LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: An. AN

Umur

: 7 bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: DK Gendong 02/08 Tembalang

Nama ayah

: Tn. R

Umur

: 30 tahun

Pekerjaan

: Pedagang

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. E

Umur

: 28 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: ICU

No. CM

: 292615

Tanggal masuk

: 30 Januari 2015 pukul 11.00 wib

II. DATA DASAR

Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 30 Januari
2015 pukul 12.00 WIB di ICU dan didukung catatan medis.
Keluhan utama

: Anak sesak nafas

Keluhan tambahan

: Demam, batuk pilek

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS
o 4 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) anak batuk pilek, batuk
berdahak namun ibu mengaku tidak ada dahak yang keluar dan pilek
dengan cairan dari hidung yang berwarna bening. Keluhan tersebut disertai
demam, pada awalnya demam tidak terlalu tinggi hanya hangat namun 1
hari setelah sakit, demam tinggi dengan perabaan tangan, lalu ibu pasien
membawa anak nya berobat ke puskesmas dan setelah diperiksa suhu nya
39,9 oC dan diberikan obat penurun panas dan obat batuk oleh dokter
puskesmas. 2 hari sebelum masuk rumah sakit demam masih tinggi dan
batuk pilek belum membaik. Anak tampak lemas, rewel, gelisah dan
cenderung malas untuk minum ASI dan tidak mau makan. ibu mengatakan
bahwa anaknya kurang aktif selama sakit dan saat menangis terdengar
seperti merintih. 1 hari sebelum masuk rumah sakit ibu mengatakan
anaknya terlihat sesak nafas dan demam tambah tinggi.
o Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami keluhan
sesak napas seperti ini sebelumnya.
o Ibu pasien mengatakan pasien menderita demam berulang tanpa sebab
serta batuk > 3 minggu, namun berat badan selalu naik, nafsu makan baik.
o Bab mencret dan muntah disangkal. Kejang disangkal.
o Riwayat tersedak makanan atau minuman disangkal oleh ibu pasien.

Setelah masuk RS
o Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang diantar oleh ibunya pada
tanggal 30 Januari 2015 pukul 09.35 WIB. 3 jam sebelum ke IGD RSUD
2

Kota Semarang, pasien bertambah sesak dan demam tinggi. Kemudian

pasien diputuskan untuk dilakukan pengawasan di ruang Intensive Care
Unit (ICU).

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Riwayat demam berulang (+)

Riwayat batu-batuk lama sebelumnya (+)

Riwayat penyakit asma atau penyakit paru lainnya disangkal

Riwayat kejang demam sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Menurut keterangan dari ibu pasien, Ayah dan kakek pasien adalah seorang
perokok, namun tidak ada riwayat batuk-batuk lama atau penyakit paru. Nenek
pasien memiliki riwayat batuk lama dan di diagnosa sebagai flek paru dan
sedang dalam pengobatan sudah 4 bulan.
Riwayat Persalinan dan Kehamilan
Anak perempuan pertama dari Ibu G1P0A0, hamil 35 minggu, lahir secara
spontan ditolong bidan. Bayi langsung menangis saat lahir. Berat badan lahir
2100 gram, panjang badan 47 cm. Lingkar dada dan perut tidak diingat.
Kesan

: Neonatus preterm, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal

Ibu rutin memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan. Selama
hamil ibu mengaku mendapatkan imunisasi TT 2x di bidan. Riwayat penyakit
selama kehamilan, perdarahan, trauma, serta penggunaan obat-obatan
disangkal.
Kesan

: Riwayat pemeliharaan pre-natal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal

Pasien pernah dirawat dan diobservasi di ruang perinatologi RSUD
semarang selama 3 hari dan selanjutnya pemeliharaan postnatal dilakukan di
Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Kesan

: Riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan :
Berat badan lahir 2100 gram. Panjang lahir 47 cm. Berat badan sebelum
sakit dan saat sakit tetap sama 7 kg. Panjang badan sekarang 65 cm. Setiap
kontrol ke posyandu anak selalu dalam keadaan sehat dan kondisi anak dicatat
pada KMS.
Perkembangan :
Tengkurap : 3 bulan
Duduk

: 6 bulan

Mengoceh : 7 bulan
Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur.
Riwayat Makan dan Minum
Anak mendapat ASI ekslusif
Sejak usia 6 bulan anak minum ASI ditambah bubur saring 2 kali/hari dan
buah- buahan seperti pisang yang dilunakkan .
Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minuman baik.
Riwayat Imunisasi
BCG

: 1 kali (usia 1 bulan), terdapat skar pada lengan atas kanan

Hepatitis B

: 3 kali (usia 0, 1, 6 bulan)

DPT

: 3 kali (usia 2, 4, 6 bulan)

Polio

: 4 kali (usia 0, 2, 4, 6 bulan)

Kesan

: imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal

Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah bekerja sebagai pedagang. Ibu tidak bekerja. Menanggung 1 orang anak
dan biaya pengobatan ditanggung oleh bpjs.
Kesan : Keadaan sosial ekonomi kurang.
Data Keluarga

Ayah

Ibu

30 tahun

28 tahun

Pendidikan terakhir

SMA

SMA

Keadaan sehat

Sehat

Sehat

Perkawinan ke
Umur

Riwayat Lingkungan
Daerah tempat tinggal pasien dan keluarga berada di suatu komplek
perumahan. Sumber air di rumah adalah PAM yang dimasak untuk diminum.
Jarak rumah pasien dengan tetangga saling berdekatan dan cukup padat.
Kesan : Keadaan lingkungan pasien kurang baik.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 Januari 2015, pukul 12.00 WIB di
ruang ICU. Pasien anak laki-laki usia 7 bulan, berat badan 7 kg, panjang badan
65 cm.
Kesan umum :
Compos mentis, tampak sakit sedang, anak tampak sesak, lemas dan rewel,
dengan kesan gizi cukup.
Tanda vital

Nadi
Pernapasan
Suhu

: 140 x/menit, isi dan tekanan cukup

: 56x/menit, spontan
: 39,6C (Axilla)

Status Internus

Kepala
Normocephale, kulit kepala tidak ada kelainan, rambut hitam,
distribusi merata.

Mata

Pupil bulat, isokor, 3mm/ 3mm, refleks cahaya (+/+) normal,

konjungtiva anemis (-/-)

Hidung
Napas cuping hidung (
+/+), sekret (+/+) serosa, Mukosa hiperemis (+) epistaksis (-)

Telinga
Discharge (-/-)

Mulut
Kering (-), sianosis (+), trismus (-), perdarahan gusi (-), koplik spot (-)

Tenggorokan

: tampak hiperemis (+)

Leher

: pembesaran KGB di region retroaurikuler bilateral

jumlah 2, konsistensi padat, mobile, tidak ada ulkus, 2cm.

Thorax
Paru
Inspeksi

: hemithoraks dextra dan sinistra simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal
dan epigastrial (+).

Palpasi

: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba,

papilla mammae (+/+)

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (+/+) basah halus

nyaring, wheezing (-/-), hantaran (-/-), suara napas
tambahan (-/-), stridor inspirasi (-)
Jantung
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: buncit

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, undulasi

(-)

Perkusi

: shifting dullness (-)

Ekstremitas
Superior
-/- /< 2 detik

Akral dingin
Akral sianosis
CRT

Inferior
-/- /< 2 detik

Setelah masuk Intensive Care Unit:

Tanggal
30 Januari 2015
Pukul : 12.00
Usia : 7 bulan
Berat : 7 kg
R/S : 0/4
Skoring TB : 6

Keterangan
Keadaan anak :
Anak tampak sakit sedang
Anak sangat rewel dan gelisah
Sesak (+)
Batuk (+) Pilek (+)
Demam (+)
Terapi :
O2 nasal 2 lpm

Inf. D5% 5cc/jm (8 tpm)

Inj. Cefotaxime 3x200 mg (H.1)

Inj. Gentamisin 2x15mg

Inf paracetamol 3x60mg

Injeksi Dexametasone 3x1/3 amp

TTV
HR : 140x/menit
RR : 56x /menit
T : 39C
N : I/T kuat
SpO2 92%

Per Oral:
Paracetamol syr 3x1/2cth
Salbutamol 0,5mg
CTM 1/12
3x1pulv
Kalk 1/6
Program :
Pasang NGT
Cek elektrolit, GDS
Foto Thorax
Hasil Lab. Darah rutin :
Hb : 10 g/dL
Ht: 30.30%
7

31 Januari 2015
Usia: 7bulan
BB : 7 kg
R/S : 1/5

Leukosit: 15.300/uL
trombosit: 231.000/uL
Keadaan anak :

Anak tampak sakit sedang

Rewel (+) gelisah (+)
Sesak (+)
ASI (+) makan (-)
Batuk (+) Pilek (+)
Demam (+)

HR: 128 x /menit

RR: 48x/menit
T: 38C
N: i/t kuat
SpO2 95%

Terapi :

O2 nasal 2 lpm

Inf. D5% 5cc/jm (8 tpm)

Inj. Cefotaxime 3x200 mg (H.2)

Inj. Gentamisin 2x15mg

Inf paracetamol 3x60mg

Injeksi Dexametasone 3x1/3 amp

Per Oral:
Paracetamol syr 3x1/2cth
Salbutamol 0,5mg
CTM 1/12
3x1pulv
Kalk 1/6
Hasil Lab:
GDS : 112mg/dl
Na : 146 mmol/L
K : 4,40 mmol/L
Ca : 1,20 mmol/L
Foto Thorax :
Cor : normal
Pulmo: Infiltrate perihiler dan
parakardial kanan kiri disertai
pembesaran hilus kanan, susp.
Proses spesfik
Susp brpn
Gambaran steeple sign (wine bottle sign)
1 Februari 2015
Usia: 7bulan
BB : 7 kg
R/S : 2/6

pada upper trachea susp. Croup

Anak tampak sakit sedang
Sesak (+) perbaikan
ASI (+) makan (+)
Batuk (+) Pilek (+) perbaikan

HR: 120 x /menit

RR: 40x/menit
T: 36,9C
N: i/t kuat
SpO2 99%
8

Demam (-)

Terapi :

O2 nasal 2 lpm

Inf. D5% 5cc/jm (8 tpm)

Inj. Cefotaxime 3x200 mg (H.3)

Inj. Gentamisin 2x15mg

Inf paracetamol 3x60mg aff

Inj. Dexametasone 3x1/3 amp

Per Oral:
Paracetamol syr 3x1/2cth k/p
Salbutamol 0,5mg
CTM 1/12
3x1pulv
Kalk 1/6
OAT : 3 regimen
Rif 70mg 1x1 pulv
PZA 175mg
INH 35mg
1x1pulv
B6 5mg
Program :
Fisiotherapi
1x : postural
drainage
2 Februari 2015
Usia: 7bulan
BB : 7 kg
R/S : 3/7

Anak tampak sakit sedang

Sesak (-) perbaikan
ASI (+) makan (+)
Batuk (+) Pilek (+) perbaikan
Demam (-)

HR: 124 x /menit

RR: 36x/menit
T: 36,3C
N: i/t kuat
SpO2 98%

Terapi :

O2 nasal 2 lpm aff

Inf. D5% 5cc/jm (8 tpm)

Inj. Cefotaxime 3x200 mg (H.4)

Inj. Gentamisin 2x15mg

Inf paracetamol 3x60mg aff

Inj. Dexametasone 3x1/3 amp

Per Oral:
Paracetamol syr 3x1/2cth k/p
Salbutamol 0,5mg
CTM 1/12
3x1pulv
Kalk 1/6
OAT : 3 regimen
Rif 70mg 1x1 pulv
PZA 175mg
INH 35mg
1x1pulv
B6 5mg
Program :
Fisiotherapi 1x : postural
drainage
3 Februari 2015
Usia: 7bulan
BB : 7 kg
R/S : 4/8

Anak tampak sakit sedang

Sesak (-) perbaikan
ASI (+) makan (+)
Batuk (-) Pilek (-) perbaikan
Demam (-)

HR: 100 x /menit

RR: 32x/menit
T: 36,5C
N: i/t kuat
SpO2 98%

Terapi :

O2 nasal 2 lpm aff

Inf. D5% 5cc/jm (8 tpm)

Inj. Cefotaxime 3x200 mg (H.5)

Inj. Gentamisin 2x15mg

Inf paracetamol 3x60mg aff

Inj. Dexametasone 3x1/3 amp

Per Oral:
Paracetamol syr 3x1/2cth k/p
Salbutamol 0,5mg
CTM 1/12
3x1pulv
Kalk 1/6
OAT : 3 regimen
Rif 70mg 1x1 pulv
PZA 175mg
INH 35mg
1x1pulv
B6 5mg
Program :

Fisiotherapi 1x : postural
drainage

10

Cek Darah rutin ulang

Rencana pulang

Hasil Lab. Darah rutin :

Hb : 11,3 g/dL
Ht: 33%
Leukosit: 9.300/uL
Trombosit: 256.000/uL

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah mengikuti program Keluarga Berencana
Pemeriksaan Penunjang
30/01/15
Hematologi
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

31/01/15
Kimia Klinik

10 g/dL
30.30%
15.300/uL

GDS : 112mg/dl
Na : 146 mmol/L
K : 4,40 mmol/L
231.000/uL Ca : 1,20 mmol/L
Foto Thorax :
Cor : normal
Pulmo: Infiltrate
parakardial

kanan

perihiler
kiri

dan

disertai

11

pembesaran hilus kanan, susp. Proses

spesfik
Susp brpn
Gambaran steeple sign (wine bottle sign)
pada upper trachea susp. Croup

3/02/15
Hematologi

Hb : 11,3 g/dL
Ht: 33%
Leukosit: 9.300/uL
Trombosit: 256.000/uL

Pemeriksaan Khusus :
Pemeriksaan Antropometri:
Anak perempuan usia 7 bulan, BB: 7 kg PB: 65 cm
WAZ

: (7-8,3)/0,90 = -1,44 (gizi normal)

HAZ

: (65-69,5)/2,70 = -1,66 (normal)

WHZ

: (7-7,1)/0,7 = -0,14 (normal)

Kesan gizi : Status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

III. RESUME
o Telah diperiksa seorang anak laki-laki dengan keluhan sesak sejak 1 hari
SMRS. Sesak didahului dengan demam tinggi (+) dan batuk pilek (+) yang
tidak membaik dengan pengobatan dipuskesmas. Anak tampak lemas dan
gelisah, minum ASI berkurang, makan (-), riwayat batuk berulang dan lama >
3minggu (+), riwayat demam berulang tanpa sebab (+). Riwayat asma
disangkal. Riwayat kontak dengan nenek pasien yang memiliki riwayat TB
(+), riwayat ayah dan kakek perokok (+).
o Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kesan umum: tampak sakit sedang, compos mentis, kesan gizi baik.
Pada tanda vital didapatkan:
Heart rate
: 140 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Respiration rate : 56 x/menit, reguler
Suhu
: 39 C (axilla)
12

Status internus

: Hidung : NCH (+/+), sekret (+/+) serosa,

Faring hiperemis (+)
Leher : pembesaran KGB di region retroaurikuler bilateral
jumlah 2, konsistensi padat, mobile, tidak ada ulkus,
2cm.
Thorax : Retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial
(+), Rhonki basah halus nyaring (+/+), wheezing (-/-)

Pemeriksaan penunjang didapat:

30/01/15
Hematologi
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

31/01/15
Kimia Klinik

11 g/dL
30.30%
15.300/uL

GDS : 112mg/dl
Na : 146 mmol/L
K : 4,40 mmol/L
231.000/uL Ca : 1,20 mmol/L
Foto Thorax :
Cor : normal
Pulmo: Infiltrate

perihiler

dan

parakardial kanan kiri disertai

pembesaran

hilus

kanan,

susp.

Proses spesfik
Susp brpn
Gambaran steeple sign (wine bottle sign)
pada upper trachea susp. Croup

Pemeriksaan khusus didapat : status gizi baik

IV. DIAGNOSIS BANDING
1. Bronchopneumonia
2. TB Paru
3. Bronkiolitis
4. Status gizi baik
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
1. Bronchopneumonia
2. TB Paru
3. Status Gizi Baik
13

VI. TATALAKSANA

Rawat Inap
O2 nasal 2 lpm

Inf. D5% 5cc/jm (8 tpm)

Inj. Cefotaxime 3x200 mg

Inj. Gentamisin 2x15mg

Inf paracetamol 3x70mg

Inj. Dexametasone 3x1/3 amp

Per Oral:
Paracetamol syr 3x1/2cth k/p
Salbutamol 0,5mg
CTM 1/12 (0,7mg)
3x1pulv

OAT : 3 regimen RHZ fase initial 2 bulan, fase lintensif 4 bulan

Rif 70mg 1x1 pulv
PZA 175mg
INH 35mg
1x1pulv
B6 5mg

Diet

VII.

ASI, makan dan minum seperti biasa sama seperti sebelum anak sakit
Diet tinggi kalori tinggi protein

PROGRAM
Awasi demam dan sesak berulang, evaluasi KU, TTV

Fisioterapi postural drainage

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: dubia ad bonam

Quo ad sanationam

: dubia ad bonam

IX. USUL

Pemeriksaan hitung jenis

14

Cek LED

X. NASEHAT

Menjelaskan kepada orangtua pasien agar berobat dan kontrol secara rutin
(1bulan 1x) ke dokter terutama untuk pengobatan TB sampai tuntas

Memberikan ASI dan makanan yang bergizi untuk anaknya

Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang efek samping dari obat TB

agar orangtua pasien tidak panic, misalnya buang air kecil anaknya
berwarna merah saat mengonsumsi obat-obatan tersebut.

15