Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh
Yudha Anantha KP
0920111101044

Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Ramzy Syamlan, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF Ilmu Kesehatan Anak

RSD dr. Soebandi Jember
2013

Identitas pasien
Nama

: An. AZ

Umur

: 20 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Karang Harjo RT 1/1 Silo

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 18 Juni 2013

Tanggal Pemeriksaan : 21 Juni 2013

No RM

: 44 00 39

Identitas orang tua

Nama ayah

: Tn. Yanto Wibowo

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Karangharjo RT 1/1 Silo

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Pedagang sembako

Nama ibu

: Ny. Nur Holifah

Umur

: 21 tahun

Alamat

: Karangharjo RT 1/1 Silo

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

 Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Anamnesis
Keluhan Utama
Buang air besar cair
Riwayat penyakit sekarang
6 hari SMRS
Heteroanamnesis pada keluarga pasien menjelaskan bahwa pasien sudah diare
sejak 15 hari sebelum nya, pasien baru keluar dari puskesmas Ajung, dirawat inap
selama 3 hari karena diare. Keluar dari puskesmas pasien masih diare. Diare cair
berwarna kekuningan, disertai lendir, dan tidak ada darah. Berbau tapi tidak seperti bau
busuk. Tidak ada nyeri perut. Dalam satu hari sebanyak 5 kali BAB. Saat mulai pertama
diare tidak ada riwayat makan makanan yang memicu diare. Pasien juga demam. Tidak
ada mual dan muntah. Tidak ada batuk ataupun pilek
5 hari SMRS
Pasien masih diare, frekuensi meningkat hingga 7 kali dalam sehari. Pasien
demam dan semakin rewel. Nafsu makan menurun. Pasien hanya mau minum susu, oleh
keluarga diberi bubur dan biskuit bayi
1 hari SMRS
pasien masih diare, dalam satu hari 4 kali, jumlah cairan yang dikeluarkan ketika
BAB lebih sedikit daripada sebelumnya, pasien rewel dan semakin lemas dan tampak
pucat
SMRS
Keluhan semakin berat. Pasien tetap diare, dalam satu hari 5 kali, diare tetap
encer kekuningan, berlendir, dan tidak disertai darah. Masih demam dan rewel tidak
mau makan, semakin lemah, tidak mual, tidak muntah, tidak batuk dan tidak pilek.
Akhirnya pasien dibawah ke puskesmas mayang lalu dirujuk ke IGD RSD dr. Soebandi
jember

 5 MRS (saat pemeriksaan)

keadaan umum pasien sudah membaik. Frekuensi BAB 1 kali sehari. BAB
konsistensi lembek dengan warna kekuningan. Sudah tidak demam. Tidak ada nyeri
perut. Tidak ada keluhan mual atau muntah. rambut tipis berwarna kecoklatan.
Ditemukan edema pada kaki. Pasien masih tidak terlalu banyak minum susu dan makan
hanya sedikit. Pasien masih tampak pucat.
Riwayat pengobatan
Pasien dibawa orang tuanya ke puskesmas ajung dan menerima obat-obatan dari
puskesmas berupa infusobat tablet luminal, dan obat suntik cefotaxim
Riwayat penyakit dahulu
Pasien sering menderita diare sejak usia 3 bulan
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit alergi
Riwayat penyakit keluarga
disangkal

Silsilah keluarga

67 th

63th

60 th

26 th

29 th

26 th

54 th

21th

20 bulan
Laki-laki

Perempuan

Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi
Hepatitis B

: 3 kali, saat usia 2, 4 bulan, dan 6 bulan

BCG

: 1 kali, saat usia 2 bulan

Polio

: 4 kali, saat usia 0 , 2 bulan, 4 bulan, dan 6 bulan

Campak

: 1 kali saat usia 9 bulan

DPT

: 3 kali saat usia usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan

Kesan: kualitas imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat kehamilan

19 th

 Pasien merupakan anak pertama dari ibu berusia 20 tahun. Ibu pasien rutin
memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke posyandu sejak usia kehamilan
15 minggu. Selama hamil ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan darah
tinggi, tidak pernah mengalami perdarahan melalui jalan lahir, tidak merokok
dan tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol, tidak pernah
minum jamu,tidak pernah di foto rontgen atau terpapar radiasi, tidak pernah
menderita demam atau darah tinggi.
Riwayat persalinan
Pasien lahir dari ibu G1P0A0, lahir spontan dibantu oleh bidan setempat pada
usia kehamilan 9 bulan, lahir langsung menangis, berat badan lahir 2700 gram,
tidak ada penyulit saat bayi lahir. Ibu tidak tahu warna ketuban saat persalinan.
Riwayat paska persalinan
Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan, ASI keluar, langsung bisa menyusui
setelah melahirkan, namun bayi hanya minum ASI selama 2 hari kemudian tidak
mau minum lagi minum ASI, tidak terjadi pendarahan pasca melahirkan, bayi
tidak kuning.
Kesan: kualitas kehamilan, persalinan, pasca persalinan baik.
Riwayat pemberian makan
0-6 bulan: Susu formula (SGM-1), diberikan 3-4 kali sehari, botol kecil kadang
tidak habis, tidak mau ASI
6 bulan-8 bulan: Susu formula (SGM -1) diberikan 3 - 4 kali sehari dalam botol
kecil 60cc dihabiskan
8 bulan-sekarang: Susu formula (SGM-2) diberikan 2-3 kali sehari dalam botol
kecil 60cc dihabiskan , dan teh atau air gula, tidak
mau makan
Kesan: kualitas dan kuantitas makanan kurang

Riwayat tumbuh kembang

Pertumbuhan
Menurut ibu pasien berat badan pasien sulit naik. Pasien tidak mengisi KMS bererapa
bulan terakhir sehingga sulit dievaluasi
Motorik Kasar
Mengangkat kepala

: 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 8 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan tidak jatuh

: 11 bulan

Berlari

: 18 bulan

Motorik Halus
Tertawa

: 3 bulan

Memegang benda

: 4 bulan

Mencoret-coret

: 16 bulan

Melempar bola

: 18 bulan

Bahasa
Berteriak

: 4 bulan

Mengucapkan mama

: 12 bulan

Mengucapkan kata selain

: 18 bulan

mama
Sosial dan kemandirian
Tersenyum

: 6 bulan

Makan kue sendiri

: 8 bulan

 Malu jika bertemu orang asing

:12 bulan

Membuka baju sendiri

: 18 bulan

Kesan : pertumbuhan sulit dievaluasi, perkembangan sesuai usia tidak terdapat

keterlambatan
Riwayat ekonomi dan lingkungan
Sosial ekonomi.
Ayah bekerja di rumah dengan membuka toko dibantu oleh ibu. Penghasilan
sebulan Rp. 1.300.000 untuk menghidupi 3 orang anggota keluarga.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 8m x 7m , terdiri dari 2
kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 5 buah jendela dinding permanen dari
tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum
dari sumur, memiliki kamar mandi/WC di rumah. Jarak antara sumur dan kakus 5
meter. Dirumah menggunakan bahan bakar kompor LPG. Keluarga pasien memiliki 2
tempat sampah, yang setiap hari sampahnya diambil oleh petugas kebersihan setempat.
Kesan: riwayat sosial ekonomi lingkungan cukup.
Anamnesis pinter
serebrospinal

: demam, tidak ada kejang

jantung dan pembuluh darah : normal tidak berdebar

pernapasan

: tidak batuk, tidak pilek

pencernaan

: tidak mual, tidak muntah, tidak

nyeri perut,

buang air besar normal 1 kali, lembek, kekuningan, Riwayat BAB cair selama 15 hari
saluran kemih

: BAK lancar, jernih tidak ada darah atau keruh

tidak nyeri ketika BAK

Integumen
tidak kuning, tidak ada

: turgor kulit normal,

bintik-bintik merah

 tulang dan otot

: pada ekstremitas inferior, tidak atrofi,

tidak ada

cacat dan kelainan bentuk

Kesan: terdapat gangguan pencernaan dan adanya edema pada ekstremitas inferior

Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: cukup

Kesadaran

: Kompos Mentis

Tanda-Tanda Utama

Frekuensi Jantung

: 124x/menit reguler

Frekuensi nadi

: 124x/ menit reguler kuat angkat di arteri radialis

Frekuensi napas

: 48x/menit, reguler, tipe torakal

Suhu Aksila

: 37,1 0C

CRT

: < 2 detik

Status gizi

BB ideal

: 11,6 kg

BB sekarang

: 7,0 kg

Status gizi

: (7,0/11,6) x 100% = 60% (KEP sedang)

Status gizi berdasarkan WHO Child Growth Standart (Z-score)

grafik BB/U untuk anak laki-laki usia 2 tahun adalah Z-score dibawah
percentil -3
1. Kulit
Warna

: sawo matang, tidak kuning

Sianosis

: tidak ada

Ptekie

: tidak ada

Purpura

: tidak ada

Turgor

: normal

 Kelembaban

: normal

Kelenjar limfe

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening

Otot

: Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan

Tulang

: Tidak ada deformitas tidak terdapat tanda radang

Sendi

: Tidak ada deformitas tidak terdapat tanda radang

2. Kepala
Bentuk

: normocephal

Rambut

: tipis, lurus, mudah dicabut, persebaran merata, warna

kecoklatan
Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada
oedema di kelopak mata

Telinga

: tidak ada sekret dan perdarahan,

Hidung

: ada sekret dan tidak ada perdarahan

Mulut : tidak sianosis, tidak ada perdarahan, mukosa tidak kering gusi

tidak berdarah

Lidah

: tidak pucat, tidak tremor, tidak kotor.

Faring

: tidak hiperemi, tidak edem, tidak ada pseudomembran.

Tonsil : warna merah muda, tidak ada pembesaran, tidak ada
abses, tidak ada membran atau pseudomembran

3. Leher

Bentuk

: simetris

Kelenjar getah bening

: tidak ada pembesaran

Tiroid

: tidak ada pembesaran

4. Thorax
Bentuk normal, simetris, tidak terdapat retraksi intercostal dan substrernal,
tidak ada ketertinggalan gerak

Jantung
Inspeksi

: iktus kordis tidak ampak

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: redup

Batas kanan atas

: SIK II PSLD

Batas kanan bawah

: SIK IV PSLD

Batas kiri atas

: SIK II PSLS

Batas kiri bawah

: SIK V MCLS

Auskultasi

: S1 tunggal S2 tunggal reguler

Kanan
Depan

Belakang

Kiri

I: simetris, Retraksi (-)

I: simetris, Retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris,

I: Simetris,

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

5. Abdomen
Inspeksi

: agak cembung, simetris

 Auskultasi

: bising usus normal

Perkusi

: timpani, tidak ada asites

Palpasi

:
hati

: tidak teraba

limpa : tidak teraba

nyeri : tidak ada
6. Anus dan genital
Anus

: normal

Kelamin

: laki-laki

7. Angota Gerak
Anggota gerak atas
Akral hangat

: +/+

Oedem

: -/-

Sianosis

: -/-

Otot tidak tampak atrofi

Anggota gerak bawah
Akral hangat

: +/+

Oedem

: +/+

Sianosis

: -/-

Otot tidak tampak atrofi

Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

8,6

13,4-17,7 gr/dl

Leukosit

28,7

4,3-10,3 x 109/L

Hematrokit

25,5

38-42 %

Trombosit

303

150-450 x 109/L

Kolesterol total

60

< 220 mg/dL

GDS

74

< 200 mg/dL

Hematologi

Hasil

Rujukan

Hemoglobin

8,6

13,4-17,7 gr/dl

Leukosit

28,7

4,3-10,3 x 109/L

Hematrokit

25,5

38-42 %

Trombosit

303

150-450 x 109/L

Retikulosit

0,56

0,8-2,0 %

E : hipokromik mikrositer,
anisositosis, sel
polikromasia (+)
Evaluasi hapusan

L : kesan jumlah meningkat,

netrofilia sift to the left,
toxic granula (+)
T : kesan jumlah dalam
batas normal

Anamnesis
Pasien laki-laki usia 20 bulan,
Keluhan utama diare sejak 21 hari. Diare dengan frekuensi 4-7 kali dalam
sehari.
Diare encer kekuningan, berlendir, tidak disertai darah. Tidak berbau busuk dan
tidak disertai nyeri perut. Demam , tidak mual, tidak muntah, tidak batuk dan
tidak pilek. Bayi tampak pucat
RPD : pasien sering menderita diare. Tidak memiliki riwayat alergi
RPK : tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama
RPO : menerima infus di puskesmas
Riwayat kehamilan, persalinan, pasca persalinan baik.
Riwayat Makan dan Minum : kualitas dan kuantitas makanan kurang
Riwayat tumbuh dan kembang : riwayat pertumbuhan sulit dievaluasi, riwayat
perkembangan normal sesuai dengan anak seusianya,
Status Gizi secara antopometri gizi kurang
Riwayat Imunisasi : lengkap sesuai dengan PPI
Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan: cukup baik
Keadaan umum

: lemah

Kesadaran

: kompos mentis

Tanda-tanda vital

: normal
Kulit : Turgor kulit normal, tidak sianosis, tidak ikterus,
tidak ada ptekie, dan tidak ada purpura

Kepala

: dalam batas normal

 Mata

: anemia, tidak ikterik

Dada : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada
ketertinggalan gerak, suara jantung s1 s2 tunggal, suara
paru vesikuler (+/+) ronkhi (-/-) wheezing (-)

Abdomen

: cembung, BU, timpani,soepel

Anggota gerak: akral hangat (+) di keempat ekstremitas,
oedem pada kedua ekstremitas inferior

Kelamin dan Anus

: Alat kelamin (+) laki-laki, anus (+)

Resume Pemeriksaan
Pemeriksaan penunjang didapatkan kesan anemi disertai tanda infeksi dan
kekurangan protein
Diagnosis kerja:

Diare persisten

kwashiorkor

anemia

Tatalaksana
1. Terapi Suportif
2. Terapi Medikamentosa
3. Diet
4. Monitoring
5. Edukasi
Terapi Suportif
Cairan
Kebutuhan cairan 700 cc/ hari diberikan per oral
Nutrisi

Kebutuhan Kalori 700 kkal/hari

Kebutuhan Protein 14 gram per hari

Medikamentosa

cefotaxim 3x250 mg
lacto B 2x1 sachet
zinch 1x1 sachet
tranfusi PRC total 122cc
Diet

Formula 300cc selama sehari

Bubur halus cincang 3x1 porsi
Monitoring
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kenaikan berat badan,
konsumsi, respon terapi
Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien meliputi penyebab,
perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan
komplikasi
Monitoring
Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, kenaikan berat badan,
konsumsi, respon terapi
Edukasi

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita pasien meliputi penyebab,

perjalanan penyakit, perawatan, prognosis, komplikasi, serta usaha pencegahan
komplikasi