Anda di halaman 1dari 13

Laporan Kasus

Asuhan keperawatan Pada Ny. N.N


dengan Hemoroid

Oleh
Sujumira Taloim (PPN14123)

Program Profesi Ners


Sekolah tinggi ilmu kesehatan immanuel
Bandung
2014

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian Pre Operasi
I. Identitas Diri Klien
Nama
: Ny. N.N
Tempat / Tgl. Lahir : Bandung,06 Juni 1873
Umur
: 43 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status Perkawinan
: Perempuan
Alamat
: Jl. Dago Cirangkang RT/RW 002/001
Agama
: Islam
Suku
: Sunda
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Tanggal M.R.S
: 02 Mei 2014
No Medrec
: 01.153.663
Diagnosa Medis
: Hemoroid Eksterna
Sumber Informasi
: pasien dan suaminya serta keluarga
Keluarga terdekat
: Tn. J (Suaminya)
Pendidikan
: SMP
Alamat
: Jl. Dago Cirangkang RT/RW 002/001
A. Riwayat Kesehatan Klien
1. Keluhan utama
:
Ibu N mengeluh nyeri
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu N mengatakan telah mengalami sakit ambien pada hari senin tanggal
28 April 2014 terasa nyeri didaerah anus saat BAB seperti berdenyutdenyut, pasien mengatakan awalnya tidak dirawat tetapi karena ada darah
yang keluar saat BAB sehingga oleh keluarga di bawa ke RSI
3. Riwayat penyakit masa lalu :
Pasien mengatakan telah mengalami ambien sejak 8 tahun yang lalu saat
melahirkan anak kedua, setiap kali benjolan dianus keluar pasien selalu
memasukkan kembali menggunakan jari tangannya.
4. Riwayat Penyakit keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga lainnya yang mengalami sakit
yang sama seperti yang dialami oleh pasien
B. Pola Aktifitas Sehari-Hari
1. Pola Nutrisi
Frekwensi makan
Berat badan
Tinggi badan

: 3 kali sehari
: 55 kg
: 162 cm

Jenis makanan

: Pagi : nasi goreng


Siang : nasi, lauk-pauk : tempe, tahu, telur,
sayur (kangkung, bayam, buncis,
kacang, dll) Ikan, daging, buahbuahan.
Malam : Makanan sperti siang

Makanan yang disukai : semua makanan suka


Makanan yang tidak disukai : tidak ada
Makanan pantang : tidak ada.
Nafsu makan : jika terjadi ambien ibu mengatakan nafsu makannya

kurang karena saat BAB terasa nyeri


Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : berkurang 5 Kg.
2. Pola eliminasi :
Buang air besar

Frekuensi : 2-3 kali/hari. Penggunaan pencahar : tidak ada


Biasanya pagi, kadang siang / malam

Waktu : pagi hari

Warna : kuning

Saat ini 1 -2 kali/hari warnanya sama sebelumnya

Konsistensi : lembek
Buang air kecil

Frekuensi : 4 -6 kali/ hari

Warna : kuning

Bau
: khas

Saat ini : 1- 2 kali /hari


Warnanya :masih sama seperti sebelumnya tak ada keluhan yang
berarti
3. Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam)
Waktu tidur
Kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur

:
:
:
: Sebelum sakit 6 - 8 jam hanya pada malam

hari karena pagi sampai dengan sore kerja (full time)


Saat di rumah sakit ada perubahan, istirahat/tidur 2 - 4 jam disebabkan
oleh rasa nyeri . Akhirnya terbangun.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: sedang
Kesadaran
: Composmentis

GCS

4 eye ,

5 verbal,

6 motorik. Total :

Tekanan Darah
: 150/77 mmHg, tidur........ duduk....... berdiri
Nadi
: 96 x/mnt....... kuat/ lemah.......teratur/ tidak teratur
Respirasi
: 21 x/mnt
Suhu
: 36 0C
Masalah keperawatan :
1. Pernapasan
Frekuensi pernapasan 21x/mnt,irama teratur, jenis pernapasan eupneu,
suara napas vesikular, tidak ada sesak napas, tidak ada batuk, tidak ada
pergerakan dinding dada, bentuk dada simetris.
2. Kardiovaskular
Nadi 96 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 150/77 mmHg, Suhu 36
0

C, akral hangat. Cor S1 S2 tunggal reguler, murmur tidak ada, Capillary

Refill Time (CRT) < 2 dtk.


3. Persyarafan
Refleks fisiologis patela normal, trisep normal, bisep normal, refleks
patologis babinsky normal,tingkat kesadaran (GCS) membuka mata :
Spontan (4), verbal: orientasi baik (5), Motorik : menurut (6), kesadaran
composmentis.
4. System perkemihan
Tidak terpasang kateter, Jumlah urine 1200 cc/24 jam, warna urine kuning
jerni, Genital Hygiene cukup bersih, kandung kemih tidak membesar, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada gangguan berkemih.
5. Sistem pencernaan
Peristaltik normal (5 x/mnt), tidak kembung, klien buang air besar 1 X/hari,
mengeluh susah BAB,nafsu makan baik, menghabiskan porsi makan yang
disediakan, membran mukosa kering, tidak ada nyeri, kelenjar getah bening
normal, tyroid normal.
6. Sistem muskuloskeletal
Kemampuan
pergerakan sendi bebas, kekuatan otot
5 5
Turgor kulit

5
5

elastis, tidak ada edema.

7. Sistem Integumen dan imun


Turgor kulit elastis, tidak ada edema
8. Sistem penginderaan
Pupil isokhor, sklera tidak ada ikterus, konjungtiva merah muda, fungsi
penglihatan normal, pergerakan bola mata aktif, bentuk hidung normal,

tidak ada sekret, fungsi penciuman normal, bentuk mulut normal, tidak ada
lesi, fungsi
D. Psiko-sosio-kultural
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :
Ibu N mengatakan hubungan dengan teman dan lingkugan sekitar baik, ibu

sering bersosialisasi dengan tetangga


Kegiatan ibadah :
Ibu N mengatakan selalu sholat lima waktu
Konsep diri:
Ibu mengatakan bahwa tidak merasa malu karena penyakit yang dialaminya
tidak terlihat oleh orang lain

E. Pemeriksaan diagnostik
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Darah
1
HB

10 mg/dl

30,9 %

Hematokrit

3
Leukosit
Urine
1
pH Urine
2
Leukosit
3
Bakteri

14,98 g/dl

L:13,5- 18,5 mg/dl


P: 11,5 16,0 mg/dl
L : 40 54 %
P : 37 47 %
4000 11.000

7,5
2-5 / LPB
Positif

7,35 7,45
1-4 / LPB
Negatif

2. Radiologi :tidak ada pemeriksaan radiologi


F. Terapi saat ini: tidak dikaji

Pengkajian Post Operasi


1. Keluhan utama :
Pasien mengeluh nyeri
2. Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluh nyeri setiap saat didaerah anus terasa tajam, skala 8/10

3. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : lemah
Kesadaran
: composmentis
GCS
: E4 V5 M6
Tekanan darah : 138/62 mmHg dengan posisi tidur
Nadi
: 88 x/mnt kuat dan teratur
Frekuensi napas : 20 x/mnt
Suhu
: 360 c
Skala Nyeri
:8 (menggunakan skala 10)
Porsi makan : menghabiskan porsi makan yang disediakan
Integumen
: adanya luka insisi bekas operasi di area anus
Terapi saat ini :
Ringer laktat 1500 ml/ IV
Tramal 250 ml/8 jam/IV
Amoxicilin 3 x 250 mg/oral
Paracetamol 3x 1 gram/oral
Analisa Data
N

Data Penunjang

Etiologi

Masalah

Hemoroid

Ansietas

o
DS : pasien selalu bertanya
apakah operasinya akan
lama?
DO : Wajah pasien tegang,

Masuk rumah sakit


Prosedur invasif

mulut tampak kering,


TD 150/77 mmHg, N :

(Hemoroidectomy)

98 x/mnt
DS : pasien mengeluh nyeri

Hemoroid

di area anus terasa tajam


skala 8/10
DO : ibu meringis

Hemoroidectomi
Terputusnya jaringan

kesakitan,TD 138/62
mmHg, Nadi : 88 x/mnt,
Frekuensi pernapasan : 21
x/mnt,

Merangsang pengeluaran mediator


kimiawi (Histamin, Bradikinin,
Prostaglandin)

Berikatan dengan Nocireseptor

Nyeri Akut

DS : -

Hemoroid

DO : adanya luka bekas


operasi di daerah anus
DS : -

Kerusakan integritas
kulit

Hemoroidektomy
Terputusnya kontuinitas jaringan
Hemoroid

Resiko infeksi

DO :Adanya luka bekas


operasi di daerah anus

Hemoroidektomy
Kerusakan jaringan kulit
Peningkatan pemajanan jaringan
terhadap mikroorganisme

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ansietas b.d Prosedur invasif (hemoroidektomy) yang ditanndai dengan
pasien selalu bertanya apakah operasinya akan lama? Wajah pasien
tegang, mulut tampak kering, TD 150/77 mmHg, N : 98 x/mnt
b. Nyeri Akut b.d terputusnya kontuinitas jaringan yang ditandai dengan
pasien mengeluh nyeri di area anus terasa tajam skala 8/10, ibu meringis
kesakitan,TD 138/62 mmHg, Nadi : 88 x/mnt, Frekuensi pernapasan : 21
x/mnt
c. Kerusakan integritas kulit b.d faktor mekanik (hemoroidektomy) yang
ditandai dengan adanya luka bekas operasi di daerah anus
d. Resiko infeksi b.d pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat yang
ditandai dengan Adanya luka bekas operasi di daerah anus.

3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan
1
Ansietas
b.d
Prosedur
invasif
(hemoroidektomy)
yang
ditandai
dengan
pasien
selalu bertanya
apakah operasinya
akan lama? Wajah
pasien
tegang,
mulut
tampak
kering, TD 150/77
mmHg, N : 98
x/mnt
2

Nyeri Akut b.d


terputusnya
kontuinitas
jaringan
yang
ditandai
dengan
pasien mengeluh

Tujuan
Tujuan Jangka Panjang :
Ansietas pasien akan berkurang atau
berkurang
Tujuan Jangka Pendek :
dan Kriteria Hasil
Dalam waktu 1x 24 jam perawatan
pasien mengatakan siap menghadapi
operasi, wajah pasien tampak tenang,
mulut lembab, Tekanan darah dalam
rentang normal (110/70-140/90 mmHg),
Nadi dalam rentang normal (60100x/mnt)
Tujuan Jangka Panjang :
Nyeri akut pasien akan bekurang selama
dalam perawatan
Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria
Hasil :
dalam waktu 3x 24 jam perawatan
terjadi perbaikan jaringan, pasien

Intervensi

Rasional

Kaji
faktor-faktor
yang Indikasi
untuk
melakukan
menyebabkan cemas
intevensi selanjutnya yang tepat
Berikan informasi tentang Pengetahuan yang memadai dari
proses penyakit dan tindakan pasien
dapat
membantu
yang akan dilakukan
meningkatkan kerjasama antara
perawat dan pasien serta keluarga
Ajarkan dan anjurkan pasien Napas dalam dapat meningkatkan
untuk melakukan napas dalam relaksasi otot serta merelaksasi
otak untuk koping yang adaptif
dari stress

Observasi tanda-tanda vital Indikator pencapaian kriteria hasil


,keluhan
nyeri,karakteristik, untuk nyeri, serta indikator untuk
lokasi,lamanya
menentukan
intervensi
keperawatan selajutnya
Monitor tanda-tanda nyeri Merupakan indikator derajat nyeri
secara nonverbal
secara tidak langsung
Ajarkan dan anjurkan teknik Napas dalam merupakan salah satu

nyeri di area anus


terasa tajam skala
8/10, ibu meringis
kesakitan,TD
138/62
mmHg,
Nadi : 88 x/mnt,
Frekuensi
pernapasan : 21
x/mnt

mengatakan nyeri berkurang skala 3-4 / napas dalam


10, ibu tampak tenang, tekanan darah
dalam rentang normal (110/70-130/90
mmHg), Nadi dalam rentang normal Lakukan kompres dingin
(60-100 x/mnt), frekuensi pernapasan
dalam rentang normal (12-20 x/mnt).

Kerusakan
integritas kulit b.d
faktor
mekanik
(hemoroidektomy)
yang
ditandai
dengan
adanya
luka bekas operasi
di daerah anus

Tujuan Jangka Panjang :


Intergritas kulit membaik
Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria
Hasil :
Dalam waktu 3x24 jam perawatan
pasien mengatakan lukanya kering, luka
bekas operasi tampak kering, warna
merah,

Kolaborasi dengan ahli medis


dalam pemberian anlagetik

Observasi
keadaan
luka
terhadap tanda-tanda infeksi
Rawat luka secara steril

Berikan serta anjurkan kepada


pasien untuk mengkonsumsi
makanan bergizi
Kolaborasi dengan ahli medis
untuk pemberian antibiotik

teknik relakasasi yang berfungsi


menurunkan
ketegangan
otot
sehigga menurunkan nyeri
Kompres dingin menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah
yang memungkinkan pengurangan
pembengkakan
Analgetik berfungsi menghambat
siklooksigenasi
sehingga
menghambat
pengeluaran
prostaglandin
sehingga
mengurangi nyeri
Indikator adanya peradangan atau
tidak
Perawatan luka secara steril
meminimalkan
pajanan
luka
terhadap pajanan mikroorganisme
Nutrisi yang cukup meningkatkan
proses metabolisme sel sehingga
mempercepat proses perbaikan sel
untuk penyembuhan luka
Antibiotik
berfungsi
sebagai
sebagai bakterisidal (membunuh
bakteri secara langsung) dan
bakteriostatik
(menghambat

Resiko infeksi b.d


pertahanan tubuh
primer yang tidak
adekuat
yang
ditandai
dengan
Adanya luka bekas
operasi di daerah
anus

Tujuan Jangka Panjang :


Tidak terjadi infeksi
Tujuan Jangka Pendek dan Kriteria
Hasil :
Dalam waktu 3x24 jam perawatan
pasien mengatakan lukanya kering, luka
bekas operasi tampak kering, warna
merah,

pertumbuhan bakteri)
Indikator intervensi lanjutan
Peningkatan pemahaman dapat
membantu
perawat
dalam
berkolaborasi dengan pasien dan
keluarga
Kolaborasi dengan ahli medis Antibiotik
berfungsi
sebagai
dalam pemberian antibiotik
sebagai bakterisidal (membunuh
bakteri secara langsung) dan
bakteriostatik
(menghambat
pertumbuhan bakteri)
Observasi keadaan luka
Ajarkan
pasien
tentang
perawatan luka yang baik dan
benar

4. Implementasi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan


N
o

Diagnosa
keperawatan
Ansietas
b.d
Prosedur
invasif
(hemoroidektomy)
yang
ditandai
dengan
pasien
selalu bertanya
apakah operasinya
akan lama? Wajah
pasien
tegang,

Tggl/jam
(WIB)
05/05/201
4
09.45
09.46

09.48

Implementasi

Tggl/ Evaluasi
Jam
(WIB)
mengkaji
faktor-faktor
yang 05
S :pasien mengatakan sudah siap menghadapi
menyebabkan cemas
Mei
operasi
Ibu N mengatakan cemas karena akan 2014
dioperasi
10.00
O : TD 120/70 mmHg, ibu tampak tenang
Berikan informasi tentang proses
penyakit dan tindakan yang akan
A : masalah teratasi
dilakukan
ibu tampak tenang
P : intevensi dihentikan
mengajarkan
dan
menganjurkan

mulut
tampak
kering, TD 150/77
mmHg, N : 98
x/mnt
Nyeri Akut b.d
terputusnya
kontuinitas jaringan
yang
ditandai
dengan
pasien
mengeluh nyeri di
area anus terasa
tajam skala 8/10,
ibu
meringis
kesakitan,TD
138/62
mmHg,
Nadi : 88 x/mnt,
Frekuensi
pernapasan : 21
x/mnt
Nyeri Akut b.d
terputusnya
kontuinitas jaringan
yang
ditandai

pasien untuk melakukan napas dalam


Ibu N bisa melakukan napas dalam
dengan baik

12.00

12.15

12.30

06/05/20
14
14.30

mengobservasi
tanda-tanda
vital 13.00
,keluhan
nyeri,karakteristik,
lokasi,lamanya
ibu N mengeluh nyeri, skala 8,
tekanan darah : 130/70 mmHg, N: 92
x/mnt, pasien tampak meringis
Ajarkan dan anjurkan teknik napas
dalam
Ibu N kooperatif dan melakukan yang
dianjurkan
Kolaborasi dengan ahli medis dalam
pemberian anlagetik (Tramal 250
ml/iv dan Phetidin 25 ml/iv)

S : Pasien masih mengeluh nyeri, skala 8

mengobservasi
tanda-tanda
vital 15.00
,keluhan
nyeri,karakteristik,
lokasi,lamanya
ibu N mengeluh nyeri, skala 6,
tekanan darah : 120/80 mmHg, N: 92

S : ibu N mengeluh masih nyeri, skala

O : TD : 130/70 mmHg, Nadi : 92 x/mnt, pasien


tampak meringis
A: Masalah belum teratasi
P : intervensi 1,2,3 dilanjutkan

O : TD: 120/80 mmHg, N: 92 x/mnt, pasien


tampak meringis saat bergerak

dengan
pasien
mengeluh nyeri di
area anus terasa
tajam skala 8/10,
ibu
meringis
kesakitan,TD
138/62
mmHg,
Nadi : 88 x/mnt,
Frekuensi
pernapasan : 21
x/mnt
Kerusakan
integritas kulit b.d
faktor
mekanik
(hemoroidektomy)
yang
ditandai
dengan adanya luka
bekas operasi di
daerah anus

14.35

15.00

14.30

14. 40

15.00

x/mnt, pasien tampak meringis saat


bergerak
mengajarkan dan menganjurkan teknik
napas dalam
Ibu N kooperatif dan melakukan yang
dianjurkan
Kolaborasi dengan ahli medis dalam
pemberian anlagetik (paracetamol 3 x
1000 mg/oral )

mengobservasi keadaan luka terhadap 14.00


tanda-tanda infeksi
ibu N mengatakan darah yang keluar
sudah berkurang dan luka bersih,luka
tampak bersih dan kering , warna
luka merah
memberikan
serta
menganjurkan
kepada pasien untuk mengkonsumsi
makanan bergizi
ibu N sudah bisa menghabiskan
dari porsi makanan yang diberikan
berkolaborasi dengan ahli medis untuk
pemberian antibiotik (amoxicilin 3x
250 mg/oral)

A : masalah teratasi sebagian (pasien boleh


pulang)
P : intervensi dilanjutkan dirumah

S : ibu N mengatakan darah yang keluar sudah


berkurang dan luka bersih
O : luka tampak bersih dan kering, warna luka
merah
A : masalah teratasi sebagian pasien boleh
pulang
P : intervensi dilanjutkan dirumah

Resiko infeksi b.d 14.30


pertahanan tubuh
primer yang tidak
adekuat
yang
ditandai
dengan
Adanya luka bekas 14. 40
operasi di daerah
anus

mengobservasi keadaan luka terhadap 15.00


tanda-tanda infeksi
ibu N mengatakan darah yang keluar
sudah berkurang dan luka bersih,luka
tampak bersih, warna luka merah
berkolaborasi dengan ahli medis untuk
pemberian antibiotik (amoxicilin 3x
250 mg/oral)

S : ibu N mengatakan darah yang keluar sudah


berkurang dan luka bersih
O : luka tampak bersih dan kering, warna luka
merah
A : masalah teratasi sebagian pasien boleh
pulang
P : intervensi dilanjutkan dirumah

Anda mungkin juga menyukai