UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pusat Penerimaan Mahasiswa Baru

Airlangga Convention Center (ACC) Kampus C Mulyorejo Surabaya
Telp (031) 5956009, 5956010, 5956013 Fax. (031) 5956027
Email: ppmb@unair.ac.id website: www.ppmb.unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR
UANG KULIAH TUNGGAL (UKT 6)
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
Nama Calon Mahasiswa :

Telepon & Email :

Alamat Rumah :

Pilihan 1. Program Studi :

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C

Pilihan 2. Program Studi :

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C

Pilihan 3. Program Studi :

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C

Pilihan 4. Program Studi :

Jenis Pembayaran : 6A / 6B / 6C

1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Universitas Airlangga Program Sarjana jalur mandiri,
maka saya bersedia dan sanggup untuk membayar jenis Uang Kuliah Tunggal sesuai dengan
ketentuan Rektor yang berlaku.
2. Segala pembayaran yang telah dilakukan baik UKA dan UKS tidak dapat diminta kembali
dengan alasan apapun.
3. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua / wali saya,
dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini serta bersedia dituntut
menurut hukum yang berlaku jika saya mengingkari surat pernyataan ini.
___________ ,______________2014
Mengetahui,
Orang tua / Wali calon mahasiswa

....................................

*) coret yang tidak perlu

Tanda tangan calon mahasiswa,

Materai
6000

....................................