Anda di halaman 1dari 8

Nama : Nanda Kusuma Yuda

NPM : 1102013207

SASBEL
1. Memahami dan Menjelaskan Rekam Medis
1.1 Definisi Rekam Medis
1.2 Isi Rekam Medis
1.3 Jenis Rekam Medis
1.4 Fungsi/Tujuan Rekam Medis
1.5 Kode Etik & UU Rekam Medis
1.6 Kepemilikan/Akses Rekam Medis
2. Pandangan Islam Tentang Menjaga Rahasia dan Amanah

1. Memahami dan Menjelaskan Rekam Medis


1.1 Definisi Rekam Medis
1. Menurut Edna K Huffman
Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat
atau menjalani pengobatan.
2. Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989
Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen mengenai
identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun
rawat inap.
3. Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
4. Waters dan Murphy
Rekam Medis merupakan Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi
tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan.
5. IDI
Rekam Medis merupakan rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran
aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan
kepada seorang pasien.
6. Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008
Rekam medisadalah berkas yang brisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
1.2 Isi Rekam Medis
A. Menurut Amri Amir:
Jenis rekam medik:
Rekam medik terbagi menjadi 2, yaitu :
1. Untuk pasien rawat jalan
2. Untuk pasien rawat inap
Isi rekam medik meliputi :
1. Untuk pasien rawat jalan
Identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa)
Riwayat penyakit, yang berisi :

Keluhan utama

Riwayat sekarang

Riwayat penyakit yang pernah di derita

Riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturunkan


Laporan pemeriksaan fisik (hasil test lab, radiologi, dll)
Diagnosis dan/atau diagnosis banding

Instruksi diagnostic dan terapeutik dengan tanda tangan pejabat kesehatan


yang berwenang.
2. Untuk pasien rawat inap
Isi status medik untuk pasien rawat inap sama dengan pasien rawat jalan,
dengan tambahan:
Persetujan tindakan medik
Catatan konsultasi
Catatan perawat dan tenaga kesehatan lainnya
Catatan observasi klinik dan hasil pengobata
Resume akhir dan evaluasi pengobatan
B. Menurut Permenkes No.749A/Menkes/Per/XII/1989 bab IV pasal 16, isi rekam
medik untuk pasien rawat inap adalah:
1. Identitas pasien
2. Anamnesa
3. Riwayat penyakit
4. Hasil pemeriksaan laboratorik
5. Diagnosis
6. Persetujuan tindakan medik
7. Tindakan / pengobatan
8. Catatan perawat
9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
10. Resume akhir dan evaluasi pengobatan
C. Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 3 :
1. Isi rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya adalah:
a) Identitas
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e) Diagnosis
f) Rencana penatalakasanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan bila diperlukan
2. Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
a) Identitas
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e) Diagnosis
f) Rencana penatalakasanaan
g) Pengobatan dan/atau tindakan
h) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
i) Untuk kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j) Persetujuan tindakan apabila diperlukan
k) Ringkasan pulang (discharge summary)

l) Nama dan tandatangan dokter, dokter ggi, atau tenaga kesehatan


terrtentu yang memberikan pelayanan kesehatan
m) Pelayanan lain yang dilakkukan oleh tenaga kesehatan tertentu
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a) Identitas
b) Tanggal dan waktu
c) Hasil anamnesis
d) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
e) Diagnosis
f) Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
g) Identitas pengantar pasien pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut
j) Sarana transportasi yang digunakan bbagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana kesehatan lain.
4. Isi rekam medis keadaan bencana memuat semua poin dalam pasal 3 dengan
tambahan
a) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
b) Kaetgori kegawatan dan nomer pasien bencana masal
c) Identitas penemu pasien
5. Isi rekam medis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans dicatat juga dalam rekam medis
1.3 Jenis Rekam Medis

1.4 Fungsi/Tujuan Rekam Medis


1. Sebagai Alat Komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang
ikut ambil bagian dalam memberi pelayanan pengobatan dan perawatan
pasien.
2. Sebagai dasar untuk perencanaan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada pasien.
3. Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung atau dirawat dirumah sakit.
4. Sebagai dasar analisis, studi, evaluasi terhadap mutu pelayanan yang diberikan
kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik


pasien.
8. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan. (Hanafiah dan Amir, 2007)

Berdasarkan Pasal 14 Permenkes no. 749A/Menkes/Per/XII/1989, rekam medis


dapat dipakai sebagai:
2.
3.
4.
5.
6.

Dasar pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.


Bahan pembuktian dalam perkara hukum.
Bahan untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
Bahan untuk menyiapkan sytatistik kesehatan.

Berdasarkan pasal 13 ayat 1 Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008, rekam medis


dapat dipakai sebagai :
1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
2. Alat bukti dalam proses penegakan hkum, disilin kedokteran, dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi
3. Keperluan pendidikan dan penelitian
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Data statistka kesehatan
1.5 Kode Etik & UU Rekam Medis
1. Menurut KUHP :
a) barangsiapa melakukan suatu perbuatan karena pengaruh daya
paksa, tidak dapat pidana. (pasal 48 KUHP)
(b) barangsiapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan kepentingan
undang-undang tidak dipidana (pasal 50 KUHP)
(c) barangsiapa melakukan perbuatan untuk melaksanakan perintah
jabatan yang diberikan oleh penguasa yang berwenang, tidak
dipidana. (pasal 51 KUHP)
2. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis :
Pasal 10
a) Kepentingan kesehatan pasien
b) Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegak hukum atas perintah pengadilan
c) Permintaan dan/atau ppersetujuan pasien sendiri
d) Permintaan institusi / lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan

e) Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang


tidak menyebutkan identitas pasien
Menurut Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran pasal 1, rahasia kedokteran adalah segala sesuatu
yang diketahui tenaga kesehatan, mahasiswa kedokteran, murid yang
bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan
dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan pda waktu atau
selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 322 KUHP


(1) Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang ia
wajib menyimpannya oleh karena jabatan atau pekerjaannya, baik
yang sekarang maupun yang dulu, dihukum dengan hukum
penjara selama-lamanya 9 bulan atau denda sebanyak-banyaknya
enam ratus rupiah.
(2) Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang tertentu, dia
hanya dituntut ats pengaduan orang itu.
Pasal 48 Undang-Undang No. 29 Tahun 2004
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. Rahasia kedokteran
dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hkum,
pernintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundangundangan.
PP No. 26 Tahun 1960
Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena
pekerjaan saya dan karena keilmuan saya sebgai dokter.
Pada KODEKI kewajiban Dokter terhadap Pasien Pasal 12 disebutkan
setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal
dunia.

1.6 Kepemilikan/Akses Rekam Medis


A. Berdasarkan Pasal 10 Permenkes No. 749a tahun 1989
1. Berkas rekam medik milik sarana pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medik milik pasien.
B. Berdasarkan pasal 12 Permenkes No. 269 tahun 2008
1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis

4. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dikopi oleh


pasien, atau orang yang diberi kuasa, atau atas persetujuan tertulis
pasien atau keluarga pasien
Menurut pernyataan IDI , hak untuk mengakses rekam medik hanya
boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan
pasien yang bersangkutan. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk:
1. Pasien yang bersangkutan
2. Konsumen
3. Kepentingan Pengadilan
Untuk Rumah Sakit permintaan pemaparan ini untuk kepentingan
pengadilan harus ditujukkan kepada kepala rumah sakit.

2. Pandangan Islam Tentang Menjaga Rahasia dan Amanah

Menyimpan rahasia seseorang termasuk bagian dari kesetiaan kepada Tuhan,


apalagi buat dokter. Bila pasien atau masyarakat menghendaki dibukanya rahasia
jabatan merupakan tradisi sejak dahulu kala, tidak boleh pula memberikan sikap
yang munafik.
Nabi Muhammad SAW bersabda tanda-tanda seseorang yang munafik adalah ia
bohong bila berbicara, dia ingkar bila berbanji, dan berkhianat bila diberi
kepercayaan.
Dokter harus memegang teguh kepercayaan yang diberikan kepadanya tentang hal
informasi yang didapatkannya dari yang dilihat, didengar, dan kesimpulan yang
dibuat.
Semangat Islam mensyaratkan setiap undang-undang haruslah menekankan hak
pasien untuk dihormati kepercayaannya yang dipercayakan kepada dokter.
(Daldiyono, 2006)

1. Al-Quran
a. An-nisa : 58

Sesungguhnya Allah menyuruh kamu menyampaikan amanat kepada yang


berhak menerimanya, dan (menyuruh kamu) apabila menetapkan hukum di
antara manusia supaya kamu menetapkan dengan adil. Sesungguhnya Allah
memberi pengajaran yang sebaik-baiknya kepadamu. Sesungguhnya Allah
adalah Maha Mendengar lagi Maha Melihat (An-Nisa: 58)
b. Al-anfal ayat 27

wahai orang-orang beriman! Janganlah kamu menghianati Allah dan Rasul dan
(juga) janganlah kamu menghianati amanat yang dipercayakan
kepadamu,sedang kamu mengetahui.
2. Hadis
majelis-majelis itu harus menjaga amanat kecuali dalam tiga hal: pertumpahan
darah yang haram, kemaluan yang diharamkan dan perampasan harta tanpa
hak. (abu Daud dari Jabir ra-)
Rahasia medis menurut pandangan agama.
Rahasia adalah perkara tersembunyi yang terjadi di antara diri kita dan orang
lain.
Dalam Islam menjaga rahasia adalah dengan tidak menyebarkannya atau bahkan
sekedar menampakkannya. Menjaga rahasia hukum asalnya adalah wajib karena
rahasia termasuk janji yang harus ditunaikan. Allah berfirman :


Dan penuhilah janji, karena sesungguhnya janji itu akan ditanyakan. (Al Isra:
34)
Syarat dibolehkannya membuka rahasia medis :
Rasulullah saw. bersabda, "Janganlah suatu kaum berkumpul kecuali jika
mereka mampu memegang amanah," (Shahih al-Jami'ish Shaghiir wa
Ziyaadatihi [7604]).
1.Majelis merupakan amanah dan tidak halal seseorang menceritakan rahasia
orang lain. Al-Munawi berkata, "Hadits ini berbentuk khabar yang mengandung
makna larangan."
2.Menjaga rahasia teman dan tidak menceritakannya kepada orang lain
merupakan salah satu sikap yang mulia dan adab islami.
3.Dalam menjaga rahasia hendaknya kita ketahui bahwa tidak boleh
menceritakan rahasia seseroang semasa ia hidup jika merugikan orang tersebut.
Apabila ia sudah meninggal dan dengan menceritakan rahasianya dapat
merendahkan martabatnya maka hukumnya sama seperti semasa ia hidup.
Namun apabila menjaga rahasia tersebut akan mengakibatkan terjadinya
pertumpahan darah atau dapat merobek kehormatan seseorang, atau dapat
mengakibatkan harta seseorang terampas maka menjaga rahasia tersebut
hukumnya haram bahkan wajib untuk disebarkan. Allahu a'la.