1.

Memahami dan menjelaskan Limfadenopati

1.1 Memahami dan menjelaskan definisi
Penyakit pada kelenjar limfe, biasanya ditandai dengan pembengkakan. (Dorland
edisi 28).
Kelnjar limfe memiliki dua fungsi penting:
1. Membentuk limfosit selain sumsum tulang
2. Pertahanan tubuh terhadap infeksi dan toksin melalui dua cara yaitu
fagositosis dan pembentukan zat anti.
Reaksi yang terjadi tergantung pada lokasi infeksi, sifat jasad renik dan intensitas
infeksi atau penyakit sehingga kelenjar limfe yang terkena dapat satu atau kebih.
1.2 Memahami dan menjelaskan etiologi
Limfoma adalah sekelompok penyakit yang disebabkan oleh limfosit ganas yang
menumpuk dikelenjar limfe dan menyebabkan gambaran klinis berupa limfadenopati.
Subdivisi utama limfoma adalah limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin dan hal
ini didasarkan pada keberadaan histologis sel Reed-Sternberg pada limfoma Hodgkin.
(Kapita Selekta Hematologi edisi 6)
Menurut WHO limfoma Hodgkin diklasifikasikan menjadi empat jenis:
Subtipe klasik
a) Nodular sclerosis: jenis yang paling umum (kurang dari 75%)
berhubungan dengan jaringan stroma fibrosa berlimpah. Hal ini
ditandai dengan prognosis yang kurang menguntungkan dari jenis
limfosit dominan. Mediastinum biasanya terlibat.
b) Mixed cellularity: jenis yang paling sering kedua melibatkan
pasien yang lebih tua dan ditandai dengan prognosis yang kurang
menguntungkan daripada tipe nodular sclerosis. Pada presentasi
tahap penyakit ini biasanya lebih maju daripada nodular sclerosis.
c) Lymphocyte rich: (kurang dari 5%) ditandai dengan prognosis yang
paling menguntungkan dan presentasi tahap awal penyakit.
d) Lymphocyte depletion: jarang (kurang dari 5%), merupakan
varietas dengan prognosis terburuk. Ini melibatkan pasien yang

lebih tua menyajikan gejala umum sistemik dan penyakit lanjut.

Lymphocyte predominance : tipe ini mempunyai sel limfosit dan histiocyte,
CD-20 positif tetapi tidak memberikan gambaran RS-cell

Klasifikasi non-Hodgkin:

NHL derajat rendah

Ini termasuk penyakit seperti limfoma folikular dan makroglobulinemia
Waldenstrm. Biasanya kelainan timbul lambat, dengan progresi yang
lambat pula. Kelainan ini biasanya bisa dikontrol dengan kemoterapi oral.
Seseorang dengan limfoma derajat rendah, jaringan limfoid terkait
mukosa, yang berbatasan dengan lambung, dianggap terkait dengan infeksi
Helicobacter pylori dan memberikan respon terhadap antibiotik. Sampai
saat ini, belum tersedia penyembuhan limfoma derajat rendah. Harapan
hidup median adalah 8 10 tahun, tetapi angka kematian bervariasi

NHL derajat menengah dan tinggi

Penyakit-penyakit ini adalah penyakit yang agresif dengan onset dan
progresivitas yang cepat. Pasien dengan limfoma derajat sedang, jenis
limfositik-nodular, pada awalnya cenderung berada pada stadium yang
lebih lanjut, dengan sekitar 60 80 % insiden terkenanya sumsum tulang.
Jaringan limfatik tonsilar pada orofaring dan nasofaring (disebut cincin
Waldeyer) juga merupakan tempat yang diserang pada 15 30 % pasien.
Limfoma Burkitt dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan
mempunyai kecenderungan mengenai SSP. SSP juga merupakan daerah
yang sering terkena pada pasien relaps dengan penyakit stadium IV
bersama daerah lain yang sebelumnya terkena. Meskipun limfoma derajat
sedang dan tinggi sangat agresif dan fatal tanpa pengobatan, limfoma ini
berespon terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh. Dengan
kemoterapi intensif, 20 40 % pasien berusia < 60 tahun dapat sembuh.
Sisanya meninggal karena penyakit ini
Tabel : perbedaan antara LNH indolen dan agresif.

Proporsi
Pertumbuhan

Limfoma non Hodgkin

Limfoma non Hodgkin

indolen

agresif

40% 50%
Lambat

50% 60%
Cepat

Sering tidak kelihatan gejala

Penjelasan

pada saat diagnosis; diagnosis

Gejala kelihatan sebelum

bisa kapan saja dalam

diagnosa

berbagai kasus
Kadang tidak butuh

Pengobatan

Biasanya butuh secepatnya

secepatnya

Outcome

Respon baik terhadap

Respon sangat baik

pengobatan, namun kadang

terhadap pengobatan, lebih

bisa kambuh

mudah disembuhkan

1.3 Memahami dan menjelaskan patofisiologi

Limfoma Hodgkin
Gambaran khas pada limfoma Hodgkin adalah sel Reed-Sternberg yang
menurut

studi

tata-ulang

gen

(gen

rearrangement)

immunoglobulin

mengisyaratkan bahwa sel RS adalah turunan limfoid B dan sering berasal

dari sel B yang gen immunoglobulin-nya lumpuh akibat akuisisi mutasimutasi yang menghambat sintesis immunoglobulin utuh. Genom virus
Epstein-Barr (EBV) dapat dideteksi pada lebih dari 50% kasus di jaringan
Hodgkin tapi peranannya belum jelas. Selain itu, penyebaran penyakit
Hodgkin selalu per continuitatum dari satu kelenjar limfe ke kelenjar limfe
lain. Penyakit Hodgkin hampir tidak pernah mengalami leukemisasi.

Limfoma non-Hodgkin
Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa faktor
resiko terjadinya LNH antara lain :

ImunoDefisiensi: 25% kelainan herediter langka yang berhubungan

dengan terjadinya LNH antara lain adalah: severe combined
immunodeficiency, hypogammaglobulinemia, common variable
immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia.
Limfoma yang berhubungan dengan dengan kelainan-kelainan tersebut
seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya
beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal.

Agen Infeksius: EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkitt

endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkitt sporadik. Karena
tidak pada semua kasus limfoma Burkitt ditemukan EBV, hubungan dan
mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkitt belum diketahui.
Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan
dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan
resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan
posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLDs) dan AIDS-associated
lymphomas.

Paparan Lingkungan dan Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering

dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan
pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik.

Diet dan Paparan Lainnya: Resiko LNH meningkat pada orang yang
mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena
paparan ultraviolet.

1.4 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis

Gambaran klinis limfoma:
Hodgkin:
1. Pada umumnya pasien datang dengan keluhan pembesaran kelenjar
limfe suerfisial yang tidak nyeri, asimetris, padat, diskret, dan kenyal.
Penyakit bersifat lokal, mula-mula di satu regio lalu menyebar secara
kontinuitatum di dalam sistem limfe.
2. Splenomegali ringan dan kemungkinan hepatomegali pada 50% pasien
3. Keterlibatan mediastinum pada 10% pasien saat diagnosis. Ini
merupakan gambaran pada tipe sklerotikans medular.
4. Limfoma Hodgkin pada kulit terjadi sebagai komplikasi tahap lanjut
pada 10% pasien.
5. Demam dapat terjadi pada sekita 30% pasien dan bersifat kontinyu
atau siklik
6. Pruritus
7. Gejala lain seperti penurunan berat badan, keringat berlebih
(khususnya malam hari), kelemahan otot, anoreksia, dan kakeksia.

 Non-Hodgkin:
1. Pembesaran kelenjar limfe yang tidak nyeri
2. Splenomegali
3. Dapat timbul komplikasi saluran cerna
4. Nyeri punggung dan leher disertai hiperrefleksia
5. Kelelahan (keluhan anemia)
6. Demam (38C 1 minggu tanpa sebab)
7. Keringat malam
8. Penurunan berat badan (10% dalam waktu 6 bulan)
1.5 Memahami dan menjelaskan diagnosis
a. Hodgkin
Menurut Cotswolds (1990) yang merupakan modifikasi dan klasifikasi Ann
Arbor (1971), Limfoma Hodgkin diklasifikaskan menjadi 4 stadium menurut
tingkat keparahannya :

Stadium I : Kanker hanya terbatas pada satu daerah kelenjar getah bening

saja atau pada satu organ

Stadium II : Pada stadium ini, sudah melibatkan dua kelenjar getah

bening yang berbeda, namun masih terbatas dalam satu wilayah atas atau
bawah diafragma tubuh

Stadium III : Jika kanker telah bergerak ke kelenjar getah bening atas

dan juga bawah diafragma, namun belum menyebar dari kelenjar getah bening
ke organ lainnya.

Stadium IV : Merupakan stadium yang paling lanjut. Pada stadium

iniyang terkena bukan hanya kelenjar getah bening, tapi juga bagian tubuh
lainnya, seperti sumsum tulang atau hati.

Menurut klasifikasi Ann Arbor, penentuan stadium didasarkan jenis patologi

dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang, atau tinggi)
didasarkan pada formulasi kerja yang baru.
Formulasi kerja yang baru
- Tingkat rendah: Tipe yang baik
1.

Limfositik kecil

2.

Sel folikulas, kecil berbelah

3.

Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah

- Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik

1.

Sel folikulis, besar

2.

Sel kecil berbelah, difus

3.

Sel campuran besar dan kecil, difus

4.

Sel besar, difus

- Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan

1.

Sel besar imunoblastik

2.

Limfoblastik

3.

Sel kecil tak berbelah

Pemeriksaan fisik

Inspeksi :

Terdapat pembengkakan kelenjar di leher, ketiak, atau pangkal paha

Terlihat bahu merosot

Terdapat sianosis

Wajah tampak pucat

Klien tampak lemah

Terdapat pembengkakan atau cekungan yang spesifik di bagian ulu hati

(splenomegali)

Palpasi :

Edema teraba kenyal seperti karet

Kekuatan otot menurun

Badan teraba hangat

CRT > 3 detik

Beberapa prosedur digunakan untuk menentukan stadium dan menilai penyakit

Hodgkin:
1.

Pemeriksaan rontgen dada membantu menemukan adanya pembesaran

kelenjar di dekat jantung.

2.

Limfangiogram bisa menggambarkan kelenjar getah bening yang jauh

di dalam perut dan panggul.

3.

CT scan lebih akurat dalam menemukan pembesaran kelenjar getah

bening atau penyebaran limfoma ke hati dan organ lainnya.

4.

Skening gallium bisa digunakan untuk menentukan stadium dan menilai

efek dari pengobatan.

5.

Laparatomi (pembedahan untuk memeriksa perut) kadang diperlukan

untuk melihat penyebaran limfoma ke perut.

Pemeriksaan darah dapat bervariasi dari secara lengkap normal sampai
abnormal. Pada tahap I sedikit klien mengalami abnormalitas hasil
pemeriksaan darah.

SDP : bervariasi, dapat normal, menurun atau meningkat secara nyata.

Deferensial SDP : Neutrofilia, monosit, basofilia, dan eosinofilia

mungkin ditemukan. Limfopenia lengkap (gejala lanjut).

SDM dan Hb/Ht : menurun.

Pemeriksaan SDM : dapat menunjukkan normositik ringan sampai

sedang, anemia normokromik (hiperplenisme).

LED : meningkat selama tahap aktif dan menunjukkan inflamasi atau

penyakit malignansi. Berguna untuk mengawasi klien pada perbaikan dan

untuk mendeteksi bukti dini pada berulangnya penyakit.

Kerapuhan eritrosit osmotik : meningkat

Trombosit : menurun (mungkin menurun berat, sumsum tulang

digantikan oleh limfoma dan oleh hipersplenisme)

Test Coomb : reaksi positif (anemia hemolitik) dapat terjadi namun,

hasil negatif biasanya terjadi pada penyakit lanjut.

Besi serum dan TIBC : menurun.

b. Non-Hodgkin
A.

Anamnesis

1.

Umum

2.

Pembesaran kelenjar getah bening dan malaise umum

Berat badan menurun 10% dalam waktu 6 bulan
Demam tinggi 38 C 1 minggu tanpa sebab
Keringat malam
Keluhan anemia
Keluhan organ (mis lambung, nasofaring)
Penggunaan obat

Khusus
Penyakit autoimun
Kelainan darah
Penyakit infeksi

B.

Pemeriksaan Fisik
Pembesaran KGB
Kelainan/pembesaran organ

C.

Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium (Rutin dan Khusus)

Biopsi
Aspirasi sumsum tulang (BMP)
Radiologi (Rutin dan Khusus)
Konsultasi THT (bila cincin Waldeyer terkena)
Cairan tubuh lain (cairan pleura, asites, cairan serebrospinal)
Immunophenotyping

1.6 Memahami dan menjelaskan diagnosis banding

Benjolan di leher yang seringkali disalahartikan sebagai pembesaran KGB leher :
Gondongan : pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus, sudut rahang bawah

dapat menghilang karena bengkak

Kista duktus tiroglosus : berada di garis tengah dan bergerak dengan menelan
Kista dermoid : benjolan di garis tengah dapat padat atau berisi cairan
Hemangioma : kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan
pembuluh darah, berwarna merah atau kebiruan.Memahami dan menjelaskan
penatalaksanaan
Radiasi. Terapi radiasi diberikan jika penyakit ini hanya melibatkan area
tubuh tertentu saja. Terapi radiasi dapat diberikan sebagai terapi tunggal,
namun umumnya diberikan bersamaan dengan kemoterapi. Jika setelah radiasi
penyakit kembali kambuh, maka diperlukan kemoterapi. Beberapa jenis terapi
radiasi dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker yang lain, seperti kanker

payudara atau kanker paru, terutama jika klien berusia < 30 tahun.
Kemoterapi. Jika penyakit ini sudah meluas dan sudah melibatkan kelenjar
getah bening yang lebih banyak atau organ lainnya, maka kemoterapi menjadi
pilihan utama. Kombinasi sediaan kemoterapi untuk penyakit Hodgkin:

1. MOPP (Mekloretamin (nitrogen mustard), Vinkristin (onkovin), Prokarbazin,

Prednison)
Merupakan sediaan pertama, ditemukan pada tahun 1969, namun obat ini terkadang
masih digunakan.
2. ABVD (Doksorubisin (adriamisin), Bleomisin, Vinblastin, Dakarbazin)
Obat ini dikembangkan untuk mengurangi efek samping dari MOPP (misalnya
kemandulan menetap & leukemia), namun obat ini menyebabkan efek samping
berupa keracunan jantung & paru-paru. Angka kesembuhannya menyerupai MOPP.
3.

ABVD lebih sering digunakan dibandingkan MOPP.

ChiVPP (Klorambusil, Vinblastin, Prokarbazin, Prednison)
Pemakaian obat ini menyebabkan kerontokan rambut yg terjadi lebih sedikit

4.

dibandingkan pada pemakaian MOPP & ABVD

MOPP/ABVD
Kedua obat ini digunakan secara bergantian dan dikembangkan untuk memperbaiki
angka kesembuhan menyeluruh, tetapi hal tersebut belum terbukti. Angka harapan

5.

hidup bebas kekambuhan lebih baik dibandingkan sediaan obat lainnya.

MOPP/ABVhibrid (MOPP bergantian dengan Doksorubisin (adriamisin),
Bleomisin, Vinblastin)

Transplantasi sumsum tulang. Jika penyakit kembali kambuh setelah remisi

dicapai dengan kemoterapi inisial, maka kemoterapi dosis tinggi dan
transplantasi sumsum tulang atau sel induk perifer autologus (dari diri sendiri)

dapat membantu memperpanjang masa remisi penyakit.

1.7 Memahami dan menjelaskan komplikasi
Kemungkinan komplikasi yang terjadi adalah :

Ketidakmampuan untuk memiliki keturunan (infertilitas)

Gagal fungsi hati

Gangguan pada paru-paru

Penyakit-penyakit kanker

Efek samping dari radiasi (seperti nausea, disfagia, esofagitis, dan hipotiroid)

dan kemoterapi (seperti penurunan jumlah sel darah, dapat menyebabkan

meningkatnya risiko pendarahan, infeksi, dan anemia).
1.8 Memahami dan menjelaskan pencegahan
1.9 Memahami dan menjelaskan prognosis
Dengan penanganan yang optimal, sekitar 95% klien limfoma Hodgkin stadium I
atau II dapat bertahan hidup hingga 5 tahun atau lebih. Jika penyakit ini sudah
meluas, maka angka ketahanan hidup 5 tahun sebesar 60-70%.
Prognosis LNH berdasarkan derajat keganasan rendah: tidak dapat sembuh namun
dapat hidup lama. Derajat keganasan menengah: sebagian dapat disembuhkan.
Derajat keganasan tinggi: dapat disembuhkan, cepat meninggal apabila tidak diobati.