A. KASUS Seorang pria berusia 23 tahun datang ke BP-RSGM Unsrat dengan keluhan adanya rasa sakit dan perih yang menggangu pada saat makan di pipih bagian dalam sebelah kanan. Rasa sakit dirasakan sejak 1 hari yang lalu karena trauma akibat tergigit saat mengunyah makanan. Pasien tidak memiliki riwayat alergi baik terhadap makanan maupun obat-obatan. B. PROSEDUR AWAL 1. Pemeriksaan dan Pengisian Kartu Status REKAM MEDIS PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SAM RATULANGI Jl. Dr. Soetomo Manado 95122 ILMU PENYAKIT MULUT Nama
: Nurshiddiq Hadyatmaja
Tanggal : 3 Juli 2013
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat
Operator : Fachrul Laif
: Tateli
Nomo telepon : 085240161119
Umur
: 23 Tahun
Pekerjaan
: Mahasiswa
Pendidikan
: S1
Agama
: Islam
Ras
:-
Status
: Belum menikah
Berat badan
: 64 kg
Tinggi badan : 183 cm
Riwayat Penyakit Sistemik Penyakit jantung
: ---
Tekanan darah : 120/70 mmHg
1
Hipertensi
: ---
Diabetes Melitus
: ---
Alergi
: ---
Asthma
: ---
Penyakit Hepar
: ---
Penyakit Lambung
: ---
Hamil
: ---
Pil KB
: ---
Lain-lain
: ---
Anamnesa Pasien mengeluhkan rasa sakit dan perih yang menggangu di pipih bagian dalam sebelah kanan. Rasa sakit dirasakan sejak 1 hari yang lalu karena trauma akibat tergigit saat mengunyah makanan. Riwayat Perawatan a. b. c. d.
Gigi Jaringan lunak mulut dan sekitarnya Obat-obatan yang sedang dijalani Kebiasan (merokok, sirih, alkohol)
: --: --: --: ---
Pemeriksaan Ekstra Oral
a. Wajah b. Pipi - kiri - kanan c. Bibir d. Sudut mulut e. Kelenjar submandibularis - atas - bawah f. Kelenjar submentalis g. Kelenjar leher h. Kelenjar sublingualis i. Kelenjar parotis
: t.a.k : t.a.k : Lesi berwarna merah dengan bentuk tidak beraturan, berdiameter 2mm, dan sedikit eritem, irreguler .
c. Buccal fold - atas - bawah d. Labial fold - atas - bawah e. Gingiva - atas - bawah f. Lidah g. Dasar mulut h. Palatum i. Tonsil j. Oral Hygiene k. Gigi-geligi
2. Diagnosis Lesi traumatik yang disebabkan oleh karena trauma gigit. 3.
Rencana Perawatan
1. Lesi traumatik Pro oral medicine
Dokumentasi keadaan mukosa bukal sebelum perawatan:
C. TAHAP PERAWATAN Pada kasus ini, lesi traumatik yang diderita oleh pasien disebabkan karena tidak sengaja tergigit pada saat mengunyah makanan. Lesi dengan diameter + 2 mm terbentuk keesokan harinya setelah tergigit pada mukosa pipi sebelah kiri. Pada pemeriksaan klinis intraoral lesi yang dialami pasien berada dalam tahap pre-ulseratif, yaitu 18 72 jam pertama perkembangan, lesi ulserasinya tunggal dan mengecil dalam waktu 3 hari. Pada saat pasien datang berobat, operator memberikan pengobatan berupa aplikasi kenalog pada lesi. Kenalog adalah gel yang mengandung triamsinolon asetonida 0,1 %, yaitu steroid topical yang berguna sebagai anti-inflamasi.
Aplikasi topikal kenalog gel
Pasien diinstruksikan untuk berkumur Lesi dibersihkan dengan cotton pellet dan desinfeksi dengan povidone iodine selama 2 menit. Kenalog gel diaplikasikan pada lesi dengan menggunakan cotton pellet secara merata. Pasien diinstruksikan untuk tidak berkumur 30 menit
Pemberian Resep: BP-RSGMP FK UNSRAT Jl. DR Soetomo No.3 Manado, 3 Juli 2013 R/ Kenalog slp tube 5 g No. I uc Pro Umur Alamat
: Tn. Nurshiddiq Hadyatmaja
: 23 tahun / : Tateli
Instruksi DHE Pasien diinstruksikan untuk menggunakan kenalog salep sesuai dengan aturan pakai yaitu dioleskan secara merata 2x sehari, setelah makan dan sebelum tidur. Pasien di instruksikan cara menyikat gigi yang baik dan benar. Pasien diinstruksikan untuk periksa ke dokter gigi setiap 6 bulan sekali. Pasien diinstruksikan untuk kontrol kembali 1-2 minggu setelah perawatan. 4
(Instruktur : drg. Bernard Hutagalung M.Kes)
D. KONTROL
Tanggal: 10 Juli 2013
Pemeriksaan subjektif : Pasien sudah tidak mengeluhkan adanya rasa sakit dan perih pada pipih bagian dalam sebelah kanan.
Pemeriksaan objektif : Lesi yang ada pada mukosa bukal telah hilang tanpa meninggalkan bekas jaringan parut.
Dokumentasi keadaan mukosa buccal pasien setelah perawatan :
(Instruktur : drg. Bernard Hutagalung M.Kes)
Pembahasan Pada kasus yang telah dipaparkan di atas lesi traumatik yang diderita oleh pasien disebabkan karena tergigit. Gigi yang menyebabkan keadaan ini adalah gigi 48 dan 18 diameter lesi +2 mm dan mengenai daerah non-keratin mukosa bukal. Pada saat datang berobat, ulser yang dialami pasien berada dalam tahap pre-ulseratif, yaitu 18 72 jam pertama perkembangan, lesi ulserasinya tunggal dan mengecil dalam waktu 3 hari. Pada saat pasien datang berobat, operator memberikan pengobatan berupa aplikasi kenalog pada ulser pasien. Kenalog adalah gel yang mengandung triamsinolon asetonida 0,1 %, yaitu steroid topical yang berguna sebagai anti-inflamasi. Pasien juga bisa diberikan resep berupa Minosep Gargle (Clorhexidine Glukonat 0,2%) FL1 dipakai/diaplikasikan sebagai obat kumur 2 kali sehari. 1 minggu kemudian pasien kontrol (07 Maret 2013), pasien mengatakan bahwa dia telah menggunakan obat yang diresepkan sesuai dosis dan cara pemakaiannya. Pada saat pemeriksaan, pasien sudah tidak merasakan sakit (tidak ada keluhan) serta lesi telah mengecil walaupun masih tampak sedikit jaringan parut. Diskusi Lesi Traumatik adalah suatu peradangan dengan tanda khas berupa adanya ulser dengan ukuran yang bervariasi 1-30 mm, tertutup selaput kuning keabu-abuan, berbatas tegas, dan dikelilingi pinggiran yang eritematus serta dapat bertahan untuk beberapa hari atau bulan. Lesi traumatic biasanya dijumpai atau berhubungan dengan cengkram gigi tiruan atau piranti ortondonsi,tepi kasar dari gigi tiruan dan gigi fraktur dan pada mukosa bukal yang berhadapan dengan gigi molar. Tahap pre-ulseratif terjadi pada 18 72 jam pertama perkembangan lesi. Pada tahap ini, makula dan papula akan berkembang dengan tepi eritematous. Intensitas rasa nyeri akan meningkat sewaktu tahap ini. Tahap ulseratif akan berlanjut selama beberapa hari hingga 2 minggu. Di tahap ini, papulapapula
akan
beruslserasi
dan
ulser
tersebut
akan
diselaputi
oleh
lapisan
fibromembranous yang akan diikuti oleh intensitas nyeri yang berkurang.Tahap
penyembuhan terjadi pada hari ke-4 hingga 35. Ulser tersebut akan ditutupi oleh epitelium. Penyembuhan luka terjadi dan selalu tidak meninggalkan jaringan parut dimana lesi pernah muncul.
Terapi Lesi traumatic ditujukan untuk mengurangi rasa sakit, memperpendek masa perjalanan lesi, mengurangi jumlah dan besar. Lesi ringan diterapi dengan pemberian lapisan pelindung (covering agent) berupa Orabase seperti Solcoseryl dan Kenalog. Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan topikal anestesi berupa obat kumur seperti Tantum Verde. Lesi berat dapat diterapi dengan topikal steroid seperti kenalog. Kenalog berupa gel yang diaplikasikan langsung pada lesi 2-3 kali sehari terutama sesudah makan dan sebelum tidur. Kenalog mengandung triamsinolon asetonida 0,1 %. Dapat juga diberikan Clorhexidine 0,2% yang diberikan dengan cara dikumur sebanyak 2 kali sehari. Jika pengobatan topikal tidak berespon dirujuk pada Dokter Spesialis Penyakit Mulut.
