Anda di halaman 1dari 20

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

BAB I
LAPORAN KASUS
I

IDENTITAS

No.Rekam Medis

Nama

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Umur

Status Perkawinan

Agama

Pekerjaan

Alamat

: RSUS. 00-63-49-02
: Tn. J
: Laki - laki
: 13 Mei 1978
: 36 tahun
: Menikah
: Kristen
: Pekerja swasta
: Link. Gardu Iman 002/002 Cilegon

II ANAMNESA
Secara Alloanamnesa dengan kakak pasien, 10 Februari 2015 pada pukul

06.45 WIB di Bangsal Neurologi Rumah Sakit Umum Siloam (RSUS)


Tanggal Masuk
: 9 Februari 2015
KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran sejak 4 hari SMRS.

b RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien dibawa ke IGD SHLV dengan keluhan penurunan kesadaran
sejak 4 hari SMRS. Awalnya saat 5 hari SMRS pasien dirawat di RS. Mutiara
Bunda dikarenakan ia mengeluh nyeri kepala yang sudah dirasakan sejak 2
minggu SMRS saat di Sulawesi. Saat 1 hari perawatan di RS. Mutiara Bunda,
kesadaran pasien mulai menurun dan sulit untuk diajak berkomunikasi. Karena
tidak ada perbaikan tersebut maka pasien di rujuk ke SHLV. Menurut keluarga
pasien, pasien sudah pernah dirawat saat di Sulawesi karena nyeri kepala
tersebut. Pasien juga demam yang sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS,
kelemahan pada anggota gerak sehingga sulit untuk berjalan & berbicara yang
menjadi tidak jelas. Namun keluhan tersebut tidak membaik sehingga pasien
ke Tangerang untuk berobat. Mual, muntah, kejang disangkal. BAK & BAB
tidak ada keluhan.
c

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, batuk kronik, alergi baik
makanan maupun obat disangkal.
1

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

d RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada yang menderita hal serupa di keluarga pasien. Sedangkan
riwayat hipertensi, diabetes mellitus, batuk kronik, asma, atau alergi disangkal
oleh pasien.
e

RIWAYAT SOSIAL, KEBIASAAN, POLA HIDUP


Pasien merokok 1 bungkus/ hari & juga minum alcohol. Tidak dalam
pengobatan apapun. Nafsu makan normal seperti biasanya. Riwayat
memeliharan hewan seperti kucing ataupun anjing disangkal oleh kakak
pasien. Kebersihan makanan menurut kakak pasien baik. Riwayat transfuse
darah sebelumnya disangkal.

III PEMERIKSAAN FISIK


a. Status Generalis
o
Keadaan Umum
o
Kesadaran
o
Tekanan Darah
o
Denyut Jantung
o
Laju Pernapasan
o
Suhu
o
Kepala
o Mata

: Tampak Sakit Berat


: Sopor
: 125/67 mmHg
: 62 x/menit
: 18 x/menit
: 370C
: Normosefali
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflex

cahaya langsung +/+


o
THT
: T1T1, tidak hiperemis, faring tenang
o Leher
: tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
o
o
o
o

pembesaranTiroid, tidak ada deviasi trakea.


Thorax
:
a. Jantung
: S1 S2 regular, gallop (-), murmur (-)
b. Paru
: Suara Nafas Vesikular, Ronchi -/-, wheezing -/Abdomen
: Datar, supel, BU (+) Nornal, NT (-), timpani
Punggung
: Tidak ada deformitas
Ekstremitas
: akral hangat, capillary refill < 2 detik, edema

(-)
b. Status Neurologis
GCS
: E3M4V1
Tanda Rangsang Meningeal
:
a. Kaku kuduk
:+
b. Tanda Lasegue : >700 / >700
c. Tanda Kernig
: >1350 / >1350
d. Brudzinski I
:e. Brudzinski II
:-

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Saraf Kranialis
a. Nervus I
Gangguan menghidu
b. Nervus II
Visus
Lapang pandang
Warna
Fundus

:
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

c. Nervus III, IV, VI


Sikap bola mata
: ortoposisi
Celah palpebra
: sulit dinilai
Pupil
: pupil bulat isokor 2mm/2mm
Refleks cahaya langsung
: +/+
Refleks cahaya tidak langsung : +/+
Refleks konvergensi
:
Nistagmus
: -/Pergerakan bola mata
: Kesan parese Nervus VI bilateral
d. Nervus V
Motorik

Inspeksi
Palpasi
Membuka mulut
Gerakan rahang

: simetris, atrofi (-)


: baik, tidak ada yang tertinggal
: sulit dinilai
: sulit dinilai

Sensorik
Sensibilitas V1
Sensibilitas V2
Sensibilitas V3

: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai

e. Nervus VII
Sikap mulut istirahat
: normal
Angkat alis, kerut dakit, tutup mata dengan kuat/kembung pipi :
sulit dinilai
Menyeringai
Rasa kecap 2/3 anterior lidah

: sulit dinilai
: sulit dinilai

f. Nervus VIII
Nervus cochlearis
Suara bisikan/ gesekan jari
Rinne
Weber
Schwabach

: sulit dinilai
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Nervus vestibularis
Nistagmus : -/ Berdiri dengan 1 kaki
Mata tertutup
: tidak dilakukan
Mata terbuka
: tidak dilakukan
Berdiri dengan 2 kaki
Mata tertutup
: tidak dilakukan
Mata terbuka
: tidak dilakukan
Berjalan tandem : tidak dilakukan
Fukuda stepping test
: tidak dilakukan
Past pointing test
: tidak dilakukan
g. Nervus IX, X
Arkus faring
Uvula
Disfoni
DIsfagia
Refleks faring

: tidak ada deviasi


: tidak ada deviasi
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: tidak dilakukan

h. Nervus XI
Sternocleidomastoid
Trapezius

: sulit dinilai
: sulit dinilai

i. Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut
Deviasi
Atrofi
Fasikulasi
Tremor

::::-

Menjulurkan lidah

: sulit dinilai

Kekuatan lidah

: sulit dinilai

Motorik
:
Ekstremitas atas
Inspeksi
Atrofi
Fasikulasi
Palpasi (tonus)

: -/: -/: normotonus

Kekuatan
Sendi bahu

: sulit dinilai
4

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Biceps
Triceps
Pergelangan tangan
Ekstensi jari
Menggenggam jari

: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai
: sulit dinilai

Gerakan involunter : -/-

Ekstremitas bawah
Inspeksi
Atrofi
: -/ Fasikulasi
: -/Palpasi (tonus)

: normotonus

Kekuatan

Gluteus
: sulit dinilai
Hip flexor
: sulit dinilai
Quadriceps hamstring : sulit dinilai
Ankle dorsi flexi
: sulit dinilai
Gastrocnemius
: sulit dinilai

Kesan : Hemiparesis dekstra


Gerakan involunter : -/-

Refleks fisiologis
Biceps
: +/++
Triceps
:+/++
KPR

:++/++

APR

:++/++

Refleks patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaffer

: -/: -/: -/: -/: -/-

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Rossolimo

:-/-

Mendel Becthre
Hoffman Trommer

: -/: -/-

Sensorik :
Eksteroseptif
Raba
: sulit dinilai
Nyeri
: sulit dinilai
Suhu
: tidak dilakukan
Proprioseptif
Posisi sendi : normal
Getar

IV

: tidak dilakukan

Koordinasi
Tes tunjuk hidung
Tes tumit lutut
Disdiadokinesis

: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

Otonom
Miksi
Defekasi
Sekresi keringat

: Normal
: Normal
: Normal

RESUME
Pasien Tn. J berumur 36 tahun dating dengan keluhan penurunan
kesadaran 4 hari SMRS. Awalnya telah dirawat 5 hari SMRS dengan adanya
sefalgian selama 2 minggu SMRS saat di Sulawesi. Terdapat demam,
kelemahan anggota gerak & disartria sejak 1 minggu SMRS. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan kadaan umum sakit berat, kesadaran stupor,
sedangkan pada temuan status neurologis didapatkan GCS E3M4V1, Tanda
rangsang meningeal (kaku kuduk positif), kesan parese nervus VI bilateral,
kesan hemiparesis dekstra.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
EKG
Kesan : Normal Sinus Rhythm, Non-specific T-wave abnormality
b.

LABORATORIUM DARAH
o 9-2-2015
TES

HASIL

NILAI NORMAL

Complete Blood Count

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Hemoglobin

15.20

11.70 15.50 g/dL

Hematokrit

46.29

35.00 47.00 %

RBC

5.370

3.800 5.200

WBC

3.590

3.600 11.000 /

210.900

150.000 440.000 /

Platelet
ESR

L
L
L

0 15 mm/hours

MCV

86.25

80.00 100.00 fL

MCH

28.33

26.00 34.00 pg

MCHC

32.85

32.00 36.00 g/dL

SGOT

25

5 34 u/L

SGPT

24

0 55 u/L

Ureum

33.0

< 50.00 mg/dL

Creatinine

0.81

0.6 1.1 mg/dL

eGFR

114.6

GDS

80

< 200.0 mg/dL

Natrium (Na)

145

137 145 mmol/L

Potasium (K)

4.1

3.6 5.0 mmol/L

Chloride (Cl)

105

98 107 mmol/L

HASIL

NILAI NORMAL

180.80

Non reactive : < 0.90


Borderline : >= 0.90 - < 1.0

MCV, MCH, MCHC

Biochemistry

Elektrolit

o 9-2-2015
TES
Immunology / Serology
Anti HIV (Eclia)

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Anti HIV (Rapid)


Anti

HIV

(Combo/ELISA)

(reactive)

Reactive : >= 1.0

Reactive

Non reactive

578.32
(reactive)

Non reactive : < 0.90


Borderline : 0.90 0.99
Reactive : >= 1.00

o 11-2-2015
TES

HASIL

NILAI NORMAL

Color

Colorless

Colorless

Clarity

Clear

Clear

Clot

Negative

Negative

Sediment

Negative

Negative

< 10

Analisa Cairan Otak


Macroscopic

Microscopic
Cell count
Differential Count
PMN

57

MN

43

Chemicals
Nonne

Positive

Negative

Pandy

Positive

Negative

Glucose

69.8

40.0 76.0

Chloride (Cl)

127

115 130 mg/dL

Protein

1.26

0.15 0.45 g/L

(Quantitative)

o 11-2-2015

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

TES

HASIL

Fungus Direct Smear


Specimen

CSF

Procedure

With Ink India

Result

Cryptococcus not found

AFB Direct Smear


Specimen

CSF

Procedure

Z. Neelsen Stain

Result

Leukosit: 0 1/lpf
Epitel : 0 1/lpf
Acid Fast Bacillus not found

b.

XRAY THORAX AP/PA (9-2-2015)


Kesan : Tidak tampak proses spesifik aktif pada pulmo, CTR 51%.

c.

MRI HEAD - COTRAST (9-2-2015)

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Kesan :
o Multiple nodus ring enhanced (diameter +/- 0.5 2.7 cm) tersebar
di seluruh lobus kedua hemisfer cerebri, basal ganglia sinistra,
thalamus bilateral, pons sinistra, medulla oblongata, pedunculus
cerebri sinistra dan kedua hemisfer cerebelli sugestif
toxoplasmosis.
o TIdak ada infark akut, perdarahan, malformasi vascular/SOL
intrakranial.
o pansinusitis dengan kista retensi kecil di sinus sphenoid bilateral
maxilla bilateral.
o mastoiditis sinistra.

VI

DIAGNOSIS
a. Diagnosis klinis

Penurunan

kesadaran,

Tanda

rangsan

meningeal (kaku kuduk positif), kesan hemiparesis dekstra, kesan parese


nervus VI bilateral.
b. Diagnosis topis
c. Diagnosis etiologi

: hemisfer sinistra
: infeksi

10

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

d. Diagnosis patologi

: infeksi SSP

VII

DIAGNOSIS KERJA
Suspek HIV
Suspek Tokoplasma Cerebri
Suspek Meningitis TB

VIII

DIGNOSIS BANDING
Cryptococcus meningitis

IX

PENATALAKSANAAN
o Non Medikamentosa
Rawat Inap
Fisioterapi
Menjaga kebersihan makanan
o Medikamentosa
O2 nasal canul 4 liter/menit
NGT
Urine catheter
IVFD Asering 1000 ml/24 jam
Kalmetason 1 x 5 mg (IV) saat di AE 4 x 1 ampul (IV)
Clindamycin 4 x 600 mg (PO)
Pyrimethamine
o Hari I : 1 x 4 tab
o Hari II : 1 x 3 tab
Rantin 2 x 50 mg (IV)
Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
Rifampicin 1 x 600 mg (PO)
INH 1 x 400 mg (PO)
Pirazinamid 1 x 1500 mg (PO)
Ethambutol 1 x 1000 mg (PO)
Vitamin B6 3 x 1 tablet
Dexamethason 4 x 5 mg (IV)
Omeprazole 1 x 40 mg IV)
Inpepsa 3 x CI

RESUME FOLLOW UP
Perkembangan pasien pada keesokan hari (10/2) kontaknya masih
kurang dimana GCSnya masih sama seperti saat masuk. Pada pemeriksaan
Anti HIV yang dilakukan saat awal masuk didapatkan reaktif pada ketiga
pmeriksaan anti HIV. Perkembangan keesokan harinya kontaknya terdapat
perbaikan dengan GCS E3M5V2, sedangkan untuk motoric masih terkesan
hemiparesis dekstra. Pada tgl (11/2) pasien direncanakan untuk dilakukan

11

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

Lumbal Puncture. Didapatkan hasil yaitu none, & pandy positif, glucose 69.8
mg/dL & protein yang meningkat 1.26 g/L. selain itu pada hasil fungus direct
smear dengan menggunakan tinta India tidak ditemukan Cryptococcus & pada
pemeriksaan AFB direct smear juga tidak ditemukan AFB. Kesadaran pasien
hingga (16/2) masih tetap menurun dimana E1M4 V1 dengan kekuatan
motoric yang juga masih sama yaitu kesan hemiparesis dekstra. Hasil BTA
pasien negative namun tetapi diberikan OAT, dan setelah diberikan OAT
terdapat peningkatan dari kesadaran pasien dimana pada tanggal 18/2 GCS
pasien meningkat menjadi E4M6V1.
XI

PROGNOSIS
Quo Ad Vitam
: dubia
Quo Ad Sanationam : dubia ad malam
Quo Ad fungsionam : dubia ad malam

BAB II
ANALISA KASUS
Ensefalitis toksoplasma merupakan suatu infeksi yang disebabkan oleh
Toxopasma gondii & mengenai jaringan otak.1 Toxoplasma gondii merupakan
parasite intraselular yang obligat.1 Di Amerika Serikat dan negara-negara
Eropa angka prevalensi meningkat sesuai dengan usia dan kontak yang ada
yaitu pada umur sekitar 10-19 tahun berkisar 5-30% dan pada usia diatas 50
tahun berkisar 10-67% dan diperkirakan akan meningkat sekitar 1% setiap
tahunnya. Sedangkan Indonesia, berdasarkan penelitian dibagian neuroinfeksi
RSUPNCM angka kejadian 31%.1
Toxoplasma ini mempunyai hospes definitf pada kucing. Penularan ke
manusia dapat melalui kontak langsung dengan tinja kucing atau kista yang
tertelan bersama makanan yang tidk dimasak dengan baik. Seringkali infeksi
tokxoplasma disebabkan oleh reaktivasi dari penyakit yang telah ada
sebelumnya.1 Ensefalitis toksoplama muncul pada kurang lebih 10% pasien
AIDS yang tidak diobati.1 Pada pasien ini kemungkinan penyebabnya yaitu
oleh karena reaktivasi dari penyakit lain. Dimana kemungkinan pada pasien
12

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

ini yaitu dikarenakan oleh HIV/AIDS (infeksi oportunistik). Infeksi


oportunistik adalah infeksi oleh bakter, virus, jamur atau parasir yang terjadi
pada saat system ikun tubuh sedang menurun (immunocompormised)1
Gejala klinis infeksi Toxoplasma bergantung pada system imun
penderita. 80% kasus primer tanpa gejala (asimptomatik). 2 Masa inkubasi
periode ini berlangsung sekitar 1 2 minggu, yang selanjutnya baik yang
timbul gejala ataupun tanpa gejala akan berlanjut ke fase kronis. Biasanya
gejala klinis fase akut tersering adalah limfadenopati servikal, adang
didapatkan sedikit peningkatan suhu tubuh, nyeri otot, nyeri telan, sakit
kepala, urtika, kemerahan dan hepatosplenomegali.1 Pada penderita yang
simptomatis biasanya gejala menghilang dalam beberapa bulan. Reaktivasi
penyakit akan menimbulkan berbagai gejala dan diperkirakan sekitar 50% dari
penderita ini menderita ensefalitis toksoplasma dengan gejala berupa
ensefalitis, meningoensefalitis atau suatu lesi massa di otak. 1
Gejala klinis dari ensefalitis toksoplasma dapat berupa gangguan status
mental, demam yang dapat terus-meneris atau hilang timbul, sakit kepala,
deficit neurologis fokal, gelisah hingga penurunan kesadaran, kadang dapat
kejang, gangguna penglihatan, atau bisa saja didapatkan tanda iritasi selaput
otak.1
Dikarenakan kemungkinan pada pasien ini diakibatkan oleh reaktivasi
maka penderita ini dapat diduga menderita ensefalitis toksoplasma dengan
gejala yang ada pada pasien yaitu demam, sakit kepala, deficit neurologis
fokal & penurunan kesadaran. Hal ini dapat menjelaskan bahwa gejala yang
terjadi pasien dapat merupakan akibat dari infeksi toksoplasma yang
diakibatkan oleh reaktivasi dari penyakit lain yakni HIV/AIDS.
Manifestasi klinis toksoplasmosis yang timbul pada penderita
HIV/AIDS biasanya bersifat subakut yang dapat mengenai SSP dengan gejala
lesi fokal (58-89%) atau bukan lesi fokal. Gejala yang sering tampak berupa
nyeri kepala, defisit neurologis fokal berupa kelemahan satu sisi dan gangguan
bicara dan dapat disertai demam atau tanpa demam. Pada pasien ini gejala-

13

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

gejala tersebut ada. Sehingga tidak menutup kemungkinan dugaan penyebab


terhadap HIV/AIDS.1
Pada pemeriksaan fisik yang dilakukan dimana pada pemeriksaan
status neurologis ditemukan penurunan kesadaran, kesan parese nervus VI
bilateral & pada motorik kesan hemiparesis dekstra. Dengan hasil ini dapat
menjelaskan adanya deficit neurologis fokal, gangguan saraf kranialis dimana
sesuai dengan teori yang ditemukan pada toksoplasmosis yang dapat timbul
pada pasien dengan HIV/AIDS. Untuk parse nervus VI bilateral kemungkinan
yang terjadi yaitu lesi yang terdapat pada batang otak sehingga menimbulkan
gejala tersebut. Sedangkan untuk menjelaskan pada pasien terdapat kaku
kuduk yaitu dicurigai pasien juga mengalami meningitis. Sehingga untuk
membuktikan hal ini makan dilakukan tindakan pemeriksaan lanjutan yaitu
pungsi lumbal pada pasien.
Diagnosis pasti adalah dengan ditemukannya Toxoplasma gondii dalam
darah, jaringan, atua cairan tubuh.1 Pemeriksaan antibody terhadap keberadaan
protozoa ini adalah pemeriksaan IgM dimana untuk mendeteksi adanya infeksi
akut pada minggu pertama, dan titer IgM toksoplasma ini akan menurun
setelah minggu pertama. pemeriksaan kedua yang dapat dilakukan adalah
pemeriksaan pungsi lumbal pada fase akut dengan pasien meningoensefalitis
atau ensefalitis toksoplasma. Pada pemeriksaan tersebut akan didapatkan
pleiositosis mononuclear (10-50 sel/mL), sedikit adanya peningkatan kadar
protein, kadar glukosa normal, & PCR Toxoplasma gondii yang positif. Akan
tetapi pada fase kronik pemeriksaan pungsi lumbal tidak memberikan
diagnostic yang berarti.1
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan serologi Anti HIV dan
diapatkan reaktif pada ketiga cara pemeriksaan yaitu Eclia, Rapid & ELISA.
Sehingga dengan hasil tersebut dapat di diagnosis pasien ini dengan HIV.
Pasien juga dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan pungsi
lumbal yang digunakan untuk mencari sumber infeksi oportunistik system
saraf pusat yang terjadi pada keadaan pasien yang menurun sekarnag ini (HIV)
dimana ditemukan positif none-pandy, penigkatan jumlah protein (1.26 g/L)
dengan kadar glukosa rendah & sel PMN > MN dapat dipertimbangkan hal ini
14

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

karena meningitis atau ensefalitis. Selain itu pula dengan specimen CSF yang
diambil melalui pungsi lumbal dilakukan pemeriksaan fungus direct smear
guna menyingkirkan kemungkinan Cryptococcosis pada pasien ini. Namun
berdasarkan hasil pemeriksaan yang melakukan porsedur menggunakan tinta
india tidak didapatkan Cryptococcus pada pemeriksaan tersebut. Sehingga
dengan hasil ini dapat menyingkirkan penyebab Cryptococcosis pada pasien.
Selain itu itu juga dilakukan pemeriksaan Z. neelsen stain guna menyingkirkan
penyebab tuberculosis pada pasien. Namun berdasarkan hasil pemeriksaan
tersebut tidak ditemukan adanya pertumbuhan Acid Fast bacillus.
Pada pasien juga dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan didapatkan
hasil yang tidak terlalu bermakna. Untuk pemeriksaan radiologis yang
dianjurkan adalah CT SCAN dengan kontras atau MRI. Pemeriksaan dengan
MRI memberikan hasil yang lebih baik dabih sensitive dibandingkan dengan
CT-SCAN. Pada pemeriksaan CT-SCAN kepala tanpa kontras didapatkan
gambaran isodens atau hipodens area di beberapa tempat dengan predileksi
pada basal ganglia atai pada corticomedullary junction disertai edema yang
memberikan efek massa (vasogenic oedema). MRI kepala tanpa atau dengan
kontras dapat memberikan gambaran yang lebih jelas daripada CT-SCAN.
Seringkali didapatkan gambaran lesi ini bervariasi dari 1 cm dan dapat sampai
lebih dari 3 cm.1,3 Gambaran MRI tampak adanya lesi dengan gambaran cincin
yang multiple, walaupun pada beberapa kasus didapatkan lesi tunggal. Pada
penambahan kontras didapatkan gmbaran cincin, padat atau bentukan nodul
yang jelas (menangkap kontras).1,3 Pada pasien dilakukan pemeriksaan MRI
kepala dengan kontras dan didapatkan gambaran multiple nodus ring
enhanced (diameter +/- 0.5 2.7 cm) tersebar di seluruh lobus kedua hemisfer
cerebri, basal ganglia sinistra, thalamus bilateral, pons sinistra, medulla
oblongata, pedunculus cerebri sinistra dan kedua hemisfer cerebelli, sugestif
toxoplasmosis.
Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu pemberian oksigen nasal canul 4
liter/menit. Hal ini guna penangan peertama pasien dengan penurunan
kesadaran. Pasien dipasang NGT & urine catheter dikarenakan pasien
mengalami penurunan kesadaran. Pasien diberikan terapi kortikosteroid

15

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

(kalmetason) 1 x 5 mg (IV) saat di IGD dan diikuti maintenance 4 x 1 ampul


guna sebagai terapi dalam mengatasi edema otak. Pemberian terapi
kortikosteroid diteruskan dikarenakan infeksi toksoplasmosis yang terjadi
pada pasien ini merupakan infeksi oportunistik. Pemberian kortikosteroid
sebaiknya hanya diberikan untuk jangka pendek agar tidak mengurangi
imunitas pasien.1 Pasien diberikan pengobatan lain seperti clindamycin 4 x
600 mg & pyrimethamine (1 x 4 tablet saat hari pertama) & dilanjutkan mulai
hari kedua 1 x 3 tablet. Kedua pengobatan tersebut merupakan pengobatan
yang diberikan sebagai terapi fase akut pada toksoplasmosis. Dimana dosis
awal untuk pyrimethamine yaitu 200 mg/oral & dosis lanjutannya yaitu 75
100 mg/oral.1 Sedangkan tatalksanan non medikamentosa yaitu perlu
dilakukan fisioterapi guna melatih kelemahan anggota gerak yang ada pada
pasien.
Terapi untuk toksoplasma serebri ini diberi minimal 6 bulan dan dibagi
dalam 2bagia, yaitu terapi fase akut yang diberikan selama 4 6 minggu lalu
dilanjutkan dengan fase perawatan. 1
Saat ini pasien ini sedang diberi terapi akut. Nantinya selama 2 minggu
pertama perlu dinilai respon klinis dan radiologis dari pasien. Respon secara
radiolois diartikan sebagai holangnya seluruh lesi awal & absennya semua lesi
yang baru dan diklasifikasikan sebagai respon yang sempurna (hilangnya
seluruh lesi awal dan lesi yang baru), respon sebagian (>50% penurunan pada
jumlah dan atau ukuran dari lesi awal dengan absennya semua lesi baru), atau
tanpa respon (<50% penurunan atau peningkatan jumlah dan atau ukuran lesi
dari semua lesi awal). Pasien yang menunjukkan respon klinis, abnormalitas
dari neuroradiografinya juga mengalami perbaikan dalam 2 6 minggu pada
91% pasien. Pada pasien yang tidak berespon terhadap terapi dalam 10 14
hari atau tidak menunjukkan perubahan klinis pada hari ke-3, biopsy
sebaiknya dipertimbangkan untuk menyingkirkan limfoma. Selanjutnya saat
fase perawatan (profilaksis sekunder) nantinya akan diberikan pyrimethamin
25 50 mg/hari ditambah dengan sulfadiazine 500 -1000 mg/hari diberikan
sebanyak 4 kali perhari dan juga diberi asam folat bersamaan. Apabila pasien
alergi pada sulfadiazine maka dapat diganti dengan clindamycin 1200 mg

16

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

diberikan 3 kali perhari. Pada penderita yang mendapat terapi HAART


(Highly Active Anti-Retroviral Therapy) terapi perawatan dapat diberikan
apabila kadar CD4 lebih 200/dl selama 3 bulan pada pencegahan primer dan
selama 6 bulan pada pencegahan sekunder.1
Sedangkan pada profilaksis primer direkomendasikan pada pasien
dengan CD4 < 200 sel/mm3 & seropositive untuk antibody anti T.gondii.
Profilaksis melawan T.gondii dengan TMP SMX telah menunjukkan
pengurangan resiko toksoplasmosis sebanyak 73%. TMP-SMX merupakan
agen yang lebih disukai untuk profilaksis primer, namun selalu ada regiman
alternative untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi profilaksis standar.
Terapi alternative adalah dapson 50 mg/hari dengan pyrimethamine 50-100
mg/hari.4
Penghentian profilaksis primer nampaknya aman jika terdapat respon
yang menetap terhadap HAART dengan CD4 diatas 200 sel/mm 3 selama
kurang lebih 3 bulan dan viral load HIV kurang dari 500 salinan/ml.4 Menurut
guidelines terkini, profilaksis sekunder dapat dihentikan jika CD4 lebih besar
dari 200 sel/mm3 dan dipertahankan untuk lebih dari 6 bulan.5 Profilaksis
primer atau sekunder harus diberikan kembali jika CD4 turun dibawah 200
sel/mm3. 1
Dikarenakan

pada

pasien

saat

dilakukan

pemeriksaan

untuk

membuktikan adanya infeksi tuberkulosa tidak terbukti terdapat kuman. Selain


itu pula juga dengan pemberian obat yang beberapa hari sejak awal pasien
masuk rumah sakit belum ada kemajuan, maka pasien diberi obat anti
tuberkulosa (OAT) dikarenakan dugaan terhadapa meningitis TB pada pasien
masih sangat kuat. Sehingga pada pasien diberikan OAT (Rifampicin 600 mg,
INH 400 mg, Pirazinamid 1500 mg & Ethambutol 1000 mg) yang masingmasingnya diberi sekali dalam sehari. Dengan pemberian obat ini terdapat
kemajuan pada pasien beberapa hari terakhir ini. Nantinya pemberian OAT ini
dapat diberi selama 9 bulan. Ditambah dengan pemberian deksametason 4 x 5
mg (IV) yang berguna suntuk mengurangi edema otak & mennghambat
terjadinya inflamasi.1

17

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

LAMPIRAN

18

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

DAFTAR PUSTAKA

1. Sugianto P. Infeksi Toksoplasmosis Pada Sistem Saraf Pusat. In: Sudewi A,


Sugianto P, Ritarwan K, ed. by. Infeksi pada sistem saraf. 1st ed. Surabaya:
Pusat penerbitan & percetakan Unair; 2011. p. 91-101.
2. Kasper L. Toxoplasma infections. In: Fauci A, Braunwald D, Kasper L, ed.
by. Harrison's Principles of Internal Medicine. 17th ed. New York:
McGraw-Hill; 2008. p. 1305 - 1311.
3. Greenberg D, Michael J. Infection. In: Greenberg D, ed. by. CLinical
Neurology. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 176-177.
4. Clezy K. Toxoplasmosis. In: Hoy Jennifer, Lewin Sharon, Post JJ, Street
Alan, editors. HIV Management in Australasia a Guide for Clinical Care.
Australasian Society for HIV Medicine; 2009: p 154155

5. Jayawardena S, Singh S, Burzyantseva O, Clarke H, In: Perazella MA,


editors. Cerebral toxoplasmosis in adult patients with HIV infection. New
York: Hospital Physician; July 2008: p 1724.
19

Case Report Suspek HIV, Tokoplasmosis Cerebri & Meningitis TB

20