Askep Gastritis

FORMAT PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register

101.8680

Ruang

Bougenvile

Tanggal/Jam MRS

28 September 2012/ 21.00 WIB

Tanggal Pengkajian

29 September 2012

Diagnosa Medis

Gastritis

1. IDENTITAS
a. Biodata Pasien
Nama

: Tn. S

Jenis Kelamin

Laki-laki

Umur

35 tahun

Agama

: Islam

Suku/bangsa

: Indonesia

Pendidikan

SMA

Pekerjaan

Swasta

Alamat

Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

b. Penanggung Jawab
Nama

: Ny. N

Umur

33 tahun

Jenis Kelamin

Perempuan

Agama

: Islam

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan px : Istri

Alamat

Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri pada
perut bagian sebelah kirinya. Rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Rasa
nyerinya berada di skala 7 dari skala nyeri 0-10 menurut Bourbanis. Menurut Bourbanis skala 7
menggambarkan nyeri berat terkontrol dimana terkadang tidak dapat mengikuti perintah tetapi
respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan nyeri tetapi tidak dapat mendiskripsikannya, tidak
dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.Pasien mengatakan merasa lebih
baik jika dibuat berbaring.Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang membuat nafsu makan
pasien menurun. Pasien mengatakan keluhan ini terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia
dibawa keIGD RSI Sultan Agung pada tanggal 28 September 2012 pukul 21.00 WIB.

c.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan penyakit yang sama
(gastritis) pada tanggal 5 April 2009, dan diberi obat Antasida.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes
Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti Hepatitis dan TBC.

3. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

a. Nutrisi
Di Rumah
: makan tidak teratur 1-2x sehari. Makan selalu habis dalam 1 porsi.
Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, pasien minum 6-7
gelas ( 1500-1700cc) setiap hari.
Di Rumah Sakit
: pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4porsi karena
pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien sering muntah.Pasien
minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap hari.

b. Eliminasi
Di Runah
: pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan konsistensi
lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.
Klien BAK 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien
tidak ada kesulitan dalam BAK.
Di Rumah Sakit
: pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB
dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil), warna hitam, bau
khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB.
Pasien mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6xsehari
warna kekuningan, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAK.

c.

Istirahat dan Tidur

Di Rumah
:pasien mengatakan tidur selama 7jam mulai tidur pukul 22.00 WIB dan
bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.
Di Rumah Sakit
:pasien mengatakan tidur selama 9jam mulai pukul 21.00WIB, kalau
malam sering terbangun karena suasana yang panas, pasien bangun pukul 06.00 WIB.

d. Aktifitas Fisik
Di Rumah
maupun alat bantu.

: pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain

Di Rumah Sakit
: pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuan, pasien ke kamar mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami
kesulitan dalam melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di
tempat tidur karena perut terasa sakit saat bergerak.

e.

Personal Hygiene

Di Rumah
:pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore, keramas 2 kali dalam
seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada gangguan apapun.
Di Rumah Sakit
:pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan sore dengan
tidak memakai sabun.

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Status Emosi
Emosi pasien stabil.

b. Konsep Diri
Body Image

: pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan membutuhkan

pengobatan agar cepat sembuh

Self Ideal

: pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan mendapat

perhatian yang cukup dari keluarga

Self Eksterm :

pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah

Role

pasien sebagai kepala keluarga.

Identity

pasien bernama Tn. S dengan usia 35 tahun yang beralamatkan

di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

c.

Interaksi Sosial

Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik. Pasien juga
kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan serta hubungannya dengan
keluarga juga baik.

d. Spiritual
Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak bisa menjalankan
sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi kesembuhannya.

5. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Keadaan umum kurang

b. Kesadaran
CM (Composmentis)

4-5-6

c.

Tanda-Tanda Vital

TD

: 120/80 mmHg

: 37C

: 80 x/menit

RR : 20 x/menit

d. Kepala
Kulit Kepala
Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam, tidak ada nyeri tekan.
Wajah
Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.
Mata
Simetris, konjungtiva tidak anemis, fungsi penglihatan baik.
Hidung
Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan kelainan pada hidung.
Telinga
Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Mulut
Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan dan pembengkakan gusi.

e.

Leher

Tidak terdapat pembesaran tiroid.

f.

Dada dan Thorak

Inspeksi

bentuk simetris

Palpasi

: tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Perkusi

Auskultasi

: bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

suara jantung pekak, suara paru sonor

g. Abdomen
Inspeksi

simetris, datar

Palpasi

: ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)

Perkusi

Auskultasi

: bising usus 8x/menit

timpani

h. Ekstremitas
Ekstremitas atas
terdapat oedem.

terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri, tidak

Ekstremitas bawah : tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak oedem.

i.

Genetalia

Tidak terpasang kateter.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
WBC (SEL DARAH PUTIH) : 9,51 . 103m/l (4,00 10,00)
RBC (eritrosit) : 5,39 . 106m/l (3,50 5,50)

HGB (hemoglobin) : 14,3 g/dl (11,0 16,0)

HCT (hemotokrit) : 42,8% (37,0 50,0)
MCV (Volume Korpuskular rerata) : 79,4 fl (80,0 50,0)
MCH : 26,5 pg (27,0 100,0)
MCHC : 33,0 g/dm (32,0 31,0)
RDW : 12,9% (1,5 36,0)
PLT : 207 . 103m/l (150 450)
MPV : 7,0 fl (7,0 11,0)
PDW : 16,1 (15,0 17,0)

7. TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi

:
Cefotaxime (1gr)
Ranitidine
Oral
Antasida

(2x1 mg)

:
(3x500 mg)

8.

ANALISA DATA

Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

Ruang

: Bougenvile

35 tahun

NO.

PENGKAJIAN

ETIOLOGI

MASALAH

29
Septembe
r 2012

DS:

Peradangan pada
dinding mukosa
lambung (gaster)

Gangguan rasa
nyaman (Nyeri)

1. Tn. S mengatakan kalau

daerah ulu hatinya terasa panas dan
terbakar
2. Tn.S mengatakan kalaunyeriny
a hilang timbul jika epigastrium di
tekan
3. Tn.S mengeluh seringmerasa
mual dan muntah
DO:
1. Diagnosa medis dari
Tn.Sadalah gastritis
2. Skala nyeri klien 7 dari skala (010)
3. Nyeri tekan pada daerah uluhati
(epigastrium) Tn.S

DS :
1. Tn.S sering merasa mual dan
muntah

Pemenuhan nutrisi
tidak adekuat

Gangguan pola
makan: kurang dari
kebutuhan tubuh

Kurang aktivitas

Konstipasi

Kurang informasi

Kurang
pengetahuan

2. Tn.S mengatakan kalau dia

hilang selera makan
3. Tn.S sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.S
adalah Gastritis
2. Tn.S tampak lemah dan
tidak berenergi
3. Kesadaran Tn.S Composmentis

DS:
1. Tn.S mengatakan di rumah
sakit BAB dengan konsistensi feses
keras
2. Tn. S mengatakan lebih
banyak berbaring di tempat
DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di
perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada
abdomen: peristaltik 4x/mnt
3. tidur karena perut terasa sakit
saat bergerak
DS:
1.Tn.S mengatakan hal yang
dipikirkan terhadap penyakitnya

adalah penyakit jantung karena di

ulu hati terasa perih, panas dan
kemeng-kemeng.
DO:
1.Tn.S tampak bingung
terhadap penyakitnya

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

Ruang

: Bougenvile

35 tahun

NO.

TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

29 September 2012

Gangguan rasa nyaman (Nyeri dengan skala 7 dari rentang skala (0-10)
DS:

1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya terasa panas dan terbak
2.Tn.S mengatakan kalau nyerinya hilang timbul jika epigastrium di
tekan
3.Tn.S mengeluh sering merasa mual dan muntah
DO:
1.Diagnosa medis dari Tn.S adalah gastritis
2.Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)

3.Nyeri tekan pada daerah ulu hati (epigastrium) Tn.S

Gangguan pola makan (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan den

DS :
1.Tn.S mengatakan sering merasa mual dan muntah
2.Tn.S mengatakan kalau dia hilang selera makan
3.Tn.S mengatakan sering merasa kenyang
DO :
1. Diagnosa Medis dari Tn.S adalah Gastritis
2.

2. Tn.S tampak lemah dan tidak berenergi

3. Kesadaran Tn.S Composmentis

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktifitas

DS:

1. Tn.S mengatakan di rumah sakit BAB dengan konsistensi feses k

2. Tn. S mengatakan lebih banyak berbaring di tempat tidur karena

DO:
1. Palpasi abdomen : teraba keras di perut sebelah kiri bawah
2. Auskultasi pada abdomen: peristaltik 4x/mnt

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi

DO:
1. Tn.S mengatakan bingung terhadap penyakitnya

DS:

1. Tn.S mengatakan hal yang dipikirkan terhadap penyakitnya adala

3.

4.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

Ruang

: Bougenvile

NO.

35 tahun

TGL/JAM

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN/

KRITERIA HASIL
1.

29 September 2012

Gangguan rasa nyaman(Nyeri) berhubungan dengan

peradangan pada dinding mukosa lambung (gaster)

Rasa Nyeri klien ber

dengan tidak ada per
iritasi pada mukosa l
dalam waktu 2 x 24
kriteria:

1.Skala Nyeri Tn.S b

2.Tn.S tidak merasan

epigastrium (uluhati

3.Tn.S tidak meringi

tekan abdomen)

2.

Gangguan pola makan: kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan pemenuhan nutrisi
tidak adekuat

Pola Makan dari Tn.

dengan cukup meme
kebutuhan nutrisi da
x 24 jam dengan krit
1.Klien tidakmual

2.Klien tidak merasa

gastritis atau iritasi d
lambung

3.

Konstipasi berhubungan dengan kurang aktivitas

BAB dari Tn.S lanca

melakukan aktivitas
gerak) ditempat tidu
waktu 2 x 24 jam de

1.Feses lunak(norma

2.Mudah prosesdefe

4.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang

informasi

Tn.S mengetahui ma
dia alami dengan me
informasi terhadap m
Tn.S dalam waktu 1
dengan kriteria:
1.Tn.S tahu tentang
tidak salah persepsi

2.Tn.S tidak bingung

masalahkesehatan ya

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

Ruang

: Bougenvile

35 tahun

Tanggal/jam

Dx

Implementasi

29 September 2012 /
10.00WIB

1. Menjelaskan pendekatan pada px dan keluarga dengan BHSP

2. Menjelaskan pada px dan keluarga tentang penyebab nyeri px dalam

asuhan keperawatan
3. Melibatkan keluarga px dalam pelaksanaaan asuhan keperawatan
4. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri

5. Memberikan makanan sedikit tapisering sesuai indikasi untuk pasie

6. Menganjurkan pasien untuk mengubah posisi
7. Memberikan perawatan oral
8. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
9. Melakukan pemeriksaan TTV
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
S : 37 C

1. Memberikan makan sedikit tapi sering

2. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
4. Memberikan perawatan oral
5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam
6. menganjurkan px untuk mengubah posisi
7. melakukan observasi TTV
T : 110/70 mmHg
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
S : 37,5 C

29 September 2012/ 19.00

WIB

1. Memberikan makan sedikit tapi sering

2. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman
3. Mengkaji skala nyeri dan lokasi nyeri
4. Memberikan perawatan oral
5. menganjurkan tekhnik relaksasi dengan nafas dalam
6. menganjurkan px untuk mengubah posisi
7. melakukan observasi TTV
T : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit

N : 80x/menit
S : 37,3 C

30 September 2012/ 10.00

WIB

CATATAN KEPERAWATAN

Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

Ruang

: Bougenvile

35 tahun

Tanggal/jam

Catatan perawat

29 September
2012/ 10.00 WI
B

Bina Hubungan Saling Percaya dengan px dan keluarga

Memberikan makanan sedikit tapi sering
Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
Melakukan TTV
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi

Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida

(3x500 mg)

TTD

 Memberikan makanan sedikit tapi sering

Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
Mengajarkan teknik relaksasi pada px
Melakukan observasi TTV
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi
29 September
2012/ 19.00 WIB

Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida

(3x500 mg)

Memberikan makanan sedikit tapi sering

Menganjurkan px untuk mengubah posisinya
Mengajarkan teknik relaksasi pada px
Melakukan observasi TTV
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi
30 September
2012/ 10.00 WIB

Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)

 Oral :
Antasida

(3x500 mg)

FLOW SHEET (LEMBAR OBSERVASI)

Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

Ruang

: Bougenvile

35 tahun

Tanggal/ jam

29 September
2012/10.00 WIB

29 September 2012
19.00 WIB

30 September 2012/
10.00 WIB

TTV

T : 120/80 mmHg

T : 110/70 mmHg

T : 120/80 mmHg

N : 80x/menit

N : 84x/menit

N : 80x/menit

RR: 20x/menit

RR: 20x/menit

RR: 20x/menit

S : 37 C

S : 37,5 C

S : 37,3 C

KDM :
1.Makan / minum
2.Eliminasi

1/4 porsi /5-6 gelas

1/4 porsi/4-5 gelas

BAB 1x/4-6x

porsi/6-7 gelas

3.Istirahat

BAB 1x / BAK 5-6x

9jam

BAB 1x / 3-5x

4.Aktivitas

9jam

8jam

5.Personal Hygiene

Data fokus

Perut terasa nyeri,

panas, mual dan
muntah

Nyeri perut
berkurang, mual dan
muntah berkurang

Keadaan px
membaik, nyeri perut
berkurang, tidak
mual dan muntah,
nafsu makan
bertambah

Program Theraphy

Infus RL 20 tpm
(tetes per menit)

Infus RL 20 tpm
(tetes per menit)

Infus RL 20 tpm
(tetes per menit)

Injeksi

Injeksi

Injeksi

Cefo (1gr)

Cefo (1gr)

Cefo (1gr)

Ranitidine(2

Ranitidine(2

Ranitidine(2

x1 mg)

x1 mg)

x1 mg)

Oral :

Oral :

Oral :

Antasida
mg)

Resume

(3x500

Antasida
mg)

(3x500

Antasida
mg)

(3x500

EVALUASI

Nama

: Tn. S

No.Reg

: 101.8680

Umur

Ruang

: Bougenvile

35 tahun

No
.

Tanggal/jam Diagnosa

Evaluasi

29
September
2012/10.00

DS:

Dx I

1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu hatinya

terasa nyeri, panas dan terbakar
2.Tn.S mengatakan nafsu makannya berkurang

3.Tn.S mengeluh sering mual dan muntah

O : keadaan lemah
Makan / minum : 1/4 porsi/4-5 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37 C
A : nyeri , masalah belum teratasi
P : R dilanjutkan
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida

29
September
2012/19.00

(3x500 mg)

DS:
1.Tn. S mengatakan kalau daerah ulu
hatinya masih terasa nyeri.
2.Tn.S mengatakan masih belum nafsu makan
3.Tn.S mengeluh sering merasa mual dan
muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : 1/4 porsi /5-6 gelas
T : 110/70 mmHg

N : 84x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,5 C
A : masalah teratasi sebagian
P : R dilanjutkan
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida

3.

30
September
2012/10.00

(3x500 mg)

S: 1.Tn. S mengatakan kalau nyerinya masih

terasa di daerah ulu hati
2.Tn.S mengatakan nafsu makannya sudah
bertambah
3.Tn.S mengatakan sudah tidak merasa mual
dan muntah
O : keadaan cukup
Makan / minum : porsi/6-7 gelas
T : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/menit
S : 37,3 C
A : masalah teratasi sebagian

P : R dilanjutkan
Infus RL 20 tpm (tetes per menit)
Injeksi :
Cefo (1gr)
Ranitidine (2x1 mg)
Oral :
Antasida

(3x500 mg)