JUKNIS KEGIATAN

GLADIAN PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI UNIT PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II

KORPS SUKARELA
PALANG MERAH INDONESIA
UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
TARAKAN, 29 SEPTEMBER 07 OKTOBER 2013

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Nomor
Lampiran
Perihal

: 122/B.3-Bs/KSR-UB/VIII/2013
:: Permohonan Delegasi

Tarakan, 01 Agustus 2013

Kepada Yth :
UKM KSR
Di
Tempat
Dengan hormat,
Salam Kemanusiaan,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pelatihan Pertolongan Pertama
Korban Kebakaran Pada Gedung Bertingkat KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia
Season II oleh UKM KSR-PMI Unit Universitas Borneo Tarakan, maka dengan ini kami
memohon Saudara/i untuk dapat mengirimkan delegasinya sebanyak maksimal 3 orang
untuk berpartisipasi dalam kegiatan tersebut. Adapun Kegiatan akan dilaksanakan pada
tanggal 29 September 07 Oktober 2013 (juknis, jadwal kegiatan, dan rekomendasi
terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Saudara/i kami ucapkan
terima kasih.

Tarakan, 01 Agustus 2013

Gladian PP Korban Kebakaran

Pada Gedung Bertingkat Season II
UKM KSR PMI UPT UNIV. BORNEO TARAKAN

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Nomor
Lampiran
Perihal

: 123/B.3-Bs/KSR-UB/VIII/2013
:: Permohonan Delegasi

Tarakan, 01 Agustus 2013

Kepada Yth :
Wakil Rektor I / Kabag Kemahasiswaan
Di
Tempat
Dengan hormat,
Salam Kemanusiaan,
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan Pelatihan Pertolongan Pertama
Korban Kebakaran Pada Gedung Bertingkat KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia
Season II oleh UKM KSR-PMI Unit Universitas Borneo Tarakan. Maka dengan ini kami
memohon Bapak/Ibu untuk dapat mengizinkan dan mengirimkan delegasinya sebanyak
maksimal 3 orang anggota KSR sebagai peserta dalam kegiatan tersebut. Adapun
kegiatan ini akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal

: Minggu Senin, 29 September 07 Oktober 2013

Waktu

: 08.00 s/d selesai

Tempat

: Universitas Borneo Tarakan

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu kami

ucapkan terima kasih.

Tarakan, 01 Agustus 2013

Gladian PP Korban Kebakaran

Pada Gedung Bertingkat Season II
UKM KSR PMI UPT UNIV. BORNEO TARAKAN

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
PETUNJUK TEKNIS
(JUKNIS)
I.

LATAR BELAKANG
Bangsa Indonesia merupakan Negara yang kaya akan laut dan pegunungan, sehingga
sangat rawan akan terjadinya bencana alam yang dapat merugikan harta, benda, dan jiwa.
Kalimantan Utara yang baru terbentuk merupakan salah satu Provinsi di Indonesia yang memiliki
potensi alam yang melimpah dan kebudayaan yang beraneka ragam. Kekayaan Kalimantan Utara
yang berupa hutan tropis dan gas bumi merupakan sumber devisa yang sangat penting. Segala
bentuk kegiatan kemanusiaan selalu dipelopori oleh para mahasiswa yang tergabung dalam satu
kelompok yang bernama Korps Sukarela Palang Merah Indonesia (KSR-PMI). Korps Sukarela
Palang Merah Indonesia (KSR-PMI) merupakan organisasi yang bergerak dibidang kemanusiaan.
Bencana alam seperti gunung meletus, banjir, kebakaran, gempa bumi, kerusuhan antar etnis, dan
musibah lain merupakan suatu fenomena alam, dimana relawan KSR-PMI yang bersifat netral
membentuk posko-posko keselamatan, kematangan pengetahuan dan kemahiran keterampilan
Pertolongan Pertama (PP) dipraktekkan guna menolong saudara-saudara yang tertimpa musibah.
Akhir-akhir ini sering terjadi bencana yang salah satunya adalah bencana kebakaran,
baik kebakaran rumah penduduk maupun kebakaran hutan. Banyak sekali kerugian yang
diakibatkan oleh bencana kebakaran ini, baik berupa harta benda maupun korban jiwa. Oleh
karena itu, seorang anggota KSR-PMI diharapkan mampu menjalankan tugas dan kewajiban
sebagai seorang relawan yang mempunyai bekal, pengetahuan, dan keterampilan yang cukup.
Disamping itu kejelian, kecekatan, kesiapsiagaan, dan ketepatan dalam menangani korban
sangatlah diperlukan. Hal tersebut tidak bisa langsung diperoleh setiap anggota, namun semua itu
membutuhkan pendidikan dan latihan yang berkelanjutan. Oleh karena itu, KSR-PMI Unit
Universitas Borneo Tarakan bermaksud menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Pertolongan
Pertama Korban Kebakaran Pada Gedung Bertingkat KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia
Season II. Kegiatan ini merupakan Pelatihan Penanganan Korban Kebakaran baik pelatihan
dalam bentuk materi serta pelatihan dalam bentuk pelaksanaan praktek simulasi langsung di
lapangan. Peranan KSR-PMI Perguruan Tinggi banyak memberikan manfaat bagi orang banyak
yang dapat dirasakan oleh masyarakat luas, Oleh karena itu kesuksesan dan kelancaran kegiatan
ini tidak lepas dari tanggung jawab kita semua yang di dukung oleh bantuan-bantuan baik secara
moril maupun materil.

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
II.

DASAR KEGIATAN
Kegiatan ini didasarkan atas :
a. Undang-undang Nomor 24 tahun 2001 tentang Penanggulangan Bencana
b. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 057/D/1999 tentang Pedoman Umum Organisasi
Kemahasiswaan Perguruan Tinggi
c. Tri Darma Perguruan Tinggi
d. Pedoman Umum dan Khusus KSR-PMI Unit Universitas Borneo Tarakan
e. Program Kerja KSR PMI Unit Universitas Borneo Tarakan periode 2013/2014.
f. Kegiatan rutin UKM KSR-PMI Unit Universitas Borneo Tarakan 2 Tahun sekali.

III. TUJUAN KEGIATAN

a. Meningkatkan kualitas sumber daya anggota KSR-PMI Perguruan tinggi Se-Indonesia dalam
penanganan korban kebakaran pada gedung bertingkat
b. Menciptakan kader-kader relawan yang berkualitas dan handal dalam tugas kemanusiaan.
c. Meningkatkan kesiapsiagaan dan kecakapan dalam memberikan pertolongan.
d. Membantu pemerintah dalam hal ini pemadam kebakaran dalam penanganan korban
kebakaran pada gedung bertingkat
e. Menjalin jaringan komunikasi antar KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia.

IV. TARGET DAN SASARAN

a. Terciptanya tenaga fire rescue yang handal dan professional dari kegiatan pelatihan ini
b. Diharapkan peserta pelatihan dapat mengimplementasikan tugas-tugas kemanusiaan sehingga
dapat mengurangi beban masyarakat dalam kehidupan sehari-hari
c. Peserta pelatihan mampu mengaplikasikan ilmu yang diperoleh dengan baik dilapangan.

V.

NAMA KEGIATAN
Pelatihan Pertolongan Pertama Korban Kebakaran Pada Gedung Bertingkat KSR-PMI
Perguruan Tinggi Se-Indonesia Season II.

VI. TEMA KEGIATAN

Meningkatkan Kemampuan Khusus dalam Menjalankan Kegiatan Kemanusiaan secara
Profesional, Tanggap dan Terkoordinasi.

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
VII. BENTUK KEGIATAN
a. Penyambutan
Merupakan rangkaian kegiatan penyambutan bagi peserta pelatihan Pertolongan Pertama
Pada Korban Kebakaran Gedung Bertingkat KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia Season
II.
b. Pelatihan Pertolongan Pertama Pada Korban Kebakaran

Gedung Bertingkat KSR-PMI

Perguruan Tinggi Se-Indonesia Season II.

Merupakan kegiatan utama dalam rangkaian kegiatan, dimana dalam kegiatan pelatihan
Pertolongan Pertama Pada Korban Kebakaran Gedung Bertingkat KSR-PMI Perguruan Tinggi
Se-Indonesia Season II ini terbagi atas 2 pelatihan yaitu, pelatihan dalam ruangan yang berupa
pemberian materi dan pelatihan simulasi langsung di lapanagan. Adapun materi yang akan
disampaikan:
1. Management Penanggulangan Bencana
2. Pertolongan Pertama
3. Pengenalan Alat
4. High Line Rescue
5. Evakuasi
6. Simulasi Lapangan

Instruktur Pelatihan:
1. PMI Provinsi Kalimantan Timur
2. PMI Kota Tarakan
3. BPBD Kota Tarakan
4. BASARNAS Kota Tarakan
5. Sentral Komunikasi Kota Tarakan

c. Kunjungan Tempat Wisata Kota Tarakan

Merupakan salah satu rangkaian kegiatan untuk memperkenalkan peserta pelatihan
kepada kebudayaan serta tempat wisata yang berada di Kota Tarakan, yaitu : Hutan Mangrove,
Rumah Adat, Museum Kota Tarakan, Taman Anggrek, dan Pantai Amal.

VIII. PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan Pelatihan Pertolongan Pertama Pada Korban Kebakaran Gedung Bertingkat
KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia Season II dilaksanakan pada :
a. Penyambutan
Hari/Tanggal

: Minggu, 29 September 2013

Pukul

: 19.00 22.00

Lokasi

: Rumah Jabatan Walikota Tarakan

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
b. Pembukaan
Hari/Tanggal

: Senin, 30 September 2013

Pukul

: 09.00 12.00

Lokasi

: Gedung Rektorat Lantai 7 Universitas Borneo Tarakan

c. Pelatihan Ruangan dan Training

Hari/Tanggal

: Senin Rabu, 30 September - 02 Oktober 2013

Pukul

: 08.00 23.00

Lokasi

:Ruang Pertemuan Asrama LLK, PMI Kota Tarakan, dan Kantor

BASARNAS Kota Tarakan.

d. Simulasi Lapangan
Hari/Tanggal

: Kamis, 03 Oktober 2013

Pukul

: 14.00 s/d selesai

Lokasi

: Swiss Bell Hotel Kota Tarakan

e. Kunjungan Tempat Wisata

Hari/Tanggal

: Jumat - Minggu, 04 - 06 Oktober 2013

Pukul

: 13.00 s/d selesai

Lokasi

:
Kunjungan ke Hutan Kota (Mangrove), Kota Tarakan
Kunjungan ke Rumah Adat Kota Tarakan
Kunjungan ke Museum Kota Tarakan
Kunjungan ke Taman Anggrek Kota Tarakan
Kunjungan ke Pantai Amal, Kota Tarakan

f. Penutupan
Hari/Tanggal

: Senin, 07 Oktober 2013

Pukul

: 09.00 12.00

Lokasi

: Gedung Rektorat Lantai 7 Universitas Borneo Tarakan

IX. PESERTA KEGIATAN

Peserta Pelatihan Pertolongan Pertama Pada Korban Kebakaran Gedung Bertingkat
KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia Season II adalah utusan KSR-PMI Perguruan Tinggi
Se-Indonesia.

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
X.

KONTRIBUSI PESERTA
Pelatihan Pertolongan Pertama Pada Korban Kebakaran Gedung Bertingkat KSR-PMI
Perguruan Tinggi Se-Indonesia Season II.
Dengan Kontribusi sebesar Rp. 350.000,00/Orang. Dengan fasilitas:
1.

Kaos Peserta

2.

Seminar Kit

3.

ID Card

4.

PIN

5.

Makan selama kegiatan

6.

Snack dan Coffee Break selama kegiatan

7.

Transportasi selama kegiatan

8.

Penginapan

9.

Sertifikat

10. Cinderamata (Tiap Perguruan Tinggi)

11. Album Kenangan Peserta (Tiap Perguruan Tinggi)

XI. SYARAT PENDAFTARAN

Syarat Pendaftaran peserta :
a. Peserta merupakan anggota/pengurus yang didelegasikan dari KSR-PMI Unit Perguruan
Tinggi Se-Indonesia
b. Peserta yang diikutsertakan dari tiap delegasi maksimal sebanyak 3 orang peserta
c. Terdaftar sebagai mahasiswa perguruan tinggi yang terkait yang dibuktikan dengan foto copy
Kartu Mahasiswa yang masih berlaku.
d. Terdaftar sebagai anggota KSR-PMI Perguruan Tinggi yang dibuktikan dengan kartu anggota
yang masih berlaku
e. Menunjukkan surat tugas/rekomendasi dari masing-masing pengurus KSR-PMI Perguruan
Tinggi.
f. Telah mengikuti dan lulus Pendidikan KSR Dasar
g. Menyerahkan foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
h. Membayar Kontribusi sesuai ketentuan yang berlaku
i. Peserta wajib membawa dan memakai Pakaian Dinas harian (PDH) dan Pakaian Dinas
Lapangan (PDL)
j. Peserta tidak phobia ketinggian
k. Membawa perlengkapan pribadi masing-masing.
l. Membawa Obat Pribadi masing-masing (Bagi yang mempunyai penyakit tertentu)

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
XII. PENDAFTARAN PESERTA
a. Waktu Pendaftaran dapat dilakukan sejak undangan diterima sampai batas akhir yakni 29
September 2013.
b. Uang pendaftaran dikirimkan melalui rekening Bank Pembangunan Daerah (BPD) No. Rek.
1162043982 atas nama Rini Agustini.
c. Pendaftaran ulang peserta dilakukan pada saat check in yakni paling lambat diterima pada
tanggal 29 September 2013 Pukul : 12.00 Wita.
d. Membawa bukti pembayaran bagi peserta yang telah melakukan registrasi melalui Rekening
Bank.

XII. PENYELENGGARA
Penyelenggara Pelatihan Pertolongan Pertama Korban Kebakaran Pada Gedung Bertingkat
KSR-PMI Perguruan Tinggi Se-Indonesia Season II adalah UKM KSR-PMI Unit Universitas
Borneo Tarakan.

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
XIII. PENUTUP
Demikian proposal ini dipaparkan secara umum, lebih lanjut dibuat dalam satuan teknis.
Semoga kegiatan ini dapat dilaksanakan dan dapat menghasilkan sesuatu yang berarti bagi
pembangunan Indonesia. Kesuksesan kegiatan ini tidak terlepas dari kerja keras panitia serta
dukungan dari semua pihak. Atas perhatian dan segala bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Tarakan, 01 Agustus 2013

Hormat kami,
Panitia Pelaksana
Pertolongan Pertama Korban Kebakaran Pada Gedung Bertingkat

Gladian PP Korban Kebakaran

Pada Gedung Bertingkat Season II
UKM KSR PMI UPT UNIV. BORNEO TARAKAN

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
JADWAL KEGIATAN
Minggu, 29 September 2013
Jam
19.00 - 22.00

Acara
Penyambutan

22.00 05.00 Istirahat

Tempat

Narasumber

Rumah Jabatan

Keterangan
All Komponen

Walikota Tarakan
Asrama LLK

All Komponen

Senin, 30 September 2013

Jam
05.00 - 07.30

Acara
Ishoma

Tempat
Asrama LLK

09.00 12.00 Pembukaan

All Komponen

Tarakan
Univ. Borneo

Ishoma

14.00 - 17.30

Bina Suasana

Asrama LLK

17.30 - 20.00

Ishoma

Asrama LLK

Seksi Konsumsi

Tarakan

Management
Penanggulangan Bencana

22.00 05.00 Istirahat

Ruang Pertemuan
Asrama LLK

Keterangan
Seksi Konsumsi

Univ. Borneo

12.00 - 14.00

20.00 - 22.00

Narasumber

KSR UBT

Seksi Acara
Seksi Konsumsi

PMI Prov. KalTim

Asrama LLK

Seksi Acara
All Komponen

Selasa, 01 Oktober 2013

Jam
05.00 - 07.30

Acara
Ishoma

08.00 12.00 Pertolongan Pertama

12.00 14.00 Ishoma
14.00 16.30 Pengenalan Alat
16.30 20.00 Ishoma
20.00 21.30 Pengenalan Alat

Tempat
Asrama LLK
Ruang Pertemuan
Asrama LLK

Ruang Pertemuan
Asrama LLK

PMI Tarakan

Asrama LLK

Seksi Acara
Seksi Konsumsi

BPBD +
BASARNAS Kota

Seksi Acara

Tarakan

Asrama LLK
Ruang Pertemuan

Keterangan
Seksi Konsumsi

Asrama LLK

21.30 23.00 Pembagian Kelompok

23.00 05.00 Istirahat

Narasumber

Seksi Konsumsi
BPBD +
BASARNAS Kota

Seksi Acara

Tarakan
Seksi Acara

Asrama LLK

All Komponen

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN

Rabu, 02 Oktober 2013

Jam

Acara

05.00 07.30 Ishoma

Narasumber

Asrama LLK

08.00 12.00 High Line Rescue

Kantor
BASARNAS

BASARNAS

Line Rescue

15.00 18.00 Evakuasi + Praktek

18.00 20.00 Ishoma

Kantor
BASARNAS
Kantor

BPBD + PMI +

BASARNAS

BASARNAS

Asrama LLK

20.00 21.30 Komunikasi

21.30 05.00 Istirahat

Seksi Acara

Seksi Konsumsi

BASARNAS

Lanjutan Materi High

Keterangan
All Komponen

Kantor

12.00 13.30 Ishoma

13.30 15.00

Tempat

Seksi Acara
Seksi Konsumsi

Ruang Pertemuan

Senkom Kota

Asrama LLK

Tarakan

Asrama LKK

Seksi Acara
All Komponen

Kamis, 03 Oktober 2013

Jam

Acara

Tempat

05.00 07.30 Ishoma

Asrama LLK

08.00 12.00 Evaluasi

Asrama LLK

12.00 14.00 ISHOMA

Asrama LLK

14.00 18.00 Simulasi

Swiss Bell Hotel

Istirahat

Narasumber

Keterangan
Seksi Konsumsi

BPBD + PMI +
BASARNAS

Seksi Acara
Seksi Konsumsi

All Item

Asrama LLK

All Komponen
All Komponen

Jumat Minggu, 04 06 Oktober 2013

Jam

Acara

05.00 07.30 Ishoma

Tempat
Asrama LLK

Narasumber

Keterangan
Seksi Konsumsi

Kunjungan ke
Hutan Kota

13.00 s/d
selesai

Kunjungan Tempattempat Wisata Kota

Tarakan

(Mangrove),
Kota Tarakan
Kunjungan ke

All Komponen

Rumah Adat
Kota Tarakan
Kunjungan ke

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
Museum Kota
Tarakan
Kunjungan ke
Taman Anggrek
Kota Tarakan
Kunjungan ke
Pantai Amal,
Kota Tarlatan
Istirahat

Asrama LLK

All Komponen

Senin, 07 Oktober 2013

Jam
05.00 - 07.30

Acara
Ishoma

09.00 12.00 Penutupan

Tempat
Asrama LLK
Univ. Borneo
Tarakan

Narasumber

Keterangan
All Komponen
All Komponen

*Ket : Jadwal Sewaktu waktu Dapat Berubah

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689

PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA

GEDUNG BERTINGKAT KSR-PMI PERGURUAN TINGGI SEINDONESIA SEASON II
OLEH UKM-KSR PMI UNIT UNIVERSITAS BORNEO TARAKAN
FORMULIR PENDAFTARAN
PERTOLONGAN PERTAMA KORBAN KEBAKARAN PADA GEDUNG BERTINGKAT
SEASON II

SALAM KEMANUSIAAN
Nama Lengkap

: ................................................................................................................

Nama Panggilan

: . ...............................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

: ................................................................................................................

NPM

: ................................................................................................................

Jabatan

: ................................................................................................................

No. Anggota KSR

: ................................................................................................................

Utusan KSR

: ................................................................................................................

Alamat Rumah

: ................................................................................................................

Alamat Unit KSR

: ................................................................................................................

Nomor Telepon / HP

: ................................................................................................................

E- Mail

: ................................................................................................................

Tarakan, .... 2013

FOTO 3x4

e-mail : ksr_ubt@ymail.com
Contact Person : Ayu (apam) 081255237204, Ramlah 085249318637, Tri Sutrisno 085387008689