CENTRO TOXICOLGICO S.A.C.

CETOX
ORDEN DE ANLISIS
N

Cdigo del Ensayo:

21837-2015

8602/21837
N Solicitud de
Ensayo Toxicolgico
8602

N Orden de
Anlisis
21837

Tipo de muestra1

Orina de 24 horas

Ingrediente activo
Formulacin

-----

Edad del paciente

---

Condiciones ambientales3

Cadena de fro

Nmero de muestras

02 (tubos)

Peso o volumen de muestra4

De acuerdo a lo solicitado

Otra indicacin5

Vol. (1) 3200 mL, (2) 1500 mL

1 Biolgicas (sangre, orina, suero, etc); Agua (pozo, residual, potable, etc); Productos qumicos (Plaguicida,
desinfectante, solvente, etc); Otros (si es posible especificar)
2 Indicar el tipo de formulacin: polvo mojable, suspensin concentrada, granulado, etc.
3 Refrigerado (en cadena de fro), Temperatura ambiente, etc
4 Para muestras biolgicas y agua (si aplicara); para muestras de productos qumicos (desinfectantes,
plaguicidas u otros) indicar el peso o volumen aprox. recibido.
5 Para muestras biolgicas (expuesto, no expuesto, se desconoce); para productos qumicos (agrcola o no
agrcola), otras indicaciones.

Ensayos solicitados:
Tipo de ensayo

DOSAJE DE BENCENO (FENOL) (mg/L) EN ORINA - HPLC

Fecha de
Recepcin

F. Entrega al
cliente

09/02/2015

12/02/2015

Observaciones:

Conformidad de la recepcin de la muestra: Fecha: ..

FR N 002-CETOX-V.06