LAPORAN KASUS

Seorang Laki-laki 70 tahun dengan Congestive

Heart Failure NYHA III STAGE C, Atrial Fibrilation
ERHA III, Chronic Obstruction Pulmonary Disease,
Ischemic Heart Disease, dan Hipertensi Grade II
Pembimbing: dr. Bambang Adi S., Sp.PD
Disusun oleh: Yunica (406138112)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA, JAKARTA, 2014

Tn. S (70 th)

Islam
Petani
Pladen 02/04, Jekulo, Kudus
Masuk RSUD 25 September 2014
Dikasuskan 26 September 2014
Keluar RSUD

4 Oktober 2014

SESAK NAFAS

badan lemas, tidak bisa tidur, malas bicara dan

cepat lelah saat berjalan dekat seperti berjalan
ke kamar mandi
Batuk Berdahak tiap
Malam
Mual
Kedua Kaki Bengkak

SESAK
NAFAS

Nyeri Dada Kiri

Terus
Terus menerus
menerus
Ber(+)
Ber(+) saat
saat tidur
tidur
terlentang
terlentang
Ber(-)
Ber(-) saat
saat
istirahat,
istirahat, posisi
posisi

duduk
duduk

Tertekan
Penjalaran (-)
Timbul saat bekerja

6 jam
memburuk

IGD RSUD KUDUS

1 minggu

2
hari

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riw HT (+) sejak 5 th, minum obat & kontrol jika timbul keluhan
Riwayat DM, asma, penyakit paru, jantung, hati, dan alergi disangkal
Riwayat Kebiasaan:

Riwayat Sosial Ekonomi :

Riw merokok sejak usia 15 th setiap

buruh tani, Biaya pengobatan

hari habis 1 bungkus & sudah

berhenti selama 2 th
Riw konsumsi alkohol, makanan
berlemak,

santan,

disangkal

&

jeroan

ditanggung BPJS
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki penyakit seperti pasien

Riwayat pengobatan:
Minum obat antihipertensi tidak rutin tetapi pasien dan keluarga tidak ingat nama
obatnya

26 SEPTEMBER 201
Kepala:
Normocephale, distribusi rambut
merata, tidak mudah dicabut,
turgor kulit cukup
Mata:
Konjungtivas palpebrae
anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor 3mm,
Refleks cahaya (+/+)
Hidung:
Penciuman baik, tidak
ada nafas cuping
hidung

TTV:
BB : 65 kg
TD 120/90 mmHg
TB : 160 cm
IMT : 27, 34 kg/m2 N 102 x/menit
RR 24 x/menit
Suhu 36,5 o C

Mulut:
Bentuk rahang
normal, sulcus
nasolabialis simetris
Trakhea di tengah,
tidak ada
pembesaran KGB,
tidak ada
pembesaran
kelenjar tiroid, JVP
5+3 cm H2O,
hepatojugular
reflux (+)

Paru Depan

Paru Belakang

Inspeksi

Simetris, retraksi (+) spider navy

(-), venektasi (-)

Pergerakan dada asimteris, dada

kiri tertinggal

Palpasi

Pergerakan tidak simetris

kiri tertinggal, stem fremitus
kiri melemah

Nyeri tekan (-), Stem Fremitus

kiri melemah

Perkusi

Sonor pada dada kanan dan

redup pada dada kiri setinggi ICS
V
Batas paru-hepar setinggi ICS VI
MCLD

Sonor pada dada kanan dan redup

pada dada kiri setinggi thorakal V

Auskulta
si

Suara dasar vesikuler + / ,

Ronkhi basah kasar +/+
setinggi ICS III , Wheezing +/
+

Suara dasar vesikuler +/ ,

Ronkhi basah halus +/- di
basal, Wheezing +/+

Dada:
Bentuk simetris pada posisi
statis dinamis
Retraksi intercostal (+)
setinggi ICS IV
tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
spider naevi (-)
26
SEPTEMBER
2014
nyeri
tekan sternum
(-)

Jantung
Inspeksi

Pulsasi Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

Pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI

AALS, tidak kuat angkat, thrill
sistolik/diastolik (-)

Perkusi

Batas jantung atas ICS II PSLS

Batas jantung kanan tidak dapat
dinilai
Batas jantung kiri ICS IV MCLS

Auskultasi BJ I+II Ireguler, Murmur

(-),Gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi

Flat

Auskultasi Bising usus 19 x/menit

Perkusi

Timpani diseluruh kuadran, nyeri

ketok CVA (-), shifting dullness (-)

Palpasi

Supel, nyeri tekan (-), nyeri

lepas (-), hepar teraba 2 cm di
bawah arcus costae,
konsistensi kenyal, nyeri tekan
(-), nodul (-)
palpasi VU tidak teraba

26 SEPTEMBER 201

26 SEPTEMBER 201

Ekstremitas Superior

Inferior

Palmar

-/-

-/-

Eritem
Edema

-/-

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Gerakan

+/+

+/+

Kekuatan

5/5

5/5

Tonus

LABORATORIUM

25 September 2014

ematologi

, Ht, Eritrosit, Trombosit, Leukosit, Granula, Monosit, MCV, MCH NORMAL

mfosit : 22,6%
CHC 32,5 g/dL

Kimia Klinik

Ureum, Kreatinin, Globulin, SGOT, SGPT, Uric Acid, CKMB

NORMAL
Protein total : 5,4 g/dL
Albumin: 3,3 g/dL

Elektrolit

Kalsium, Kalium, Natrium, Chlorida NORMAL

25 September 2014

EKG

: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan antero

25 September 2014

Rontgen Thorax

Cor
:
Besar jantung sulit dinilai
Pulmo :
Kesuraman di kedua paru
Diafragma sinus kiri suram, sinus kanan
tumpul
KESAN :
COR BESAR SULIT DINILAI
EFUSI PLEURA DUPLEKS

Congestive Heart
Failure (CHF) NYHA IV
STAGE C

PROBLEM 1

Initial Assesment
Mencari kegawatdaruratan (syok kardiogenik, oedem paru)
Mencari etiologi (sindrom koroner akut, iskemik jantung, hipertensi, atrial fibrilasi,
kelainan katub)
Plan Diagnostic
Ekokardiograf
Enzim jantung (BNP/NT-pro BNP)
Plan Monitoring
Balance cairan
Plan Edukasi
Membatasi aktivitas

Plan Therapy
O2 3L/menit
Infus NaCl 0,9% 16
tpm
Furosemide 5mg/jam
Syringe Pump
Lisinopril 1x10mg
Bisoprolol 1x5mg

Atrial Fibrilasi (AF)

EHRA III

PROBLEM 2

Initial Assesment
Menentukan etiologi :

Cardiac: Penyakit jantung koroner, Penyakit Katup Jatung (reumatik,

non reumatik)
Extracardiac: Hipertensi, DM, Hipertiroid, PPOK

Plan Diagnostic
Ekokardiograf
Plan Therapy
Warfarin tab 2 mg 1
00
Digoxin tab 0.25 mg 1
x1

Plan Monitoring
TTV
EKG serial per hari
Kadar INR (target : 2-3)

Plan Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita, komplikasi serta
pemeriksaan yang akan dilakukan

PROBLEM 3
CHRONIC
OBSTRUCTIVE
PULMONARY DISEASE
Initial Assesment
(COPD)
Mencari etiologi:
asap rokok, debu, bahan kimia, polutan udara di
dalam atau luar ruangan
Menentukan staging COPD

Plan Diagnostic
Spirometri : ratio FEV11/FVC
Plan Monitoring

Monitor tanda vital, SpO2,

keluhan subjektif
(eksaserbasi)
Spirometri ulang FEV11
COPD Assessment Test (CAT)
tiap 2-3 bulan

Plan Edukasi

Plan Therapy

O22 3 L/menit
Stage:
I
: Inh. Salbutamol 100 mcg
tiap 4 jam
II
: Inh. Formoterol 4,5 mcg
tiap 4 jam
III & IV
: Inh.
Formoterol/Budesonide
4,5/160 mcg tiap 4 jam

Menjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan, komplikasi serta

pencegahan eksaserbasi (menghindari etiologi) yang harus dilakukan

ISCHEMIC HEART
DISEASE

PROBLEM 4

Initial Assesment
mencari faktor risiko
mencegah komplikasi
mencari faktor presipitasi
Plan Diagnostic
-

Plan Therapy

Simarc 1x2
Clopidogrel 1x1

Plan Monitoring

Monitor TTV dan keluhan subjektif

EKG serial

Plan Edukasi

Menjelaskan penyakit yang diderita, pemeriksaan serta terapi yang

diberikan

Efusi Pleura Dupleks

PROBLEM 5

Initial Assesment
Menentukan Etiologi:
Hipoalbuminemia
CHF
Sirosis Hepatik
Pulmonary embolism
Obstruksi vena cava superior
Plan Diagnostic
Pungsi Diagnostik, pemeriksaan laboratorium (albumin)

Plan Therapy

Furosemide 1x20mg, WSD

Plan Monitoring
Monitor tanda vital, elektrolit, Foto thorax ulang post terapi
Plan Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien & pemeriksaan yang akan
dilakukan.
Membatasi asupan cairan dan garam

ATATAN KEMAJUAN
29-09-2014
S

:
Sesak napas (+), nyeri
dada (+) batuk (+) kaki
TTV :
O : bengkak

TD 160/100
Nadi 86x/menit
suhu 37C
RR 25x/mnt

KESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan

Pulmo wh -/anteroseptal
PF cor, abdomen, ekstremitas
sama seperti pada 26-092014
YHA IV STAGE C, AF ERHA III, Efusi Pleura, Iskemi Miokard di inferior & anterose
ensi Grade II
PROBLEM 6

30-09-2014
S

:
Sesak napas sudah berkurang, nyeri dada (-) batuk (+) kaki bengkak sudah
berkurang

O : TTV :

TD 160/100
Nadi 83x/menit
suhu 36.7C
RR 23x/mnt

KESAN: Atrial Fibrilasi, Iskemi miokard di inferior dan

PF cor, pulmo abdomen,
anteroseptal
ekstremitas sama seperti
pada 29-09-2014
YHA IV STAGE C, AF ERHA III, Efusi Pleura, Iskemi Miokard di inferior & anterose
ensi Grade II

Hipertensi Grade II

PROBLEM 6

Initial Assesment
Hipertensi Primer : Idiopatik
Hipertensi Sekunder : (Renal, Endokrin, Pembuluh darah, Obat)
Mencari Komplikasi: CAD, CHF, CVD, Renal Failure, Peripheral Vascular
disease
Plan Diagnostic
Profl lipid, Ekokardiograf

Plan Therapy

Lisinopril 1x10 mg

Plan Monitoring
Monitor Tekanan darah / 12 jam
Plan Edukasi
Menjelaskan tentang penyakit pasien
Diet rendah garam
Minum obat hipertensi secara teratur

ATATAN KEMAJUAN
03-10-2014
S

:
Sesak napas (-), nyeri
dada (-) batuk (+) kaki
TTV :
O : bengkak

TD 140/90
Nadi 86x/menit
suhu 37C
RR 23x/mnt

Ekstremitas edema -/- -/PF cor, pulmo, abdomen, sama seperti pada 30-09-2014

04-10-2014
Pasien
diperbolehkan
Pulang

A : CHF NYHA IV STAGE C, Efusi Pleura, Hipertensi Grade II

Monitor Balance Cairan

Tanggal

Infus

Mak/Min

Diuresis

IWL

Balance

26-09-2014

1250

500

2000

500

-750

27-09-2014

1250

500

1850

500

-600

28-09-2014

1250

450

1000

500

-200

29-09-2014

1250

400

1100

500

-50

30-09-2014

1250

500

1500

500

-250

01-09-2014

1250

500

1000

500

+250

02-09-2014

1250

600

1500

500

-150

03-09-2014

1250

250

1200

500

+200

PEMBAHASAN

Congestive Heart Failure

Etiologi Gagal Jantung

Penurunan fraksi ejeksi (<40%)
Coronary artery disease

Non-ischemic dilated cardiomyopathy

Infark miokarda

Kelainan genetik/familial

Iskemia miokarda

Kelainan infiltratifa

Chronic pressure overload

Toxic/drug-induced damage

Hipertensi

Kelainan metabolika

Penyakit katub obstruktifa

Virus

Chronic volume overload

Penyakit Chagas

Penyakit regurgitasi katub

Kelainan frekuensi dan ritme jantung

Shunting intrakardiak (kiri ke kanan)

Bradiaritmia kronik

Shunting ekstrakardiak

Takiaritmia kronik

Etiologi Gagal Jantung

Fraksi ejeksi normal (> 40-50%)
Hipertrofi patologis

Restrictive cardiomyopathy

Primer (kardiomiopati hipertrofi)

Kelainaninfiltratif (amyloidosis, sarcoidosis)

Sekunder (hipertensi)

Kelainan penyimpanan (hemokromatosis)

Usia

Fibrosis
Kelainan endomiokardial

Pulmonary heart disease

Kor pulmonal
Pulmonary vascular disease
High-output states
Kelainan metabolik

Excessive blood-flowrequirements

Tirotoksikosis

Shunting arteriovenous sistemik

Kelainan nutrisional (beri-beri)

Anemia kronik

Catatan: mengindikasikan kondisi yang juga dapat menyebabkan gagal jantung dengan fraksi ejeksi normal.

Usia 70 th usia lanjut

Me respons terhadap stimulasi beta adrenergik
Denyut jantung menurun dan kontraktilitas
terbatas saat menghadapi beban..
Dinding pembuluh darah kaku (ber(+) jar. ikat
kolagen pada tunika media & adventisia arteri
sedang dan besar)
tahanan pembuluh darah (impedance) men, yaitu
afterload meningkat hipertensi sistolik
terisolasi.
kekakuan pada jantung sehingga compliance
jantung berkurang.
Beberapa faktor penyebabnya: jaringan ikat
interstitial meningkat, hipertrofi miosit
kompensatoris karena banyak sel yang apoptosis
& relaksasi miosit terlambat karena gangguan
pembebasan ion non-kalsium.

Congestive Heart Failure

Mekanisme Kompensasi
Reaksi Fight-or-flight
adrenalin dan noradrenalin

Penahanan Na oleh ginjal

Hipertrof otot jantung

Congestive Heart Failure

Kriteria Major:
Paroksismal nocturnal
dispnea
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
Gallop S3
Peninggian tekanan vena
jugularis
Refluks hepatojugular
Kriteria Minor:
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dispnea deffort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital
1/3 dari normal
Takikardia (>120/menit)

KRITERIA
FRAMINGHAM

ATRIAL FIBRILASI

Chronic Obstructive Pulmonary Disease

(COPD)

FAKTOR RISIKO COPD

Genetik

Infeksi
Status sosio-ekonomi

Usia > 40 th (kasus 70 th)

Diagnosis of
COPD
Terpapar Faktor Risiko

Gejala
Batuk
Asap rokok
sputum
okupasi
Nafas pendek (sesak)
Polusi dalam/luar ruangan

SPIROMETRY

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention

of COPD

Classifcation of Severity of
Airflow Limitation in COPD*
In patients with FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Mild

FEV1 > 80% predicted

GOLD 2: Moderate
predicted

50% < FEV1 < 80%

GOLD 3: Severe
predicted

30% < FEV1 < 50%

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Combined
Assessment of COPD
When assessing risk, choose the
highest risk according to GOLD grade
or exacerbation history. One or more
hospitalizations for COPD
exacerbations should be considered
Spirometric
Exacerbations mMRC CAT
high
risk.)
Classification
per year

Patient

Characteristic

Low Risk
Less Symptoms

GOLD 1-2

0-1

< 10

Low Risk
More Symptoms

GOLD 1-2

>2

10

High Risk
Less Symptoms

GOLD 3-4

>2

0-1

< 10

High Risk
More Symptoms

GOLD 3-4

>2

>2

2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10

Therapy at Each Stage of COPD

I: Mild

II: Moderate

III: Severe

IV: Very Severe

FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80%
predicted

FEV1/FVC < 70%

50% < FEV1 <
80%
predicted

FEV1/FVC < 70%

30% < FEV1 <
50% predicted

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination

Add short-acting bronchodilator (when needed)

FEV1 < 30%

predicted
or FEV1 < 50%
predicted plus
chronic
respiratory
failure

Add regular treatment with one or more long-acting

bronchodilators (when needed); Add rehabilitation
Add inhaled glucocorticosteroids if
repeated exacerbations
Add long term
oxygen if chronic
respiratory failure.
Consider surgical
treatments

COPD Assessment Test

TERIMAKASIH