I. ANAMNESIS
Identitas
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan
Tanggal periksa
tahun
pukul:
WIB
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah
Frekuensi Nadi
Frekuensi Napas
Suhu
STATUS LOKALIS
Telinga
Inspeksi, Palpasi
Telinga kanan
Aurikula
Preaurikula
Retroaurikula
Palpasi
Otoskopi :
Telinga kiri
Hiperemis :
Hiperemis :
Edema :
Edema :
Massa :
Hiperemis :
Massa :
Hiperemis :
Fistula :
Edema :
Edema :
Massa :
Hiperemis :
Massa :
Hiperemis :
Fistula :
Fistula :
Fistula :
Edema :
Edema :
Massa :
Nyeri pergerakan :
Massa :
Nyeri pergerakan :
Telinga kanan
MAE
Telinga kiri
Edema :
Edema :
Hiperemis :
Hiperemis :
Massa :
Massa :
Sekret :
Sekret :
Membran
Serumen :
Perforasi :
Serumen :
Perforasi :
Timpani
Warna :
Warna :
Hiperemis :
Hiperemis :
Refleks Cahaya :
Refleks Cahaya :
Telinga kanan
Rinne
Weber
Schwabach
Kesan:
Telinga kiri
Krepitasi tulang hidung ( ), nyeri tekan hidung ( ) dan sinus paranasal (frontal ( ); maksilaris
( ); ethmoidalis ( ))
Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior
Mukosa hidung
Septum
Hiperemis :
Hiperemis :
Massa :
Massa :
Sekret :
Sekret :
Atrofi :
Atrofi :
Mukus :
Mukus :
Pucat :
Deviasi :
Pucat :
Deviasi :
Dislokasi :
Konka inferior dan Hipertrofi :
Dislokasi :
Hipertrofi :
media
Atrofi :
Atrofi :
Sekret :
Meatus inferior dan Sekret :
Sekret :
Sekret :
media
Polip :
Polip :
Rinoskopi Posterior :
Tenggorokan
Inspeksi, Palpasi :
Mukosa
Orofaring :
Hiperemis :
Massa :
Nyeri :
Tonsil
Laringoskopi Indirek :
III.
RESUME
V. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja
Diagnosis banding :
VI.
TATALAKSANA
Non Medikamentosa :
Medikamentosa :
VII.
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanactionam