Pas Photo

FORMULIR DATA CALON PEGAWAI

PROPOTENZIA

Tanggal : ________________________________
No Test : ________________________________
Kota yang dilamar : ________________________
I. IDENTITAS DIRI
Nama lengkap
Tempat dan tanggal lahir
No. Identitas Diri (KTP/SIM)
Usia saat ini

..........................tahun ........................bulan

Pendidikan terakhir
Agama
Alamat sesuai KTP / KK
Nomor Telp Rumah dan HP
Nomor Telp yg dapat dihubungi
dalam keadaan darurat
Alamat e mail
Tinggi badan

..Cm

Berat badan

..Kg

II. DATA KELUARGA

Status *)

Belum Menikah

Sudah Menikah

Janda/Duda

Susunan Keluarga Inti (Istri, anak)

Hubungan

Nama

L/P

Usia

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Istri
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3

Susunan Keluarga Anda ( Ayah, Ibu, Saudara Kandung, termasuk Anda )

Nama
Ayah
Ibu
Anak ke-1
Anak ke-2
Anak ke-3
Anak ke-4
Anak ke-5
*) Beri tanda X pada kolom yang sesuai

L/P

Usia

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah

Jurusan

Tempat

..s/d

Keterangan

SLTP
Rata rata

SLTA

UN =
IPK =

DIPLOMA

IPK =

( D I /D II )

IPK =
2. Pendidikan Informal ( Kursus dan Pelatihan )
No

Jenis Kursus/ Pelatihan

Tempat

Tahun

Predikat/ Kualifikasi

Dibiayai Oleh

1
2
3
4
5

IV. RIWAYAT PEKERJAAN ( Bagi yang pernah bekerja )

No

Nama Perusahaan

Jabatan

Tahun

Gaji

Keterangan

1
2
3
4

V. KETRAMPILAN KHUSUS, MINAT DAN HOBI (Komputer, Bahasa Asing, Olah Raga dan Seni)
No.
1
2
3
4
5
6

Jenis Ketrampilan/Minat/Hobby

BAIK

CUKUP

KURANG

VI. PERNYATAAN

JAWABAN *)

Apakah saudara bersedia ditempatkan di kantor kantor Bank Indonesia di seluruh

Indonesia

Bersedia

Tidak bersedia

Apakah saat ini saudara sedang terikat dalam ikatan dinas dengan suatu instansi
tertentu

Tidak

Ya

Apakah saudara saat ini mempunyai saudara kandung dan atau Istri yang sedang
bekerja sebagai pegawai atau calon pegawai di Bank Indonesia

Tidak

Ya

Apakah saudara saat ini sedang mengikuti pendidikan di Universitas

Tidak

Ya

Apakah saudara pernah terkena hukuman pidana atau terlibat tindakan kriminal
atau pernah menggunakan Narkoba

Tidak

Ya

*) Coret jawaban yang tidak sesuai

Demikian Riwayat Hidup ini saya isi dengan jujur dan sesuai dengan kenyataan yang ada dan
apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, maka saya bersedia menerima sanksi dari pihak
Bank Indonesia.

....................., ........... Juni 2012

_________________________
Tanda tangan dan Nama Jelas