Anda di halaman 1dari 11

:

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

..

Jumlah anak / Children

No telepon / Phone number

..

Agama / Religion

Status / Marital status

..

Pekerjaan / Occupation

..

Lantai / Ward

...

Alamat / Address

Nama suami/husband name

CURRETAGE INTEGRATEDCARE PATHWAY

HOW TO USE AN ICP


1. Seluruh staf yang akan menggunakan ICP harus menuliskan nama, jabatan, contoh tanda tangan
dan initial di depan cover ICP/ If you are going to write the ICP, you must fill in the blank of
ICP cover: your name, phone number, signature and initial name
2. Jika anda akan mencatat intervensi yang sesuai dengan ICP cukup menuliskan initial pada
kolom yang tersedia/ If you record an event which is predicted by the ICP, you just put your
signature in the column Initials&signature/time
3. Jika intervensi diluar dari ICP tulis pada kolom khusus Catatan Tambahan/ If your
intervention is not in line of the pathway, you must record this as a variance in the column
Additional Note
4. Harap mencatat apa yang telah anda kerjakan & berikan ke pasien ke dalam kolom Catatan
dan jangan lupa selalu menuliskan inisial, ttd dan jam / Please write down what you have done
and given to your patient and dont forget to put your signature, time and initial when you did it
on the Note space
5. Seluruh proses harus ditulis secara berurutan untuk mempermudah pekerjaan/ All the ICP
processes should be written chronologically to make process easier
Lembar tanda tangan/Signature sheet
Semua staff yang menggunakan pathways disarankan untuk mengisi data di bawah ini dengan lengkap/
All staff have to use this pathway form and fill completely the details below
Nama/ Name

No telepon/ Phone Number

Ttd. / Full
signature

Inisial/ Initial

Page 1 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

PRA RAWAT/PRE ADMISSION


Tanggal/Date : .

UGD/ER
Poliklinik/Clinic

Pemeriksaan klinik /Clinical assessment ( Perawat/ nurse) :


Tensi/BP
:
Nadi / Pulse

: .

Suhu / Temperature

: .

Pernafasan / RR : ..

BB/Weigh

: kg

TB/Height

: cm

Keluhan/complaint :...
....
...
Riwayat Penyakit dahulu (History of illness)
...
...
...
Gaya hidup/lifestyle
Merokok/smokes

Tidak/No
Ya/yes Jumlahperhari/number perday ......
Jika sudah berhenti, sejak/ex smoker date stopped ....
Minum-minuman keras/alcohol
Tidak/No
Ya/yes unit perminggu/units perweek ....
Kontrasepsi/contraception history :
Pil/oral IUD/IUD
Kondom/condom Suntik/injection Tidak pakai/none
Mulai pemakaian/since for :
Terakhir pemakaian/last :
Alasan kegagalan/reason for failure ..
Lain-lain/others
...
...

Waktu/Time:

Inisial/Initial :

Pemeriksaan kebidanan/assessment ( bidan/midwife)


Riwayat menstruasi HPHT :
Tes kehamilan : dilakukan / tidak

Hasil : positif / negatif

Keluhan : Mules
ya / tidak
jam
Darah
ya / tidak
jam
Lain-lain .
KU :
Kesadaran :
Palpasi :
TFU :
cm/jari
BJF : terdengar / belum terdengar
Periksa dalam/Inspekulo : ...... cm / jari
...
...
...
G
P
A
H:
mg,
Pemeriksaan Inspekulo dilakukan : Tidak Ya, hasil
1. Varises vagina
Ada
2. Pembukaan serviks
Ada, _________cm
3. Portio : Normal / Erosi / Lecet
Tampak jaringan / tidak tampak
Ada stolsel / Tidak ada
Perdarahan / Tidak ada

Waktu/Time:

Tidak ada
Tidak ada

Inisial/Initial :
Page 2 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

Pemeriksaan klinik /Clinical assessment (Dokter/ doctor) :


Anamnesis : .
.
.
Pemeriksaan fisik/Examination : ....
.
.
..
Pemeriksaan ginekologik
Palpasi :
..
Inspekulo :
...
Pemeriksaan dalam/toucher :
..
Serviks : terbuka/tertutup

Jika terbuka : jari/cm

CUT :
CD :
Pemeriksaan penunjang : .
Tes kehamilan :
USG .
.
Rencana terapi/therapy :
Pasang kateter
Kuretase
Biopsi endometriosis/serviks
Lain-lain .
Lain-lain/others
..
..
..
...

Alihkan ke kamar bersalin/suitable for the delivery room

Waktu/Time:

Tidak/No

Ya/yes

Inisial/Initial :

Page 3 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

Tanggal/Date : .

Page 4 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

CATATAN TAMBAHAN/ADDITIONAL NOTE


PERAWAT/NURSE
DOKTER/DOCTOR

SAAT MASUK RAWAT/ADMISSION DAY

Kegiatan
Kebidanan/Bidan

Inisial, TT &
Waktu/Initials,

Tanggal/Date : .

Catatan/
Note
Page 5 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

Patient care activity/


Midwife

Signature &
time
N
o

Tgl lahir/
umur

Penolong
PB/BB

Bayi
Jenis

Keadaan

Ketera
ngan

Pengkajian kebidanan/
Midwife assesment

Instruksi/Order :

Lapor Dokter/Consult
to Specialist
Dr. ___________SpOG

Jam

T (mmHg)

N (x/mnt)

S (C)

P ( x/mnt)

Tanda-tanda vital/
Vital sign
Infus /IVFD
...tpm
Lain-lain/others :

Persiapan kuret/ Dokter


Curretage Preparation/Dokter
Informasi perkiraan waktu
tindakan/Informed of approx time
of procedure
Penjelasan resiko tindakan/
Explained risk of procedure
Lain-lain/others

Jam

Jam

Inisial, TT & Waktu/


Initials, Signature & time

Cek list sebelum tindakan/Pre op check list


Persiapan sebelum tindakan/
Inisial, TT & Waktu/
Prepare of procedure
Initials, Signature & time

Jenis cairan

Tindakan

Input (mL)

Dosis

Sisa (mL)

Keterangan

Catatan/
Note

Tanggal/Date :
Catatan/
Note
Page 6 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

(Perawat/nurse)
Persetujuan
tindakan
sudah
ditanda tangani/Inform consent
signed
Persetujuan anestesi sudah ditanda
tangani/Anaesthetic
inform
consent signed
Persetujuan pemeriksaan PA/
Agreement for PA signed
Persetujuan biaya/
Finance agreement
Pasang infus/
IVFD inserted
Tanda-tanda vital/
Vital sign observed
Puasa/Fasting
kandung kemih kosong/
be empty bladder
Perhiasan sudah dilepas/
Jewellery removed
Make up dan cat kuku sudah
dibersihkan /Make up & nail
polish removed
Gigi palsu sudah dilepas/
Artificial tooth removed
Kontac lens sudah dilepas/
Contact lenses removed
Alergi/Alergic
Premedikasi
local
diberikan
pukul/Local Pre- med given - time

Laporan Tindakan / Procedure Report ( Bidan/Midwife )


Jam mulai tindakan
Jam selesai tindakan
Kesadaran :
Tanda-tanda vital :

:
:

Dokter operator :
Dokter anestesi :

TD :
N :

P:
S :

Obatan-obatan anestesi :
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................

4. ........................................................
5. ........................................................
6. ........................................................

Lain-lain/others
...

...
...

...
Waktu/Time:

Inisial/Initial :

Page 7 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

CATATAN TAMBAHAN/ADDITIONAL NOTE


PERAWAT/NURSE
DOKTER/DOCTOR

Page 8 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

Laporan Tindakan/Procedure Repot (dr. Obsgyn)


Tanggal/date
:
Jam mulai/start time
:
Jam selesai/finish
:
Dr. Obsgyn/Gynecolog
: dr
Dr Anastesi/Anesthetist
: dr
Asisten/Asisistance
:
Diagnosa pre/pre diagnosis
:
Diagnosa post/post diagnosis :
Jaringan yang diexisiansia/Part of excitiansia : .
Dikirim untuk pemeriksaan/Send for PA:
Ya /Tidak
Yes/No
Nama macam operasi/Kind of surgery
:
Jumlah perdarahan/Blood loss : cc
Catatan/Note
:

Instruksi Post op/Post op instruction (by operator)


Obat/medication
:

Tanggal/date

Inisial Dokter/Initial :

Page 9 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

PEMULIHAN/RECOVERY
Penilaian klinik/Bidan
Clinical assessment/Midwife
KU/General condition
Tanda-tanda vital/Vital sign
Perdarahan/Bleeding
Analgesic/Analgesia prescribe
Kontrol rasa sakit / Pain controlled
Tidak mual atau muntah/
No Nousea or vomiting
Mobilisasi bebas/Free mobilized
Rencana kepulangan/Bidan
Discharge planning/Midwife
Keadaan umum membaik/
Convalescence required
Resume Keperawatan/
Nursing resume
Obat pulang/
Discharge medication
Kartu control/appointment card
Jaringan kuret/abortion tissue

Tanggal/Date :
Inisial, TT & Waktu/
Initials, Signature & time

Catatan/
Note

Inisial, TT & Waktu/


Initials, Signature & time

Catatan/
Note
Yes ( )No ( )

Resep / Obat

Page 10 of 11
Revisi 1.0708

Last saved
by ismail
saved
by ismail
[2010]Last
by ismail
- [2010]
Nama
/ Name- [2010]Last
Tanggal
Lahir /-Date
of Birth saved
No. RM
/ MR Number
:
:

CATATAN TAMBAHAN/ADDITIONAL NOTE


PERAWAT/NURSE
DOKTER/DOCTOR

Page 11 of 11
Revisi 1.0708

Anda mungkin juga menyukai