut dan panggul.
DAFTAR PUSTAKA
Williams B A, Schizas A M P, Management of Complex Appendicitis. Elsevier. 2010.
Surgery 28:11. p544048.
2.
Andersson N, Griffiths H, Murphy J, et al. Is appendicitis familial? Br Med J 1979
Sep 22; 2: 697e8.
1.

3.

Heaton KW. In: Br Med J, Res Clin, eds. Aetiology of acute appendicitis 1987 Jun
27; 294:1632e3.
4.
Bewes P. Appendicitis. [Internet] April 2003. [cited April 2011] E-Talc Issue 3.
Available from: http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/health
%2520development/html/clients/beweshtml/bewes_01.htm
5.
Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. 2nd Ed. New York: Springer. 2008.
6.
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Shwartzs Principles of Surgery. 9th Ed.
USA: McGrawHill Companies. 2010.
7.
Appendicitis [Internet] [updated September 2010; cited April 2011]. Available
from: http://en.wikipedia.org/wiki/Appendicitis
8.
Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI, et al. A prospective study ofultrasonography
in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987 Sep 10; 317: 666e9.
9.
Temple CL, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural history of appendicitis in adults.
A prospective study. Ann Surg 1995 Mar; 221: 278-81.
10. Birnbaum BA, Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology 2000 May; 215:
337e48.
11. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, et al. Editors. Skandalakis Surgical
Anatomy. USA: McGrawHill. 2004.
12. Russell RCG, Williams NS, Bulstrode CJK. Editors. Bailey and Loves Short Practice of
Surgery. 24th Ed. London: Arnold. 2004.
13. Patnalk VG, Singla RK, Bansal VK. Surgical Incisions-Their Anatomical Basis. J Anat.
Soc. India 50(2) 170-178 (2001)
14. Appendectomy. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/Appendectomy
15. Vermiform Appendix. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/vermiform_appendix
16. Peritonitis. [Internet] [cited April 2011] Available from:
http://en.wikipedia.org/wiki/peritonitis
Posted by General Surgery FKUI at Rabu, Mei 11, 2011
Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest
Labels: Article, Case

2 komentar:
1.

Rian fabian3 November 2011 01.58


thanx