Anda di halaman 1dari 6

STATUS THT

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Pekerjaan

Tanggal periksa

tahun

Anamnesis dilakukan pada


Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

II. PEMERIKSAAN FISIK


Dilakukan pada tanggal:
Keadaan umum

pukul:

WIB

Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah

Frekuensi Nadi

Frekuensi Napas

Suhu

STATUS LOKALIS
Telinga
Inspeksi, Palpasi
Telinga kanan
Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Palpasi

Otoskopi :

Telinga kiri

Hiperemis :

Hiperemis :

Edema :

Edema :

Massa :
Hiperemis :

Massa :
Hiperemis :

Fistula :

Edema :

Edema :

Massa :
Hiperemis :

Massa :
Hiperemis :

Fistula :

Fistula :

Fistula :

Edema :

Edema :

Massa :
Nyeri pergerakan :

Massa :
Nyeri pergerakan :

Nyeri tekan tragus :

Nyeri tekan tragus :

Nyeri tekan aurikula :

Nyeri tekan aurikula :

Telinga kanan
MAE

Telinga kiri

Edema :

Edema :

Hiperemis :

Hiperemis :

Massa :

Massa :

Sekret :

Sekret :

Membran

Serumen :
Perforasi :

Serumen :
Perforasi :

Timpani

Warna :

Warna :

Hiperemis :

Hiperemis :

Refleks Cahaya :

Refleks Cahaya :

Tes Pendengaran Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala)


Tes

Telinga kanan

Rinne
Weber
Schwabach
Kesan:

Hidung dan Sinus Paranasal


Inspeksi, Palpasi :

Telinga kiri

Kemerahan pada daerah hidung ( )

Deviasi tulang hidung ( )

Bengkak daerah hidung ( ) dan sinus paranasal ( )

Krepitasi tulang hidung ( ), nyeri tekan hidung ( ) dan sinus paranasal (frontal ( ); maksilaris
( ); ethmoidalis ( ))
Rinoskopi Anterior :
Rinoskopi anterior
Mukosa hidung

Septum

Cavum nasi dextra

Cavum nasi sinistra

Hiperemis :

Hiperemis :

Massa :

Massa :

Sekret :

Sekret :

Atrofi :

Atrofi :

Mukus :

Mukus :

Pucat :
Deviasi :

Pucat :
Deviasi :

Dislokasi :
Konka inferior dan Hipertrofi :

Dislokasi :
Hipertrofi :

media

Atrofi :

Atrofi :

Sekret :
Meatus inferior dan Sekret :

Sekret :
Sekret :

media

Polip :

Polip :

Rinoskopi Posterior :

Tenggorokan
Inspeksi, Palpasi :
Mukosa

Orofaring :
Hiperemis :

Massa :
Nyeri :
Tonsil

Laringoskopi Indirek :

III.

RESUME

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

Diagnosis banding :
VI.

TATALAKSANA
Non Medikamentosa :

Medikamentosa :

VII.

PROGNOSIS
Ad vitam

Ad functionam

Ad sanactionam