CHAINURRIDHA
Hipertensi Emergensi
Pembimb
ing
dr.Fouzal Aswad,SpJP
:
Identitas Pasien
Nama
Ny. R
Alamat
Bireuen
Umur
49 tahun
Jenis Kelamin
Perempuan
Agama
Islam
Suku
Aceh
Pekerjaan
No. RM
1038207
Tanggal Masuk
27 January 2015
Tanggal Pemeriksaan
27 January 2015
Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Keluhan Tambahan : Nyeri Kepala
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dikonsulkan dari bagian Neurologi dengan
hipertensi emergensi. Pasien datang dibawa keluarga
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 jam
sebelum
masuk
rumah
sakit.
Pasien
juga
mengeluhkan sakit kepala di bagian dahinya. Lemas
(+). Sebelumnya pasien merasakan mual dan
muntah diperjalanan Bireun-Banda Aceh. Pasien
memiliki batu ginjal dan ke Banda Aceh untuk
berobat.
Pemeriksaan
fisik
Status Present
Kesadaran
: E3V4M4 = GCS 11
Tekanan Darah
: 230/110 mmHg
Nadi
: 78 x/menit, reguler
Frekuensi Nafas
: 22 x/menit
Temperatur
: 36,5 0C (aksila)
Kulit
Warna :
Turgor :
Ikterus :
Anemia :
Sianosis
Sawo matang
cepat kembali
(-)
(-)
: (-)
Mulut
Bibir
: Pucat (-),
Sianosis (-)
Gigi Geligi : Karies(-), gigi
tanggal (-)
Lidah
: Beslag &
Tremor (-)
Mukosa
: Basah (+)
Tenggorokan
: Tonsil dalam
batas normal
Faring
: Hiperemis (-)
Kepala
Bentuk : Kesan Normocephali
Rambut: Tersebar rata, Sukar dicabut, Berwarna hitam
Mata
: Cekung (-), Refleks cahaya (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Conj.palpebra inf pucat (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), Perdarahan (-/-)
Leher
Bentuk
: Kesan simetris
Kel. Getah Bening: Kesan simetris,
Pembesaran (-)
Peningkatan TVJ : (-), R -2 cmH2O
Axilla
Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax depan dan belakang
Inspeksi
Bentuk dan Gerak
: Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan
: Abdominal Thoracal
Retraksi
: (-)
Palpasi
Pergerakan dada simetris
Nyeri tekan (-/-)
Fremitus taktil sulit dinilai
Perkusi
Sonor (+/+)
Redup (-/-)
Auskultasi
Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus Cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS VI Linea Axilaris Anterior Sinistra
Perkusi : Batas jantung atas
: di ICS II linea parasternal sinistra
Batas jantung kanan : di Linea Parasternalis Dekstra
Batas jantung kiri
: di ICS V linea axilaris anterior sinistra.
Auskultasi : BJ I > BJ II di katup mitral, regular, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Genetalia
:
:
:
: Distensi (-)
Nyeri tekan (-) Undulasi (-)
Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)
: Peristaltik usus kesan normal
tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior
Inferior
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Sianotik
Edema
Ikterik
Pem Penunjang
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
27 Januari 2015
12,4 gr/dl
41 %
Eritrosit
5,5 x 106/mm3
Leukosit
21,7 x 103/mm3
Trombosit
330 x 103/mm3
Eos/Bas/N.Seg/Lim/M
0/0/84/8/8 %
on
7 menit
CT
2 menit
BT
Negatif
HBsAg
170 mg/dl
KGDS
40 mg/dl
Ureum
1,10 mg/dl
Kreatinin
144 mmol/ L
Na
4,4 mmol/L
111 mmol/L
Cl
1.
2.
3.
4.
5.
Bacaan EKG
Irama
: Sinus, reguler
Laju
: 88 x/menit
Axis
: normoaxis
Interval PR
: 0,08 s
Morfologi
- Gel P
: 0.08 s
- Kompleks QRS
: QRS durasi 0.16 s
- Segmen ST
:
ST elevasi : (-)
ST depresi : (-)
T inverted : (-)
- Q patologis
: (-)
- Hipertrofi
: (+) (V2, V5)
- VES
: (-)
Kesimpulan
: Sinus aritmia, 88x/menit, normoaxis, left ventricel
hyperthrop
Pemeriksaan Penunjang
Foto Thorax
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Klinis
1. Stroke Hemoragik
2. Hipertensi Emergensi
3. Obesitas tipe
Tatalaksana Neurologi:
1. Bed rest
2. IVFD RL 20 gtt/i
3. Inj. Citicolin 1 amp/12 jam
4. Inj. Alinamin F 1 amp/12 jam
4. Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
Tatalaksana Kardiologi:
1. Drip Nicardipine mulai dari 0,5 mcg
2. Amlodipin 1x10 mg
3. Tanapress 1x5 mg (jika tidak hiper
Planning
1. Craniotomy Evakuasi
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad malam
Quo ad functionam
Quo ad sanactionam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
Terima Kasih