PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH

Jl. Ujung gurun No. 2 Padang Telp. (0751) 21414

DOKUMEN SERAH TERIMA KEGIATAN

( PROVISIONAL HAND OVER / PHO )

PROGRAM PENGEMBANGAN DAN PENGELOLAAN JARINGAN IRIGASI,

RAWA DAN JARINGAN PENGAIRAN LAINNYA KOTA PADANG
TAHUN ANGGARAN 2008.

KEGIATAN REHABILITASI / PEMELIHARAAN JARINGAN IRIGASI

D.I. LUBUK MINTURUN

BERDASARKAN
KONTRAK No. 001/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, TANGGAL 21 MEI 2008.
ADD. I No. 001.A/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, TANGGAL 20 AGUSTUS 2008.
ADD. II No. 001.B/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, TANGGAL 04 SEPTEMBER 2008.

KONTRAKTOR PELAKSANA

CV. DWI CIPTA

Jalan Kyai Haji Ahmad Dahlan No.110 Solok

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH

JALAN UJUNG GURUN No.2 Telp. 021-21414 PADANG

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

016.A/PSDA/2008.
1 (satu) berkas.
Serah Terima Pekerjaan Sementara (PHO).

Padang, 22 September 2008.

Kepada Yth.
Sdr. Ketua Panitia Serah Terima
Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan
Jaringan Irigasi D.I. Lubuk Minturun.
diPADANG.

Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Saudara Direktur CV.DWI CIPTA Nomor : 40/DC /PHO/IX-2008 tanggal
22 September 2008 tentang pokok surat diatas, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi D.I. Lubuk
Minturun Program Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan
Jaringan Pengairan Lainnya Kota Padang Tahun Anggaran 2008 sesuai dengan Surat
Perjanjian/Kontrak No. 001/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, tanggal 21 Mei 2008,
Addendum I No. 001.A/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, tanggal 20 Agustus 2008,
Addendum II No. 001.B/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, tanggal 4 September
2008 telah selesai dilaksanakan 100 %.
2. Untuk proses Serah Terima Pertama terlampir Dokumen Pemeriksaan Pekerjaan.
Demikian disampaikan untuk dapat dilakukan proses selanjutnya atas perhatiannya
diucapkan terima kasih.
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ir. YULFIS HENDRI, MT.

NIP. 110049105
Tembusan, disampaikan kepada yth,
1. Kepala Dinas Kimpraswil Kota Padang.
2. Sdr. Direktur CV. DWI CIPTA.
3. Pertinggal.

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH

JALAN UJUNG GURUN No.2 Telp. 021-21414 PADANG

URAIAN KRONOLOGIS KEGIATAN

DALAM RANGKA SERAH TERIMA PERTAMA / PROVISIONAL HAND OVER (PHO)

1.

Nama Program

Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa

dan Jaringan Pengairan Lainnya.

2.

Nama Kegiatan

Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi D.I. Lubuk

Minturun.

3.

Sumber Dana

DAK Tahun Angggaran 2008.

4.

Lokasi Kegiatan

Kecamatan Koto Tangah.

5.

Cara Pengadaan Konstruksi

Pelelangan Umum.

6.

Kontraktor Pelaksana

CV. DWI CIPTA.

7.

Nomor Kontrak

001/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008.

8.

Tanggal Kontrak

21 Mei 2008.

9.

Nilai Kontrak Awal

Rp. 352.870.000,-

10.

Surat Penunjukan Penyedia Jasa

001/SK-KPA/PSDA-DPPW/2008.

11.

Masa Pelaksanaan

90 (sembilan puluh) hari kalender.

12.

Akhir Masa Pelaksanaan

24 Agustus 2008.

12.

Masa Pemeliharaan

180 (seratus delapan puluh) hari kalender.

13.

Addendum I

001.A/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008.

14.

Tanggal Addendum I

20 Agustus 2008.

15.

Masa Pelaksanaan

120 (seratus dua puluh) hari kalender.

16.

Akhir Masa Pelaksanaan

23 September 2008.

17.

Addendum II

001.B/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008.

18.

Tanggal Addendum II

04 September 2008.

Padang, 22 September 2008.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Ir. YULFIS HENDRI, MT.

NIP. 110049105

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH

JALAN UJUNG GURUN No.2 Telp. 021-21414 PADANG

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:

/Tim-PHO/PSDA/DPPW/2008.
Serah Terima Kegiatan/Pekerjaan.

Padang, 22 September 2008.

Kepada Yth.
Sdr. Direktur CV. DWI CIPTA
Jalan Kyai Haji Ahmad Dahlan No.110 Solok.
diSOLOK.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat Kuasa Pengguna Anggaran No. 016.A/PSDA/2008 tanggal 22
September 2008 tentang perihal surat diatas dengan ini kami sampaikan kepada Saudara
bahwa, Pelaksanaan Pemeriksaan Penyelesaian Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan
Jaringan Irigasi D.I. Lubuk Minturun Program Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan
Irigasi, Rawa dan Jaringan Pengairan Lainnya Kota Padang Tahun Anggaran 2008 sesuai
dengan Surat Perjanjian/Kontrak No. 001/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, tanggal 21
Mei 2008, Addendum I No. 001.A/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, tanggal 20 Agustus
2008, Addendum II No. 001.B/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008, tanggal 4 September
2008 yang dikerjakan oleh CV. DWI CIPTA dengan jadual sebagai berikut:
1. Pemeriksaan Kelengkapan Administrasi :
Hari / Tanggal
: 23 September 2008
Pukul
: 10.00 Wib.
2. Peninjauan Lapangan :
Hari / Tanggal
: 23 September 2008.
Pukul
: 13.30 Wib
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima kasih.

PANITIA SERAH TERIMA KEGIATAN

NURWIDALI, B.Sc.
NIP. 410006747

PEMERIKSAAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

DALAM RANGKA SERAH TERIMA PERTAMA
( PROVISIONAL HAND OVER / PHO )
Program

Kegiatan
Tahun Anggaran

:
:

Pengembangan Dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa Dan Jaringan

Pengairan Lainnya Kota Padang
Kegiatan Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi D.I. Lubuk Minturun
2008.

No

Kelengkapan yang Ada

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Dokumen Kontrak
Time Schedule
MC.0
Laporan Harian
Laporan Mingguan
Photo-photo Dokumentasi
Buku Intruksi
Buku Izin Pelaksana
Final Actual Chek / Back Up Data
Asbuilt Drawing
Jamsostek
Pajak Galian C

ADA

STATUS
TIDAK ADA

Keterangan

Padang, 23 September 2008.

Panitia Pemeriksaan Penyelesaian Kegiatan/Pekerjaan PHO
1. NURWIDALI, BSc
2. JULMADIAN AFDA,ST,MT

Ketua

1. ..................................

Sekretaris

3. EDINAL, SH

Anggota

4. SUHATRIL,SE

Anggota

5. Ir. RUSDI

Anggota

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. MASRUL EFFENDY. R, SST

NIP. 110 044 854

2 ....................................
3. ...................................
4 ..................................
5 ...................
Pengawas Lapangan

TAU F I K
NIP. 410028331

ANASMI KOYAN
NIP. 410036759

Kuasa Pengguna Anggaran

CV. DWI CIPTA

Ir. YULFIS HENDRI, MT

NIP. 110 049 105

ELIDA ARIFIN
Direktur

PEMERINTAH KOTA PADANG

DINAS PERMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAH
Jl. Ujung gurun No. 2 Padang Telp. (0751) 21414

BERITA ACARA
Nomor : 09.A/BA-PHO/PSDA/DPPW/2008

HASIL PEMERIKSAAN / PENYELESAIAN PEKERJAAN SELESAI

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tiga bulan September tahun Dua Ribu Delapan, Tim Serah
Terima Kegiatan / Pekerjaan di lingkungan Dinas Kimpraswil Kota Padang, yang dibentuk dengan
surat keputusan Kepala Dinas Permukiman dan Prasarana Wilayah Kota Padang No. 020/3.27.1/
SK/IV/DPPW/2008 tangggal 10 April 2008 telah melakukan penelitian pada kegiatan / pekerjaan
sebagai berikut :
1.

Nama Program

Pengembangan dan Pengelolaan Jaringan Irigasi, Rawa dan

Jaringan Pengairan Lainnya.

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Nama Kegiatan
Tahun Anggaran
Lokasi Kegiatan
Kontraktor Pelaksana
Nomor Kontrak
Nilai Kontrak
Masa Pelaksanaan
Masa Pemeliharaan
Addendum I
Masa Pelaksanaan
Addendum II

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Rehabilitasi / Pemeliharaan Jaringan Irigasi D.I. Lubuk Minturun.

2008.
Kecamatan Koto Tangah.
CV. DWI CIPTA.
001/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008. 21 Mei 2008.
Rp. 352.870.000,90 (sembilan puluh) hari kalender.
180 (seratus delapan puluh) hari kalender.
001.A/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008. 20 Agustus 2008.
120 (seratus dua puluh) hari kalender.
001.B/KONTRAK-PSDA/DAK/DPPW-2008. 04 September 2008.

Sesuai dengan permintaan Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Pengelolaan Sumber Daya Air (PSDA)
Dinas Permukiman dan Prasarana Wilayah Kota Padang dengan Surat Nomor : 016.A/PSDA/2008
Tanggal 22 September 2008 dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Kegiatan / Pekerjaan tersebut diatas telah dilaksanakan dan dapat diserah terimakan dengan
baik

2. Realisasi Kegiatan/Pekerjaan telah mencapai 100 % (seratus persen)

3. Volume Akhir (Final Quantity) Kegiatan / Pekerjaan tersebut telah dilaksanakan dan secara
umum dapat diterima dengan beberapa perbaikan / penyempurnaan.

4. Perbaikan / Penyempurnaan atas kerusakan dan kekurang sempurnaan segera akan

diselesaikan / dilengkapi dalam masa pemeliharaan dan diperiksa kembali pada saat Serah
Terima Kedua ( FHO ).
5. Masa pemeliharaan mulai berlaku sejak tanggal serah terima pertama ini berakhir saat serah
terima kedua ( FHO )
6. Semua biaya yang timbul untuk perbaikan /penyempurnaan selama masa pemeliharaan tetap
menjadi beban Kontraktor Pelaksana.
Demikianlah .........
Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan Kegiatan selesai untuk Serah Terima Pertama / Provisional
Hand Over ( PHO ) ini dibuat dalam rangkap 8 (delapan) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PANITIA SERAH TERIMA KEGIATAN
DILINGKUNGAN DINAS KIMPRASWIL KOTA PADANG
TAHUN ANGGARAN 2008

1. NURWIDALI, BSc
2. JULMADIAN AFDA, ST,MT

Ketua

1. .............................

Sekretaris

3. EDINAL, SH

Anggota

4. SUHATRIL,SE

Anggota

5. Ir. RUSDI

Anggota

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. MASRUL EFFENDY. R, SST

NIP. 110 044 854

2 ...............................
3. ............................
4 ...............................
5 ...........................
Pengawas Lapangan

TAU F I K
NIP. 410028331

ANASMI KOYAN
NIP. 410036759

Kuasa Pengguna Anggaran

CV. DWI CIPTA

Ir. YULFIS HENDRI, MT

NIP. 110 049 105

ELIDA ARIFIN
Direktur

PEMERIKSAAN / PENGECEKAN LAPANGAN

DALAM RANGKA SERAH TERIMA PERTAMA / PROVISIONAL HAND OVER ( PHO )
TAHUN ANGGARAN 2008
KEGIATAN REHABILITASI / PEMELIHARAAN JARINGAN IRIGASI
D.I. LUBUK MINTURUN

No

Lokasi Pekerjaan

Hasil Pengamatan Fisik

dan Lapangan

Tanggapan
Kontraktor

Tindak Lanjut

No

Lokasi Pekerjaan

Hasil Pengamatan Fisik

dan Lapangan

Tanggapan
Kontraktor

Tindak Lanjut

PANITIA SERAH TERIMA KEGIATAN

DILINGKUNGAN DINAS KIMPRASWIL KOTA PADANG
TAHUN ANGGARAN 2008
1. NURWIDALI, BSc
2. JULMADIAN AFDA, ST,MT

Ketua

1. .............................

Sekretaris

3. EDINAL, SH

Anggota

4. SUHATRIL,SE

Anggota

5. Ir. RUSDI

Anggota

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. MASRUL EFFENDY. R, SST

NIP. 110 044 854

2 ...............................
3. ............................
4 ...............................
5 ...........................
Pengawas Lapangan

TAU F I K
NIP. 410028331

ANASMI KOYAN
NIP. 410036759

Kuasa Pengguna Anggaran

CV. DWI CIPTA

Ir. YULFIS HENDRI, MT

NIP. 110 049 105

ELIDA ARIFIN
Direktur