KASUS PATOLOGI KLINIK

Annisa Kallista
Julia Lestari
Putri Noursyarief M
Septia Wahyuni
Yahya Kholid
Stase Emergensi RSUP
Fatmawati 2014

Identitas Pasien

Nama : Ny Z
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 58 tahun
Agama : Islam
Alamat : Pondok Labu
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : Tamat SMA
Suku : Jawa
Status pernikahan : Menikah
Masuk ke IGD : tanggal 6 November 2014

Keluhan Utama
Sesak yang memberat
sejak 4 jam SMRS

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien mengeluh sesak sejak 4 hari
SMRS, dan keluhan semakin bertambah
sejak 4 jam SMRS. Sesak dirasakan meski
pasien sedang istirahat. Sesak dirasa
membaik jika pasien dalam posisi duduk.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah
Kaki pasien bengkak sejak 1 minggu
SMRS, dan sebelumnya pasien sudah
kontrol ke poli RSUP Fatmawati
BAK dan BAB normal

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat darah tinggi
sejak 4 tahun, dengan OAH
amlodipin
Pasien memiliki riwayat kencing
manis sejak 2 tahun, minum
glikuidon
Pasien memiliki riwayat gastritis
sejak 1 tahun lalu

Riwayat Penyakit
Keluarga
Orangtua pasien memiliki riwayat
tekanan darah tinggi dan kencing
manis.

Riwayat Sosial dan

kebiasaan
Kebiasaan makan pasien tidak
teratur
Pasien jarang melakukan kegiatan
olahraga.
Pasien tidak merokok, tidak memiliki
riwayat meminum alkohol.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos mentis
B. Tanda vital:
Tekanan darah : 220/120 mmHg
Nadi : 131 x/ menit
Frekuensi napas : 35 x/menit
Suhu : 36,5 C
Berat badan : 50 kg
Tinggi Badan : 160 cm

STATUS GENERALISATA
Kepala : Kesan normosefali, bentuk wajah simetris,
nyeri tekan sinus frontalis dan maksilaris -/ Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-,
sekret -/-, pupil bulat isokor +/+, RCL +/+ RCTL +/+
Telinga : Normotia +/+, hiperemis -/-, nyeri tekan
tragus dan
anti tragus -/-, serumen -/ Hidung : Deviasi septum -/-, sekret -/-, konka
hiperemis -/-,
nyeri tekan -/-, polip -/-

 Tenggorokan : Faring tidak

hiperemis, tosil
T2/T1
Leher

: Trakea lurus di tengah,

pembesaran tiroid -, JVP 5 +2
cm H2O

Mulut
(-),

: Bibir kering (-), lidah kotor

stomatits abtosa (),

Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4
Perkusi : Batas jantung kanan ICS 5 garis
parasternal dextra, batas pinggang Jantung
ICS 3 garis parasternal kiri, batas jantung
kiri 2 jari ICS 6 garis midklvikularis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II normal, gallop (-),
murmur (-)

Paru :
Inspeksi : pergerakan dada simetris statis
dinamis.
Palpasi : Ekspansi dada simetris, vocal
fremitus pada hemitoraks sama, massa (-)
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+,
ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen:
Inspeksi : perut datar, asites (-),
massa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan
lien tidak teraba membesar.
Perkusi : shifting dullness ()

Ekstremitas :
Akral hangat pada keempat
ekstremitas, CRT <3 detik, sianosis (-),

Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap
Komponen

Hasil

Hb
Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
VER
HER
KHER
RDW

8,7 g/dl
30
14.200
370.000
3,37
89,5
25,7
28,7
15,2

Nilai
normal

Interpreta
si

12-14 g/dl

Anemia

37-46 %

Menurun

5000-10000/ul

Leukositosis

150-400rb/ul

Normal

4-5jt/ul

Normal

80-100 f

Normal

26-34 pg

Normal

32-32 g/dl

Normal

11,5-14,5 %

Meningkat

Pemeriksaan Penunjang
Komponen
Fungsi
Hepar
SGOT
SGPT
Fungsi
Ginjal
Ureum
Creatinin

Hasil

Nilai Normal Interpretasi

27
28

0-34 u/ul
0-40 u/ul

Normal
Normal

161
10

20-40 mg/dl
0,5-1,5
mg/dl

Meningkat
Meningkat

Na

145

Normal

5,88

135-146
mmol/l
3,1 5,1

Elektrolit

Meningkat

Analisa Gas Darah

Komponen
pH

Hasil
7,194

pCO2
pO2
BP
HCO3
Saturasi O2
BE
Total CO2

32,9
128,7
752,0
12,4
97,9
-14,5
13,4

Nilai Normal
7,3707,440
35-45
83-108
21-28
95-99
-2,5-3,5
19-24

Asidosis
metabolik

Daftar Masalah
1. Overload on CKD stage V
2. Hipertensi Emergency
3. DM tipe 2

Pengkajian Masalah
Overload on Chronic Kidney Disease stage 5
Assesment : Sesak, bengkak, pucat, asidosis, elektrolit imbalance
Initial Plan
DX
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, pemeriksaan faal ginjal,
pemeriksaan faal hepar, pemeriksaan urinalisa, pemeriksaan USG
TX
Oksigen 4 liter per menit
Furosemide 1X2 amp
Hemodialisa
MX
Observasi keadaan umum dan kesadaran, observasi tanda vital/12 jam
(TD, HR, RR, suhu)
EX
Kurangi minum air putih hingga 2 gelas per hari
Diet restriksi protein
Edukasi mengenai Renal Replacement Therapy
Edukasi mengenai dukungan sosial, psikologi dan fisik

Pengkajian Masalah
Hipertensi emergency
Assesment : tekanan darah 220/120 mmHg, dispneu
Initial Plan

DX
Pemeriksaan tanda vital

TX
Perdipine iv

MX
Observasi tanda vital per 12 jam : Tekanan Darah

EX
Kontrol hipertensi secara berkala, sebelum obat habis harus ke dokter
Diet rendah garam
Edukasi komplikasi kepada keluarga

PENGKAJIAN MASALAH
DIABETES MELITUS TIPE 2
Assesment : riwayat DM, GDS = 257 gr/dl
Initial Plan

DX
Pemeriksaan gula darah sewaktu atau GDP, pemeriksaan HBA1c

TX
OHO : Glikuidon 1x15 mg

MX
Kadar gula darah sewaktu

EX
Kontrol gula darah secara berkala, minum obat secara teratur
Diet DM
Edukasi komplikasi kepada keluarga

Prognosis
Ad Vitam
: ad malam
Ad Fungtionam : ad malam
Ad Sanationam : ad malam